Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика

Оглавление

ЦИСТИНОВЫЕ КАМНИ -> Метафилактика

Метафилактика

Без соответствующей метафилактики не удается избежать рецидивирования цистиновых камней.

Цистинурия является наследственным метаболическим дефектом, поэтому необходима адекватная терапия на протяжении всей жизни. Следует применять следующие терапевтические мероприятия:

1. Снижение концентрации цистина путем интенсивного разведения мочи. Для получения растворимого уровня цистина 1,33 ммоль/сутки (320 мг/сутки) при экскреции цистина более чем 4,16 ммоль/сутки (1000 мг/сутки) необходимо добиться объема мочи, по крайней мере, 3,5 л/сутки. В зависимости от активности физической нагрузки и температуры окружающей среды количество употребляемой жидкости должно быть 3,5 - 4,0 л/сутки. Этот объем жидкости должен быть равномерно распределен в течение 24 часов. Рекомендуется выработка привычки употребления жидкости перед каждым мочеиспусканием и перед ночным сном. Предпочтительными являются минеральные воды с высоким содержанием бикарбоната и натрия (HCO3- максимально 1500 мг/л и 500 мг/л). Суточный объем можно регулировать почечным чаем, фруктовым чаем, яблочным соком, соком из цитрусовых. Следует ограничивать кофе, чай (не более двух чашек в день). Не следует употреблять соки и лимонады, содержащие сахар, и любые алкогольные напитки.
2. Снижение экскреции цистина путем диеты с низким содержанием протеина и натрия. Учитывая, что цистин образуется при метаболизме метионина, диета с низким содержанием этой аминокислоты будет эффективной. К сожалению, такая диета очень существенно снижает качество жизни из-за бедного рациона продуктов. Пациентам, страдающим цистинурией, лучше придерживаться хорошо сбалансированной диеты с низким содержанием протеина, не превышающим 0,8 г белка на 1 кг массы тела в день. Следует ограничивать употребление богатых протеином продуктов: мяса, рыбы, колбас, яиц, сливок, твердых сыров. Вегетарианская диета соответствует данным требованиям. Овощи, зелень, фрукты и злаки должны быть основными компонентами питания. У детей следует контролировать употребление железа и йода. Детям следует давать одно-два мясных и одно рыбное блюдо в неделю. Экскреция цистина повышается при высоком употреблении соли, поэтому потребление ее следует ограничить. Продукты быстрого приготовления, консервированные продукты, полуфабрикаты содержат большое количество соли и их следует избегать.
3. Повышение растворимости цистина путем алкализации мочи. Растворимость цистина повышается при рН мочи > 7,5 (рис. 37.). Это является успешным терапевтическим моментом.

Рис. 37. Растворимость цистина в зависимости от рН мочи

Алкализация мочи достигается регулированием кислотносновного метаболизма. Противопоказанием к данному мероприятию являются персистирующая инфекция мочевого тракта, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, острый метаболический алкалоз. Побочными эффектами - желудочно-кишечные нарушения и риск формирования фосфатных камней. Назначаются цитратные смеси под контролем рН мочи. Из лекарственных препаратов внимания заслуживают Блемарен и Уралит-У. Также можно назначать натрия бикарбонат, однако, натрий увеличивает гиперкальциурию. Поэтому использование бикарбоната возможно лишь у пациентов, которые толерантны к назначению цитратных смесей.

4. Снижение мочевой концентрации цистина достигается так же с помощью сульфитсодержащих компонентов. Препарат -меркаптопропионилглицин (Tiopronin, Thiola) назначается при экскреции цистина более чем 3,0 - 3,5 ммоль/л (720 - 840 мг/сутки). Этот препарат образует с цистином комплексное соединение. Дозу следует повышать медленно, начиная с 250 мг/день под контролем экскреции цистина, но максимум 2,0 г/сутки. Не следует превышать суточную дозу. Около 20 % пациентов имеют осложнения в виде гастрита, дерматоза, нефротического синдрома.
5. При суточной экскреции цистина менее 3,5 ммоль назначается аскорбиновая кислота в дозе 3 - 5 г/сутки, при экскреции цистина более 3,5 ммоль - Каптоприл в суточной дозе 75 - 150 мг (в зависимости от степени цистинурии). Эти препараты образуют в моче с цистином хелатные комплексы, переводя цистин в растворимую дисульфидную форму. Аскорбиновая кислота назначается при экскреции цистина менее чем 3,0 - 3,5 ммоль/л (720 - 840 мг/сутки). Аскорбиновая кислота способствует превращению цистина в цистеин, котрый является хорошо растворимой субстанцией. Однако, побочным эффектом применения аскорбиновой кислоты в необходимой терапевтической дозе (3 - 5 г/сутки) может быть фактором риска гипероксалурии. Эффективность аскорбиновой кислоты для профилактики цистинового камнеобразования изучалась в нескольких исследованиях.

В течение всей жизни этим пациентам следует тщательно контролировать сывороточные и мочевые параметры. Сывороточные: креатинин и мочевая кислота. Мочевые: объем и плотность мочи, цистин, рН, нитритный тест, кальций, фосфор, оксалат, мочевая кислота.

Общие принципы метафилактики цистиновых камней представлены ниже:

1. Изменение рН мочи до 7,5 - 8,0;
2. Снижение мочевой концентрации цистина с помощью
• увеличения суточного объема мочи > 3,0 л,
• снижения употребления натрия с пищей;
3. Преобразование цистина в более растворимые формы:
   • альфа-меркаптопропионилглицин (10 - 30 мг/кг/день),
   • D-пеницилламин (15 - 40 мг/кг/день),
   • аскорбиновая кислота (3 - 5 г/день).

166-169