Оперативная техника в соответствии с различными путями подхода

При малом эндауральном подходе продольный разрез на крыше наружного слухового прохода вплоть до фасции височной мышцы, как это было описано при операциях на стремени, создает достаточное пространство в слуховом проходе. Ограниченные показания к такому методу были указаны выше (рис. 106).

Выполнение оперативных задач, которые ставятся при таком подходе, может сильно затрудняться при значительно выступающем вперед наружном слуховом проходе. Чтобы получить достаточный обзор и необходимую свободу движений, J. Heermann предложил сносить эту костную стенку слухового прохода, сохраняя полноценную кожу передней его стенки. Поэтому на высоте выпуклости наружного слухового прохода ее пересекают дисковым ножом по всей окружности до кости. Затем проводят продольные разрезы по крыше и дну в направлении барабанной перепонки, после чего нежный кожно-периостальный лоскут приподнимают в направлении фиброзного кольца. Выпрямляют слуховой проход с помощью режущей фрезы нужного размера так, чтобы фиброзное кольцо было полностью видимо и спереди. Этого почти всегда удается достичь без снесения кости до уровня сустава челюсти. После выпрямления кожа слухового прохода может быть репонирована, чтобы можно было свободно видеть барабанную перепонку.

При неудаче, если трансплантат на ножке из кожи наружного слухового прохода будет полностью или частично утрачен, для закрытия дефекта достаточно трансплантата из кожи на 2/3 ее толщины, учитывая, что имеется частичный и, главное, не циркулярный дефект. Такой способ выпрямления крайне искривленного наружного слухового прохода (его передней стенки) применим и при других способах создания подхода.

Рис. 107. Расширенный эндауральный подход. Разрез вдоль задней полуокружности слухового прохода до кости у перехода хрящевой в костную часть слухового прохода в направлении spina suprameatum. Разрез проводят кверху по коже incisura helicotragica вплоть до фасции височной мышцы и окружают верхнюю точку прикрепления ушной раковины.
Рис. 108. Расширенный эндауральный подход. Края разреза разводят ранорасширителем. Planum mastoideum остается покрытым соединительной тканью, верхняя и задняя части слухового прохода свободно доступны.

Для мероприятий, которые следует выполнять в тимпанальном и ретротимпанальном пространствах, необходим расширенный эндауральный подход. Мы в значительной мере присоединяемся к методике, предложенной Shambaugh: вначале проводим циркулярный разрез кожи вдоль задней окружности слухового прохода в месте перехода хрящевой его части в костную, чтобы затем можно было попасть на spina suprameatum. Верхний конец этого разреза продолжаем разрезом кожи в incisura heliotragica, охватывающим верхнее прикрепление ушной раковины (рис. 107). Этот разрез проводим до височной фасции. Вводим первый ранорасширитель для расширения разреза спереди кзади (рис. 108), делаем продольный разрез через мощную соединительную ткань, фиксирующую фасцию височной мышцы к височной линии. Затем отслаиваем периост и отодвигаем височную мышцу кверху до височной линии, а периост - назад кзади от spina suprameatum, не обнажая дальше planum mastoideum. Вводим второй ранорасширитель, который отодвигает кверху валик височной мышцы.

При каждой операции, при которой требуется расширенный эндауральный разрез кожи, необходимо также расширять костный наружный слуховой проход, что обеспечит большую свободу манипуляций в среднем ухе. Костную часть наружного слухового прохода равномерно расширяем по всей длине от крыши и до дна по задней окружности. Для этого вначале можно использовать режущие фрезы или фрезы цилиндрической формы вблизи барабанной перепонки; если этим не создается опасность для кожи слухового прохода, возможно применение алмазного шара. Важнейший участок этого расширения идет от spina suprameatum кверху, но не кзади и вниз. Поэтому необходимо вначале оттеснить кверху височную мышцу и затем иссечь мощную соединительную ткань между местом прикрепления височной мышцы и мягкими тканями наружного слухового прохода.

Чтобы перейти к контролю адитуса, нужно еще больше расширить дно костного слухового прохода сзади вверху, пока его костная стенка в своей верхней задней части не будет практически переходить в плоскость барабанной перепонки (см. рис. 122). Только после этого костная стенка над адитусом и над антрумом настолько истончается, что ее уже довольно легко можно вскрыть. Для этого следует применять относительно небольшую алмазную шаровидную фрезу, но не вывихнуть при этом наковальню. Это уплощение верхней задней стенки наружного слухового прохода необходимо не только для того, чтобы легко и относительно безопасно вскрыть кость в нужном месте, но и для того, чтобы не получилось слишком длинного и косого канала к адитусу или антруму, что не создает достаточного обзора и не позволяет манипулировать кпереди в сторону надбарабанного пространства и кзади к антруму.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что нельзя сносить много cortikalis planum mastoideum, ибо в противном случае позади входа в наружный слуховой проход возможно разрастание грануляций, которые могут затруднять окончательное заживление. Санацию сосцевидного отростка при трансмеатальном пути подхода начинают либо со вскрытия ретротимпанальных пространств, либо заднего контроля адитуса, либо от края купольного пространства в зависимости от того, нужно ли сохранять надбарабанное пространство и покрывать сосцевидный отросток так, чтобы задняя стенка полости была прямолинейной и полностью обозримой.

Если при расширенном эндауральном подходе требуется образовать трансплантат из цельной кожи в ретроаурикулярной области, то его выкраивают с помощью специального разреза позади ушной раковины в нижнем отделе по обе стороны от переходной складки, подобно тому, как это делается при ретроаурикулярном подходе.

Получить фасцию такого размера, чтобы можно было закрыть более или менее значительную перфорацию барабанной перепонки при "малом" эндауральном подходе практически не удается. При этом подходе после иссечения подкожной ткани попадают на омозолелый участок, которым височная мышца фиксирована к височной линии. По своей толщине этот участок фасции не пригоден для закрытия перфорации. Достаточного размера кусок фасции с поверхности височной мышцы удается получить только в том случае, если продлить разрез в "расширенный" эндауральный подход вокруг места прикрепления ушной раковины. Подкожный слой и жир рассекают до фасции. Важно приподнять маленьким хирургическим пинцетом рыхлую соединительную ткань на фасции и продвинуть острое лезвие до собственно поверхности фасции. Затем уже в этом слое будет нетрудно тупым или полуострым способом выделить фасцию вперед, кверху и кзади. Для иссечения куска фасции необходимо сильно приподнять кожу головы, ибо в противном случае имеется опасность иссечения слишком маленького куска фасции. Кроме того, необходимо позаботиться о том, чтобы еще при взятии фасции очистить ее от мышечных волокон и от жира, если он имеется (рис. 109).

Если фасцию забирают только к концу операции, то нет необходимости погружать ее на время в питательный раствор, в котором она разбухает, что затруднит ее адаптирование. Если от взятия фасции до ее пересадки проходит более длительное время, то ее нужно хорошо растянуть и увлажнить питательным раствором. Если разбухание фасции мешает приладить ее по месту вследствие узости пространственных отношений, то ее можно предварительно отжать. Но после этого она будет оттягивать питательную жидкость из барабанной полости, поэтому к концу операции надо жидкость добавить.

Рис. 109. Взятие темпоральной фасции при эндауральном подходе.

Ретроаурикулярный разрез должен отвечать трем требованиям:

  1. создавать короткий свободный путь доступа к тимпанальной и ретротимпанальной области;
  2. чтобы в случае необходимости можно было взять из того же разреза свободный кожный трансплантат, а также фасцию, периост или кость;
  3. чтобы при помощи этого разреза можно было получить широкий и длинный периостально-апоневротический лоскут на ножке для заполнения большой полости и по меньшей мере для восстановления задней стенки наружного слухового прохода даже при наличии довольно больших дефектов.

Чтобы выполнить первое требование, необходимо ушную раковину мобилизовать настолько, чтобы ее всю, вплоть до передней стенки слухового прохода, можно было переместить на щеку. Поэтому разрез начинают от самой верхней точки прикрепления ушной раковины и доводят до самой нижней точки хрящевой части раковины. Если не предусматривается взятие кожи, то разрез должен проходить непосредственно за переходной складкой.

Если же нам предстоит при ретроаурикулярном разрезе использовать цельную кожу, но к началу операции еще не известно, понадобится ли кожа и в каком количестве, то эксцизию производят не в начале операции, а лишь при ведении разреза, направление которого должно позволить позже взять кожу по обе стороны переходной складки На тот случай, если кожа не потребуется, и чтобы рубец практически не был виден, сначала проводят передний контур разреза, (рис. 110). Верхняя треть разреза проходит по переходной складке, затем он переходит на обратную сторону ушной раковины до места прикрепления мочки уха на удалении примерно 4 мм от переходной складки. В проекции на переднюю сторону ушной раковины это означает, что линия разреза идет примерно по ладье ушного хряща и не доводится до противозавитка. При правильном проведении разреза после взятия кожи не происходит смещения положения ушной раковины, что обычно неверно приписывается такому разрезу. Чтобы придать ушной раковине достаточную подвижность, необходимо нижнюю широкую дугу разреза протянуть до верхушки сосцевидного отростка. Затем с помощью продления этого разреза в обратном направлении кверху вокруг сосцевидного отростка удается всегда получить лоскут кожи нужного размера.

Рис. 110. Ретроаурикулярный подход. Линия разреза в тех случаях, когда необходимо получение трансплантата из цельной кожи.

Трансплантат из расщепленной кожи, бедный образованиями придатков кожи, легко получить за и под ухом, лучше всего с помощью малого дерматома; необходимо предостеречь, однако, что взятие трансплантата по Тиршу может привести к длительным нарушениям пигментации на этом хорошо видимом месте.

Очистка трансплантата из цельной кожи от подкожных тканей. Трансплантат укладывают на пластину, жировую и соединительную ткань удаляют без большого давления острыми, изогнутыми по плоскости ножницами при повторном поливании синтетической питательной средой, вследствие чего рыхлая соединительная ткань разбухает и легче удаляется. Ни в коем случае не следует истончать кожу заушной области до кориума, так как при этом надрезаются образования придатков кожи со всеми вытекающими отсюда опасностями в последующем для трансплантата.

При всех манипуляциях на коже - при разрезе, экстирпации и истончении - нужно захватывать и удерживать кожу пинцетом очень щадяще, лучше всего за верхушку будущего трансплантата, ибо при укладке трансплантата на место этот участок обычно отрезают. Из этого разреза можно, когда потребуется, получить также достаточного размера кусок височной фасции, как и при расширенном эндауральном разрезе (рис. 111).

Такой же формы и не слишком толстая надкостница височной впадины под височной мышцей пригодна для применения в качестве трансплантата для замены барабанной перепонки не хуже, чем фасция. По сравнению с фасцией она имеет то преимущество, что вследствие более плотной структуры меньше разбухает и поэтому лучше выкраивается и поддается приспособлению к месту. Но периост не следует брать на planum mastoideum вблизи апоневроза грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как он в этом месте слишком неравномерен и толст. Достаточно равномерные и не толстые куски удается получить лишь в том случае, если осторожно отсепаровать нижний край височной мышцы и затем ее приподнять (рис. 112).

Рис. 111. Взятие темпоральной фасции при ретроаурикулярном подходе.
Рис. 112. Взятие периоста с нижней стороны височной мышцы при ретроаурикулярном подходе. Рассекают периост по височной линии, отделяют от кости вместе с височной мышцей, затем с помощью такой же техники, как и при получении фасции, берут периост с нижнего края височной мышцы.

Взятие фасции височной мышцы и свободного периоста может оказаться желательным, если предстоит покрыть как перфорацию барабанной перепонки, так и широкий подход к адитусу и антруму. Для последнего случая равномерная толщина периоста значения не имеет.

Плотная и прочная структура волокон периоста делает его не очень подходящим материалом для двойного трансплантата вместе с цельной кожей или с трансплантатом кожи на 2/3 ее толщины по сравнению с фасцией, ибо циркулирующая плазма недостаточно проникает через периост. Вместе с тем по этой же причине у периоста меньше выражена тенденция к образованию грануляций, поэтому его чаще всего применяют без покрытия эпидермисом. Если невозможно использовать части слуховых косточек в качестве замены при создании упрощенной звукопроводящей цепи, то по методу Портмана и Цольнера для этого служит cortikalis задней стенки наружного слухового прохода или planum mastoideum. Соответствующим образом подобранный кусочек сначала вырезают из поверхности кости фрезой, а затем сформировывают алмазным бором под микроскопом.

Слизистую оболочку для трансплантации в среднее ухо берут либо с губы, либо из верхнечелюстной пазухи. Достаточно тонкий кусочек слизистой оболочки с нижней губы можно получить с помощью острорежущего скальпеля, но мы предпочитаем электрический дерматом, потому что с его помощью можно точно выдерживать равномерную (0,1 - 0,2 мм) толщину слоя. Местной анестезии не требуется, но все же рекомендуется ее применять, так как инфильтрация тканей облегчает взятие очень тонкого трансплантата. После анестезии нижнюю губу выгибают, натягивают на указательном пальце и орошают физиологическим раствором поваренной соли. Электрический дерматом проводят при легком надавливании над нижней губой. Трансплантат необходимо брать строго с оральной стороны, чтобы обойти шелушащуюся переходную зону у красной каймы губы.

Для получения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи после обнажения лицевой стенки пазухи долотом удаляют кость на участке размером около 1-1,5 см и маленьким ножичком вырезают подлежащую слизистую оболочку, которую выводят вместе с удаленным участком костной стенки. Мукопериост отпрепаровывают от костного покрытия под операционным микроскопом. Если лицевая стенка верхнечелюстной пазухи раскалывается, то достаточных размеров кусок мукопериоста можно получить и с латеральной стенки. В связи с тем что в данном случае речь идет об асептическом вмешательстве при здоровой верхнечелюстной пазухе, то фенестрация пазухи в полость носа излишня.

Рис. 113. Взятие вены.
Вену берут под внутренней лодыжкой из v. saphena magna. После создания застоя проекцию вены рисуют на коже, делают разрез кожи длиной 2 см, производят препаровку вены, перевязку и иссечение кусочка ее желательной длины. Вену рассекают вдоль, расстилают на твердом основании и освобождают ножницами от рыхлой адвентиции. Если необходим широкий отрезок вены, то перед рассечением трубки вены растягивают раздвиганием введенных в нее бранш ножниц.

Трансплантировать слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в барабанную полость в направлении мерцания ее ресничек вряд ли возможно. Слизистая оболочка барабанной полости также не имеет мерцательного эпителия. Мерцательные реснички окончательно погибают, если на некоторое время сохранять эпителий сухим и лишь после этого поместить его в питательный раствор.

При использовании этих трансплантатов для замены слизистой оболочки необходимо следить за тем, чтобы не перепутать наружную и раневую поверхности трансплантата, особенно при хранении его в синтетической питательной среде, ибо их и под микроскопом не всегда можно с достаточной достоверностью различить.

Вену мы в основном берем на ноге, где рубец практически невидим (v. saphena magna у внутренней лодыжки). После создания застоя вену намечают под неповрежденной кожей, после чего ее выделяют и отпрепаровывают от адвентиции еще in situ. После дистальной и проксимальной перевязки резецируют достаточный кусок вены. Если вену перед ее расщеплением вдоль, как это предложил Shea, сильно растянуть, например ножницами, то этот кусок ткани станет еще больше и нежнее; затем его сохраняют в питательном растворе (рис. 113).

При ретроаурикулярном подходе щадяще отделяют кожу по подкожному слою от ушной раковины и от planum mastoideum, но ни в коем случае не следует лишать planum mastoideum покрытия периостом и соединительной тканью. После такого рассечения в пределах соединительной ткани, начиная только от spina suprameatum, разрез ведут до кости входа в наружный слуховой проход вдоль задней окружности от крыши и до дна (рис. 114). Как и при эндауральном разрезе, нужно отделить соединительнотканное прикрепление височной фасции к височной линии и несколько оттеснить кверху. К этому моменту, еще до того, как будет введен ранорасширитель, нужно очень тщательно остановить кровотечение, в том числе и из мелких подкожных сосудов, которые лучше всего захватывать малым анатомическим пинцетом и коагулировать, так как при дальнейшем ходе операции капиллярные кровотечения, прежде всего из области верхнего прикрепления ушной раковины и из переднего края разреза, будут очень мешать при препарировании среднего уха.

Рис. 114. Образование лоскута из кожи слухового прохода. После ретроаурикулярного разреза кожи рассекают соединительную ткань вдоль задней полуокружности до входа в костный отдел слухового прохода и выделяют spina suprameatum.

Кожный наружный слуховой проход отделяют до фиброзного кольца, субпериостально через spina, начиная сверху у fissura petrotympanica и идя вниз до дна слухового прохода, следовательно, также и через fissura tympanomastoidea (рис. 115). Затем следует сначала решить, в каком месте будет вскрыт наружный слуховой проход. Для образования лоскута и использования задней части кожи наружного слухового прохода существуют следующие приемы, в равной степени применимые при ретроаурикулярном и эндауральном подходах:

  1. тимпаномеатальный лоскут (лоскут по Сурдилю; описание см. выше в разделе "Фенестрация верхнего и заднего полукружного канала") ;
  2. кожный лоскут на ножке вдоль дна слухового прохода;
  3. лоскут на ножке вдоль крыши слухового прохода;
  4. полное удаление кожи слухового прохода по задней окружности до фиброзного кольца, сохранение ее в питательном растворе и затем использование в виде свободного трансплантата;
  5. в благоприятных случаях отделение кожи наружного слухового прохода и отделение эпидермиса барабанной перепонки за пределы перфорации без пересечения ее у верхней и нижней стенки слухового прохода (Farrior, 1959; Schobel, 1965);
  6. лоскут с наружной ножкой. Лоскут по Сурдилю при больших перфорациях не имеет достаточного стебля, поэтому его применение лишено смысла. Его можно применять при ограниченном процессе, например только в области аттика, глубоких втяжений в пространстве Пруссака, тимпаносклероза перед шейкой молоточка или совсем маленьких эпитимпанальных перфораций без холестеатомы. Во всяком случае циркулярный разрез в слуховом проходе должен располагаться относительно медиальнее, так как длинный лоскут по Сурдилю не дает никаких преимуществ, но ограничивает обзор.
Рис. 115. Образование лоскута из кожи слухового прохода. Кожу слухового прохода отсепаровывают от fissura petrotympanica до дна слухового прохода. Spina suprameatum сносят фрезой и заднюю полуокружность костной части слухового прохода расширяют на 2-3 мм. Пунктирная линия показывает линию разреза в слуховом проходе, если он рассекается медиально вверху и откидывается вперед вниз.

При создании кожного лоскута на ножке вдоль нижней или верхней стенки слухового прохода кожу слухового прохода из продольного разреза приблизительно в 1 мм от фиброзного кольца удаляют, надрезают вторым циркулярным разрезом, параллельным наружному, и лишь после этого отделяют субпериостально и укладывают кверху или книзу на стенку слухового прохода. Мы не прикрываем лоскут марлей, резиновой накладкой и т. д. для защиты от бора, так как это суживает операционное поле и ограничивает обзор.

Следует предпочесть лоскут на ложке вдоль дна слухового прохода. Он обеспечивает все виды подхода к надбарабанному пространству - от места перед рукояткой молоточка и до контроля адитуса, не создавая никаких ограничений. Если мы настолько сильно расширяем слуховой проход, что собственная его кожа недостаточна для его покрытия, то мы можем легко дополнить ее подстиланием фасции, которая одновременно покроет и эпи- или ретротимпанальные подходы. В зависимости от площади, на которой фасция после обратной укладки кожи слухового прохода еще остается непокрытой, ее можно перекрыть кожей различной толщины. Но гораздо чаще, чем мы предполагаем, речь идет лишь об узкой полоске фасции, которую вовсе нет необходимости покрывать.

Лоскут на верхней ножке имеет то преимущество, что хорошо подходит для закрытия отверстия, наложенного с целью контроля адитуса, но обладает недостатком - затрудняет осмотр надбарабанного пространства спереди сверху вокруг шейки молоточка и т. д. Поэтому не рекомендуется его применять при эпитимпанальных дефектах, но он может быть полезен при центральных перфорациях сзади и сзади книзу, при которых необходима ревизия слизистой оболочки в барабанной полости и через контроль адитуса.

Лоскут слухового прохода мы обычно пытаемся сохранить в том или ином виде, но если он ограничивает обзор, то мы не останавливаемся перед его полным отделением с помощью второго продольного разреза (рис. 116). Этот свободный трансплантат не настолько ценен, как это кажется. В его латеральном крае содержится еще довольно много серных желез и он нуждается в значительном истончении. В своей большей медиальной части он состоит только из кожи слухового прохода и периоста без образований придатков кожи. Вследствие того что этот трансплантат включает в себя два различных тканевых отдела, он подвергается неравномерной ретракции, поэтому его не удается при ретрансплантации идеально расправить. Эта кожа слухового прохода представляется подходящей для пластики барабанной перепонки при перфорациях малого или среднего размера, однако совершенно ясно, что циркуляция плазмы через периост к эпидермису не будет такой интенсивной, как, например, через фасцию. Поэтому такие природные двойные трансплантаты ни в слуховом проходе, ни над барабанной полостью не приживают так идеально, как это предполагается. По этим причинам мы почти полностью отказались от применения кожи слухового прохода для пластики барабанной перепонки.

Рис. 116. Иссечение кожи слухового прохода. Разрез кожи спереди по верхней стенке и дну слухового прохода. Рассечение кожи параллельно (на расстоянии 2 мм) фиброзному кольцу тарелочным ножом (обозначено пунктиром). Этот участок кожи может быть отделен от кости и удален.
Рис. 117. Отсепаровка кожи слухового прохода вместе с эпидермисом барабанной перепонки. После циркулярного разреза соединительной ткани на уровне spina suprameatum до кости слухового прохода выделяется кожно-периостальный лоскут: сверху и сзади вместе с фиброзным кольцом барабанной перепонки до края ее перфорации.

С целью сохранения максимума эпидермиса в слуховом проходе была разработана методика отслойки кожи барабанной перепонки из слухового прохода вместе со значительной частью кожи наружного слухового прохода. После циркулярного разреза на высоте spina suprameatum трубку из кожи наружного слухового прохода дальше не надрезают, а в заднем ее отделе отделяют субпериостально от кости до фиброзного кольца (рис. 117). Затем в этом месте с помощью небольшого дискового, иногда серповидного, ножа эпидермис отделяют и приподнимают от фиброзного кольца и дальше от pars tensa барабанной перепонки не только до перфорации, но и вокруг нее до отделов барабанной перепонки, лежащих перед перфорацией (рис. 118). Но так как теперь, после отслаивания, слои барабанной перепонки очень легко ранимы, то следует иссечь края перфорации до начала субпериостальной отслойки кожного лоскута. После того как будет отслоен коллагеновый слой волокон вокруг перфорации со всех сторон не менее чем на 2 мм и барабанная полость заполнится небольшим количеством желатиновой губки, пропитанной питательным раствором, подходящий по размерам кусочек фасциального трансплантата интерполируют с задней стороны приподнятой трубки слухового прохода между коллагеновым слоем волокон и эпидермисом барабанной перепонки. После этого укладывают обратно эпидермис барабанной перепонки и кожу наружного слухового прохода.

Рис. 118. Отсепаровка кожи слухового прохода вместе с эпидермисом барабанной перепонки. Вместе с кожей слухового прохода отделяют эпидермис pars tensa от фиброзного кольца до края перфорации, при необходимости - до перехода на переднюю стенку слухового прохода.

Необходимой предпосылкой для такого закрытия барабанной перепонки является наличие центральной перфорации не слишком большого размера, но не краевой перфорации, так как иначе будет отсутствовать принцип перехода эпидермиса с кожи слухового прохода на кожу барабанной перепонки. Кроме того, коллагеновый слой волокон необходимо сохранить полностью и в здоровом состоянии, чтобы эпидермис легко отслаивался и чтобы фасция имела прочную опору на коллагеновых волокнах.

Поражения слизистой оболочки легкой степени в пределах мезо- и гипотимпанума при этом методе удается достаточно надежно обработать, отслойка задней части фиброзного кольца вполне допустима, ибо этим не ставится под угрозу заживление. Следует предостеречь от слишком обширного выделения барабанной перепонки из ее кольца, т. е. примерно на 2/3, потому что в этом случае позднее может наступить слишком значительная атрофия. При вскрытии надбарабанного пространства и адитуса кожи наружного слухового прохода может оказаться слишком мало для того, чтобы ее вновь можно было затем уложить в расширенный слуховой проход.

В тех случаях, когда при ретроаурикулярном подходе лоскут из кожи наружного слухового прохода остается на наружной ножке, хирургу необходимо решить, на какой высоте следует произвести поперечное рассечение: на границе хрящевой части слухового прохода, или в середине костной части, или, наконец, вблизи фиброзного кольца.

Если вмешательство проводят подобно тимпаноскопии, например при ревизии в области шрапнелевой мембраны, можно рекомендовать пересечение посередине. В этом случае удлиненный кожный лоскут слухового прохода будет служить материалом, позволяющим производить небольшие перемещения или сдвиг назад в области барабанной перепонки.

Вполне возможно сохранить трубку из кожи слухового прохода закрытой не только у входа в слуховой проход, но также и у дна слухового прохода, т. е. проводить разрез лишь по крыше слухового прохода и параллельно фиброзному кольцу (см. рис. 115). Получаемому при этом преимуществу сохранения непрерывности трубки слухового прохода противостоит недостаток, заключающийся в некотором, ограничении обзора и в том, что укладка и прилаживание кожной трубки на место в конце операции из ретроаурикулярного разреза невыполнимы и могут быть произведены лишь после укладки на место ушной раковины зндауральным путем. Если мы захотим создать лоскут во всю длину кожи слухового прохода (Korner), то необходимо проводить разрез вначале эндаурально с помощью дискового ножа вблизи фиброзного кольца, а затем вдоль крыши и дна слухового прохода. В связи с тем что такой длинный узкий лоскут, после того как он вывернут наружу, легко может попасть в ранорасширитель и получить повреждения, его можно в том месте, где значительно развит подкожный слой, подшить тонким швом к ушной раковине и тем уберечь.

Если по каким-либо причинам лоскут из кожи слухового прохода слишком мешает, его можно, как это уже было сказано, полностью отделить и использовать в качестве свободного трансплантата.

Работа фрезой по расширению слухового прохода, для контроля адитуса и т. д. производится так же, как при эндауральной операции.

При ретроаурикулярном подходе перед ушиванием раны трубку из кожи слухового прохода надрезают короткими продольными разрезами вверху и внизу у ушной раковины приблизительно на 3-5 мм, чтобы после заживления можно было вводить большую ушную воронку и направлять ее кверху и книзу. Затем полость слухового прохода заполняют желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором. Вход в нее после заживления должен быть несколько шире, чем до операции. Образованный латерально язык из кожи слухового прохода при ретроаурикулярном разрезе закрепляют сверху и снизу кетгутовыми швами к периосту planum mastoideum (см. у Langenbeck). Затем прочно ушивают двойными, но не слишком толстыми и жесткими кетгутовыми нитями, которые проводят через плотную соединительную ткань слухового прохода и через периост planum mastoideum, прочно подтягивая всю ушную раковину кзади, т. е. широко раскрывают наружный слуховой проход. После этого удается без всякого натяжения ушить заушный разрез. С помощью атравматичных внутрикожных кетгутовых швов адаптируют края кожи, начиная, однако, от самой верхней точки, чтобы не опустилась ушная раковина, затем ушивание заканчивают в направлении снизу вверх. При такой технике ушивания в удалении швов нет необходимости. Рубец будет очень нежным и практически невидимым. Эндауральный разрез не создает таких благоприятных условий для наложения фиксирующих швов через периост, которые позволяют хорошо расширить слуховой проход. Напротив, необходимо обратить внимание на то, чтобы кожные швы, накладываемые перед входом и во входе в слуховой проход, не суживали его.

Если создается большой периостально-апоневротический лоскут над planum mastoideum, рекомендуется оставлять у нижнего края костного слухового прохода узкую прочную каемку периоста, к которой можно будет фиксировать швами кожную трубку слухового прохода. Если это не удается, то можно провести нити через 2 или 3 отверстия, просверленных в кости края planum mastoideum.

При ретромеатальной мастоидэктомии линия разреза располагается на расстоянии около 5 мм позади переходной складки, но разрез производят только до подкожного слоя; после этого широко обнажают соединительную ткань над всем planum mastoideum, после чего тут же формируют языковидный периостально-апоневротический лоскут на верхней ножке. Мастоидэктомию производят по правилам оперативной отологии; мы осуществляем ее с помощью больших цилиндрических и шарообразных фрез, вблизи синуса и твердой мозговой оболочки - с помощью шаровидного алмазного инструмента. Только материал для гистологического исследования забирают с помощью долота.

Периостально-апоневротический лоскут может быть использован для того, чтобы отгородить тимпанальные пространства от ретротимпанальных в мастоидальной полости на высоте антрума. Если же, напротив, желательно создать отток и вентиляцию от барабанно-глоточной трубы до сосцевидного отростка, то периостальный лоскут фиксируют в своем старом положении несколькими швами и сосцевидный отросток дренируют наружу у нижнего угла.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

[к оглавлению]
пластика пкс коленного сустава. кликай