Тимпанопластика при тимпаносклерозе может принимать различные формы в зависимости от места расположения и распространенности тимпаносклеротических масс и от комбинации процесса с воспалением слизистой оболочки или с холестеатомой.
Тимпаносклероз преимущественно возникает в узких пространствах эпитимпанума и вокруг слуховых косточек вплоть до овальной ниши, что может приводить к возникновению всех видов нарушений в цепи звукопроведения: в самых тяжелых случаях в процесс могут вовлекаться и плотно замуровываться все три слуховые косточки; при иных обстоятельствах в эпитимпануме поражаются только молоточек и наковальня, причем оба либо полностью, либо только частично; далее в процесс вовлекаются наковальня и стремя, особенно между выпуклостью лицевого нерва и стенкой надбарабанного пространства, или фиксировано только одно стремя с сухожилием и с proc. pyramidalis.
Лишь в редких случаях тимпаносклероз располагается в свободном мезо- или гипотимпануме или перед нишей круглого окна и в устье трубы.
Часто в барабанную перепонку включены гиалиновые бляшки, но обычно их не настолько много, чтобы перепонка стала тугоподвижной вплоть до фиброзного кольца.
Мембрана круглого окна редко подвергается тимпаносклеротическому перерождению. Значительно чаще бывают тимпаносклеротические наложения в виде тонкого слоя на кольцевидной связке и на подножной пластинке. Эти наложения в овальной нише, иногда настолько тонкие, что их едва можно различить, значительно ограничивают подвижность стремени. Их удаление не представляет опасности для кольцевидной связки. Чаще всего последняя под тимпаносклерозом не повреждена, поэтому после удаления тимпаносклеротических масс стремя в кольцевидной связке хорошо подвижно. Если имеется фиксация стремени, то обычно речь идет о кальцификации или образовании остеоида в мембране. Oeken описал гистологические проявления склероза кольцевидной связки с тимпаносклерозом и без такового на почве среднего отита.
Большинство хирургических задач при тимпаносклерозе могут быть решены одномоментно. Исключение составляют лишь те случаи, когда среднее ухо инфицировано, но требуется вскрыть внутреннее ухо или же это может легко произойти, т. е. если необходима либо стапедэктомия, либо фенестрация полукружного канала.
Существенным для аудиологического прогноза является не только распространенность тимпаносклеротических масс, но и их отношение к слизистой оболочке, на которой они располагаются в виде наложений. Если слизистая оболочка хорошо сохранилась, то эти массы, как скорлупки, легко снимаются, не повреждая слизистую оболочку. Если же они заполняют узкую область в аттике или в овальной нише, создавая при этом давление, то слизистая оболочка погибает и гиалин лежит непосредственно на голой кости. Характер заполняющих масс может быть не очень компактным и мягко-эластическим или же плотным и обызвествленным. В последнем случае, например, молоточек и наковальня настолько сплавляются со стенками аттика, что могут быть вырезаны вместе с тимпаносклеротическими массами режущей фрезой, не будучи при этом мобилизованы. Если слуховые косточки именно таким образом окутаны тимпаносклерозом и это вызывало гибель слизистой оболочки, то они лишены также базы питания из мукопериоста, вследствие чего возникают в определенной степени декальцификация или дефекты косточек.
Рефиксация слуховых косточек, ставших подвижными после удаления тимпаносклеротических масс, в результате новообразования тимпаносклероза вряд ли возможна. Но, напротив, существует опасность ограничения их способности колебаться и даже полной фиксации в результате процесса образования сращений, обусловленного не столько тяжелым заболеванием слизистой оболочки, сколько ее дефектами. Особенно подвержены опасности такой фиксации слуховые косточки, которые в результате трудоемкого выделения из гиалиновых масс оказались обнаженными и на них, как и на окружающих стенках, не сохранилось слизистой оболочки. В каждом отдельном случае необходимо решить, не следует ли в целях улучшения слуха принести в жертву одну или несколько из этих слуховых косточек.
|
Рис. 199. Тимпанопластика при тимпаносклерозе в эпитимпануме. Широкая плоскостная фиксация молоточка или наковальни или их обоих. Вместо того чтобы производить препаровку и мобилизацию цепи слуховых косточек, результат которой может быть неясным, пересекают шейку молоточка и отростка наковальни. Аттик вскрыт целиком только для демонстративности, в действительности латеральную стенку его и заднюю стенку слухового прохода оставляют сохраненными. |
Наш опыт показывает, что функция улитки при операции по поводу тимпаносклероза подвергается большей опасности, чем при других вмешательствах на среднем ухе. Причину этого мы видим в том, что тимпаносклероз часто захватывает область ножек стремени вплоть до подножной пластинки и поэтому кольцевидная связка может непосредственно повреждаться инструментами, но прежде всего повреждение связки обусловлено ее ломкостью в результате склероза и образованием в ней мелких микроскопических надрывов. Во время операции, особенно у недостаточно опытных хирургов, движения слуховых косточек иногда бывают значительно более сильными, чем этого желал хирург, вследствие того что все его внимание направлено на удаление крепко сидящих гиалиновых масс. Эти движения косточек, возникающие главным образом при манипуляциях вокруг рукоятки молоточка, откуда они со значительной силой рычага передаются на овальное окно, вызывают травматизацию кольцевидной связки, а следовательно, и улитки.
Хирург должен всегда помнить, что при тимпаносклерозе стремя большей частью остается подвижным в кольцевидной связке; по этой причине вначале освобождают молоточек и наковальню, если они еще пригодны для применения, а затем переходят на стремя. Если не соблюдать указанную осторожность, то возможны значительное ограничение функции базального завитка и, следовательно, существенная потеря слуха на высоких частотах и ниже - вплоть до речевых частот, что особенно болезненно сказывается как на хорошо функционирующем, так и на значительно пораженном внутреннем ухе.
Ограниченные фиксации цепи слуховых косточек могут быть устранены одномоментно эндауральным путем, если необходимо, то с частичным вскрытием аттика, как, например, фиксация молоточка к латеральной стенке либо фиксация стремени в результате обызвествления или окостенения стременного сухожилия. Тимпаносклеротические массы или отложения извести в барабанной перепонке, барабанной полости или в адитусе нужно удалять только в том случае, если они оказывают влияние на функцию.
Если при ревизии аттика выясняется, что головка молоточка и тело наковальни полностью замурованы тимпаносклеротическими массами, то бесполезно заниматься их препарированием и удалением. Поэтому при подвижном стремени лучше выключать аттик. Для этого пересекают кусачками длинный отросток наковальни и шейку молоточка, т. е. изолируют функционально способный мезотимпанум от функционально неспособного эпитимпанума (рис. 199). Если в таком случае стремя также фиксировано, а перспектива его использования после восстановления подвижности при второй операции отсутствует, например в результате массивного тимпаносклероза всей овальной ниши с дефектом ножек стремени или без него, то в нашем распоряжении остаются различные возможности: стапедэктомия, т. е. фенестрация в овальном окне с выстиланием ниши по типу IV, или даже фенестрация полукружного канала. Если мы хотим попытаться в этом случае создать эффект колюмеллы, то это следует делать так, как было описано в разделе о восстановлении звукопроводящей цепи. Если при фиксированном стремени молоточек и наковальня еще пригодны для применения, то показана стапедэктомия с интерпозицией проволоки, но осуществить это следует лишь на втором этапе операции после заживления среднего уха.
 |
Рис. 200. Излюбленные места локализации тимпаносклероза. |
При удалении тимпаносклеротических масс вокруг цепи слуховых косточек следует особое внимание обращать на связки и сухожилия мышц. Они часто бывают обызвествленными, иногда даже окостеневшими, и их приходится рассекать. Склерозирующий процесс может распространяться и на мышцы среднего уха и делать их нефункциональноспособными. Если бывает необходимо убрать весь подвешивающий аппарат цепи слуховых косточек, то лучше отказаться от использования молоточка и наковальни для восстановления звукопроведения, потому что уже незначительное их перемещение в аттике приведет к образованию сращений между ними и стенками и тем самым к их новой фиксации.
Излюбленные места локализации тимпаносклероза приведены на рис. 200. Круглая ниша бывает лишь в виде исключения настолько полно замурована тимпаносклеротическими массами, что происходит ее полное функциональное выпадение. Чтобы ее отпрепарировать, необходимо снести кость над входом в нишу, удалить гиалиновые отложения и в заключение трансплантировать слизистую оболочку.
При наличии одновременно перфорации барабанной перепонки и фиксации стремени иногда могут потребоваться три вмешательства, ибо, так же как при отосклерозе, недопустимо подвергать внутреннее ухо опасности со стороны сразу двух окон. На первом этапе производят санацию воспалительного процесса; заканчивают этап мирингопластикой. На втором этапе следует ограничиться препарированием круглой ниши, так как третья операция с восстановлением звукопроведения к scala vestibuli только тогда имеет смысл, если окно в scala tympani функционирует безупречно.
|