Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика

Оглавление

КАМНИ ИЗ КАЛЬЦИЯ ОКСАЛАТА -> Лечение

Лечение

Учитывая сложность нарушений, которые характерны для этого вида литиаза необходимо дифференцированно подходить к назначению схем лечения у этих пациентов. Повышение риска камнеобразования при данном виде МКБ выражается через активность продуктов (АР) и рассчитывается по формуле:

где,

Соответственно этому лечебные программ должны строиться с учетом повышения субстанций, находящихся в знаменателе и уменьшения в моче субстанций, находящихся в числителе данной формулы.

Удаление камней.

Са-оксалатные камни не могут быть растворены. Разрушение и элиминация камней - это метод предупреждения появления эпизодов почечной колики. Метафилактические меры показаны для предупреждения увеличения камней. Это особенно важно у пациентов с резидуальными фрагментами после современных процедур деструкции камня. Камни следует подвергать деструкции у пациентов при наличии симптомов болезни и осложнений, а также когда ожидается рост камня.

Медикаментозное лечение и диета.

Учитывая разнообразие сочетаний гипероксалурии с другими нарушениями разработаны различные схемы лечения с учётом этих нарушений.

Фактор риска - гиперкальциурия.

При сочетании гипероксалурии и гиперкальциурии необходимо обследование пациентов на предмет гиперпаратиреоза. В этой ситуации лечением выбора является паратироидэктомия. Успех от данной операции достигается более, чем у 90 % пациентов.

Предел уровня кальция в моче для начала лечения - 5 ммоль/сут. Если экскреция кальция не может быть снижена ниже 5 ммоль/сут путем диеты, следует назначать медикаментозное лечение в виде алкализации мочи.

Калия цитрат в дозе 9 - 12 г (27 - 36 ммоль цитрата) каждый день, причем 6 г (18 ммоль) цитрата следует назначать вечером. Препараты калия цитрата: калия цитрат, натрия-калия цитрат, калия-магния цитрат, уралит, блемарен, полицитра.

Натрия бикарбонат в дозе 4 и 5 г/день применяют у пациентов, устойчивых к проведению терапии цитратными смесями. Надо помнить, что натрий увеличивает гиперкальциурию.

Магний. Доза: 200 - 400 мг/день (8,25 - 16,5 ммоль/сут). Препараты: магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид.

В случае, когда проведение терапии цитратными смесями невозможно, альтернативой является употребление продуктов питания с высоким содержанием клетчатки (злаки, пшеничные и ржаные отруби, яблоки и др.). Пищевые волокна, содержащиеся в этих продуктах, снижают абсорбцию кальция и оксалата в кишечнике. Учитывая, что поваренная соль у больных с МКБ способствует кальциурии, большую часть блюд следует готовить без добавления соли. Повышенное употребление поваренной соли приводит к натриурезу. Натрий и кальций реабсорбируются общими друг для друга отделами канальцев нефрона, поэтому часто натриурез приводит к гиперкальциурии [41, 56, 59, 93, 95, 99].

Фактор риска - выраженная гиперкальциурия.

Уровень кальция в моче >= 8 ммоль/сут делает терапию гиперкальциурии обязательной.

Лечение тиазидами.

Тиазиды повышают реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных канальцах (рис. 20). Вследствие этого происходит снижение мочевой экскреции кальция. Противопоказания для назначения тиазидов: подагра, гипотензия, гипокалиемия, острый гломерулонефрит [7, 8, 9]. Побочные эффекты: гипотензия, гиперурикемия (назначать осторожно у пациентов с подагрой), снижение переносимости глюкозы (назначать осторожно у пациентов с сахарным диабетом), импотенция, гипоцитратурия, вследствие гипокалиемии.

Препараты: гипотиазид в дозе 25 - 50 мг/сут в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

Альтернативой лечения тиазидами может быть лечение ортофосфатами и ингибиторами простагландина [65]. Ортофосфаты повышают экскрецию пирофосфата (ингибитор кристаллизации) и снижают экскрецию кальция. Назначается нейтральный ортофосфат калия по 1 грамму в 150 мл воды 3-4 раза/сутки. Он уменьшает продукцию 1,25-дигидроксикальциферола, что приводит к снижению всасывания кальция из кишечника.

Противопоказания: фосфатные камни, инфекция мочевого тракта, гипертензия, гастроинтестинальные болезни, гипернатриемия.

Побочные эффекты: Длительное применение ортофосфатов может вести к диарее или другим интестинальным нарушениям, а также может являться фактором риска образования фосфатных камней.

Ингибиторы синтеза простагландина: например, диклофенак натрия, в дозе 25 мг 3 раза в день может иметь эффект у пациентов с тяжелым рецидивным Са-оксалатным уролитиазом.

Факторы риска - гиперурикурия/гиперурикемия.

Почечная экскреция мочевой кислоты рассматривается как фактор риска образования Са-оксалатных камней. Повышение концентрации мочевой кислоты в моче ведет к снижению растворимости кальция оксалата и может ассоциироваться со снижением ингибиторной активности гликозаминогликанов. В случае, когда экскреция мочевой кислоты не может быть снижена ниже 4 ммоль/сут. при ограничении продуктов, богатых пуринами, следует проводить медикаментозную терапию [67].

Аллопуринол (Зилоприм) назначают в дозе 300 мг/день если уровень сывороточной мочевой кислоты более 380 мкмоль/л и уровень мочевой кислоты в моче более 4 ммоль/сут. Доза аллопуринола 100 мг/день назначается, если имеется повышение мочевой кислоты в моче более 4 ммоль/сут с нормальным уровнем сывороточной мочевой кислоты. Максимальная доза 800 мг/день. Детям до 6 лет назначают по 50 мг 3 раза в сутки, 6-10 лет по 100 мг 3 раза в сутки. В период проведения лечения больному показано обильное питье (диурез не менее 2 л). При ХПН дозы препарата следует коррегировать. Коррекция дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек - клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).

Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.

Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта [58]. Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр - уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в странах СНГ принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:

для мужчин:

для женщин:

где
возраст, лет;
- масса тела, кг;
- концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л;

Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо фактической массы тела используется долженствующая масса тела. В повседневной клинической практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использовать данные, представленные в таблице 17.

В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула - формула Шварца [111]:

для детей:

где
- длина тела, см;
- концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л;
- возрастной коэффициент пересчета:
0,33 - недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
0,45 - доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
0,55 - дети в возрасте 2-14 лет;
0,55 - девочки старше 14 лет;
0,70 - мальчики старше 14 лет

Таблица 17. Ориентировочное определение клиренса креатинина [32]

Фактор риска - гипоцитратурия.

Цитраты формируют растворимый комплекс с кальцием преимущественно при высоких цифрах рН мочи. В ситуации, когда имеется низкий уровень экскреции цитрата формируются кристаллы кальция оксалата. Особенно низкий уровень цитрата может наблюдаться в моче в течение ночи и ранним утром в результате нормальных циркадных ритмов. Одновременный низкий уровень рН способствует увеличению риска образования камней из кальция оксалата [35].

Когда нормальный уровень экскреции цитрата не может быть достигнут с помощью диеты (продукты растительного происхождения и щелочные напитки) показано проведение медикаментозного лечения цитратными смесями или натрия бикарбонатом (см. выше). Алкализирующие цитратные смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния ("Блемарен" и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2 - 7,0 в течение 2,5 - 3 месяцев каждые полгода. Цитрат связывает в комплексные соединения кальций в моче, снижает сатурацию оксалата и фосфата кальция, мочевой кислоты, является ингибитором кристаллизации и агрегации.

Фактор риска - гипероксалурия.

1) Первичная гипероксалурия (тип 1 и тип 2):

Лечение этих пациентов должно проводиться в специализированных центрах, которые имеют опыт работы по лечению данного заболевания.

Терапевтические возможности:

назначение пиридоксина (витамин В6) в дозе 300 мг/день по крайней мере в течение года (при регулярном контроле щавелевой кислоты в моче). Если нет эффекта после года терапии, то лечение следует прекратить. Если эффективно, то следует поддерживать данную дозу или увеличить ее до 1 г/сутки.

Щелочной цитрат. Дозы для взрослых см. выше. Дозы для детей: 0,10 - 0,15 г/кг веса тела.

Употребление кальция должно быть на достаточном уровне (у детей 600 - 1000 мг/сут.) Высокие концентрации кальция в кишечнике способствуют связыванию оксалата и уменьшению его интестинальной гиперабсорбции [70, 100].

Назначение магния. Магний формирует растворимые комплексы с оксалатом и является терапевтической альтернативой цитратным смесям. Магниевая соль аспарагиновой кислоты ("Панангин", "Аспаркам") по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5 - 3 месяцев каждые полгода. Для детей: 6 мг (0,25 ммоль)/кг веса тела в день.

2) Вторичная гипероксалурия.

Вторичная гипероксалурия развивается вследствие диеты, богатой оксалатами или употребления веществ, которые метаболизируясь, превращаются в оксалат: аскорбиновая кислота (более 4 - 5 г в сутки), метоксилфлуран, этиленгликоль.

Терапевтические возможности:

назначение кальция (у пациентов с низкой экскрецией кальция: диета и минеральная вода, богатая кальцием или солями кальция). Препарат: кальций (в виде солей) в дозе 500 мг/сут или более (употреблять вместе с мясом). При проведении данного вида лечения необходим мониторинг кальция в моче.

Назначение магния. Препарат магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид, магниевая соль аспарагиновой кислоты ("Панангин", "Аспаркам") в дозе 200 - 400 мг/день (8,25 - 16,5 ммоль/день) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5 - 3 месяцев каждые полгода.

Лечение синдрома мальабсорбции необходимо проводить совместно с гастроэнтерологами.

112-118