3. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В большинстве случаев трансректальная биопсия простаты выполняется без специальной анестезии. Имеются работы, согласно которым даже биопсия по расширенной методике (из 12 точек) не приводит к увеличению числа осложнений и существенно не влияет на переносимость процедуры пациентами [315, 316, 317]. Однако, по данным R.Clements и соавт. [94] и G.N.Collins [98], от 65 до 90% перенесших биопсию пациентов отмечали различного рода неприятные ощущения в области прямой кишки, а 19% из них не согласились бы на проведение повторной манипуляции без дополнительного обезболивания.

В редких случаях, как правило, у больных с лабильной нервной системой, применяются внутривенный наркоз, инъекции наркотических анальгетиков; ряд авторов предлагают под контролем трансректальной ультрасонографии вводить по 5 мл (иногда по 10—20 мл) лидокаина в области основания, средней части и верхушки предстательной железы для уменьшения испытываемого пациентами дискомфорта [314, 421]. M.Schostak и соавт. [404] отмечали наиболее выраженный анальгезирующий эффект при инфильтрации анестетиком ткани около апикального отдела простаты и считают нецелесообразным анестезию в области парапростатических нервных сплетений.

Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что внутривенная анестезия, наркотические анальгетики или непосредственное введение лидокаина в простату и парапростатические ткани (особенно при трансперинеальном введении) сами по себе могут вызывать нежелательные побочные эффекты, значительно увеличивать продолжительность и стоимость всей процедуры и зачастую, что самое главное, затруднять ее амбулаторное проведение.

Таким образом, в процессе работы мы пришли к выводу о необходимости поиска простого, безопасного, эффективного и относительно дешевого способа анестезии, который мог бы быть рекомендован всем пациентам, которым показана трансректальная биопсия предстательной железы.

С этой целью в течение 1 года из 221 пациента 176 больных было отобрано для участия в исследовании; 45 человек не были включены в связи с наличием одного или более критерия исключения (биопсия простаты в анамнезе, наличие хронического простатита или простатодинии, геморрой или трещины заднего прохода, неврологические заболевания, непереносимость лидокаина).

Пациенты были разделены на 2 группы - 90 (№ 1) и 86 (№2) человек. Пациентам 1-й группы за 5—10 мин до биопсии интраректально вводилось 10 мл 2% геля с лидокаином; вторая группа была контрольной. Возраст больных, концентрация ПСА, объем предстательной железы и частота выявляемости рака простаты существенно не отличались в обеих группах (р>0,05).

До проведения биопсии пациенты 1-й группы не были информированы о введении им обезболивающего геля (во время манипуляции мы говорили, что вводится любрикант для облегчения проведения ректального датчика или пальца); пациенты ставились в известность об этом только после завершения биопсии и оценки уровня неприятных ощущений по условной шкале.
В контрольной группе (№2) более половины пациентов (52,3% при биопсии из 6 точек и 62% при биопсии из 12 точек) испытывали дискомфорт или болевые ощущения от умеренно до сильно выраженных (5 и более баллов по условной шкале).
В группе больных, которым вводился гель с лидокаином, напротив, более половины пациентов (84,8% при секстантной биопсии и 72,7% при 12-точечной) охарактеризовали свои неприятные ощущения от незначительных до причиняющих легкое беспокойство (1—3 балла); при этом суммарно лишь 5 пациентов (5,6%) посчитали боли умеренно выраженными.

В обеих группах не было отмечено никаких побочных эффектов, связанных с интраректальным введением лидокаина.

Болевые ощущения при трансректальной биопсии предстательной железы возникают вследствие прохождения биопсийной иглы через капсулу простаты в ее строму; при проведении иглы сквозь стенку прямой кишки степень испытываемого больными дискомфорта невелика.

В 1997—98 гг. Hollabaugh с соавт. изучили нейроанатомию предстательной железы на трупах и показали, что иннервация простаты осуществляется ветвями от нижнего подчревного сплетения, проходящими сначала сверху от семенных пузырьков, а затем между капсулой простаты и стенкой прямой кишки [212]. Эти ветви прилежат к нижнебоковой поверхности предстательной железы и имеют наибольшее значение в ее иннервации.

К передней и верхнебоковой поверхностям, напротив, не подходит существенных нервных стволов, следовательно, можно предполагать, что значительная часть болевых ощущений обусловлена именно контактом иглы с вышеуказанными ветвями plexus hypogastricus int.

Поскольку стенка прямой кишки относительно хорошо абсорбирует лекарственные вещества, представляется целесообразным использовать ее для «доставки» анестетика к прилежащим простатическим нервам путем введения лидокаина непосредственно в просвет прямой кишки.

Таким образом, проведенное нами исследование позволяет считать введение в прямую кишку перед биопсией 2% геля с лидокаином простым, безопасным и эффективным методом анестезии при трансректальной биопсии предстательной железы. Манипуляция при этом лучше переносится пациентами и является менее инвазивной по сравнению с описанными ранее трансректальными и трансперинеальными так называемыми «прямыми» нервными блокадами. Дополнительным преимуществом можно считать и невысокую стоимость такого вида обезболивания.

Описанную методику местной анестезии мы рекомендуем для использования всем пациентам, которым показана трансректальная биопсия предстательной железы.

В небольшом числе случаев биопсия проводится под спинальной или общей анестезией, показаниями к которой являются желание пациента; повторная биопсия у больного, посчитавшего первичную биопсию болезненной; необходимость осуществить промежностную биопсию простаты; выполнение биопсии из большого числа точек (более 20) или использование иглы 16 калибра и толще.