Аутоиммунный (лимфоматозный) тироидит описан Х.Хасимото в 1912 г., который, изучая гистологически щитовидную железу, удаленную у 4 больных с диффузным зобом, выявил изменение специфического морфологического строения железы с обязательным наличием 4 характерных признаков: диффузная инфильтрация железы лимфоцитами; специфическое образование лимфоидных фолликулов; деструкция эпителиальных клеток и пролиферация фиброзной (соединительной) ткани, которая замещает нормальную структуру щитовидной железы. Заболевание чаще встречается у женщин (по данным некоторых авторов, соотношение лиц женского и мужского пола составляет 10-15:1) в возрасте 40-50 лет.
Аутоиммунный тироидит является наиболее частым из всех заболеваний щитовидной железы. Его распространенность, по данным N. Matsuura и соавт. (1990), cреди детского населения составляет от 0,1 до 1,2% и от 6 до 10% среди женщин старше 60 лет. В общей популяции на каждые 10-30 взрослых женщин приходится 1 случай заболевания аутоиммунным тироидитом (N. Amino и H. Tada, 1995). Если частота клинически явного аутоиммунного тироидита составляет 1-1,38%, то наличие антител к пероксидазе выявляется в 10% у практически здоровых взрослых женщин и в 5,3% у практически здоровых мужчин (N. Amino, 1986).
В зависимости от размеров щитовидный и клинической картины аутоиммунный тироидит следует подразделять на: 1) хронический аутоиммунный тироидит (наиболее частая клиническая форма – увеличение щитовидной железы диффузное II или II-III степени, как правило, без нарушения функции железы, могут отмечаться умеренные проявления тиротоксикоза или гипотироза); 2) гипертрофическая форма аутоиммунного тироидита, или тироидит Хасимото (щитовидная железа плотная, диффузная, ее функция не нарушена, но чаще отмечаются умеренные нарушения ее функции – гипотироз или тиротоксикоз) и 3) атрофическая форма аутоиммунного тироидита (щитовидная железа никогда не была увеличенной или раньше отмечалось умеренное увеличение щитовидной железы, а в момент обследования объем щитовидной железы не увеличен, функционально – гипотироз).
Этиология и патогенез. Антитела к щитовидной железе в сыворотке крови больных, страдающих аутоиммунным тироидитом, впервые были обнаружены в 1956 г. В дальнейшем было установлено, что при этом заболевании выявляются антитела к тироглобулину, второму коллоидному антигену и к пероксидазе щитовидной железы (микросомальному антигену).
Титр антитироидных антител при аутоиммунном тироидите зависит от активности аутоиммунного процесса и может снижаться по мере увеличения длительности заболевания. Одного лишь наличия антитироидных антител еще недостаточно для повреждения структуры щитовидной железы. Для проявления цитотоксических свойств эти антитела должны кооперироваться с Т-лимфоцитами. Поэтому развитие аутоиммунного тироидита невозможно объяснить лишь механизмами гуморального иммунитета. Имеются многочисленные данные, подтверждающие участие механизмов клеточного иммунитета в патогенезе заболевания.
С помощью теста ингибиции миграции лейкоцитов показано, что при аутоиммунном тироидите Т-лимфоциты сенсибилизированы к антигенам щитовидной железы, в то время как при простом зобе и тиротоксической аденоме такая сенсибилизация лимфоцитов отсутствует.
Фактор, угнетающий миграцию лимфоцитов, определяется у большинства больных, страдающих аутоиммунным тироидитом, при использовании в качестве антигена грубых экстрактов щитовидной железы, фракции микросом или митохондрий, полученных из клеток железы. В сыворотке крови лиц, страдающих заболеваниями щитовидной железы (нетоксический коллоидный зоб, рак железы), а также у больных с другими аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) такой фактор не определяется.
Представляет интерес тот факт, что у больных с аутоиммунным тироидитом, у которых применение тироидных гормонов не приводит к уменьшению зоба, содержание фактора, угнетающего миграцию лимфоцитов, значительно выше по сравнению с теми больными, у которых прием тироидных гормонов способствует регрессу аутоиммунного зоба. Кроме того, уровень фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов, при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тироидите не коррелирует с уровнем антител к различным компонентам щитовидной железы.
Для развития аутоиммунного процесса в щитовидной железе недостаточно одного факта высвобождения антигенов в кровь, как считалось раньше. При подостром тироидите почти постоянно наблюдается выход антигенов (тироглобулина) щитовидной железы в кровяное русло, однако это не ведет к развитию аутоиммунных процессов, которые наблюдаются при аутоиммунном тироидите.
Известно, что все клетки организма имеют иммунологическую толерантность, которая приобретается в перинатальный период при контакте неполовозрелых лимфоцитов с собственными антигенами. Различные отклонения этих процессов в такой критический период и образование отдельных клонов Т-лимфоцитов (дефект Т-супрессоров), способных взаимодействовать с собственными антигенами (антигены щитовидной железы), могут быть причиной нарушения такой толерантности и в последующем вести к развитию аутоиммунных заболеваний.
Вероятно, что внутренний фактор наследования аутоиммунных заболеваний связан с наличием таких клонов (популяций) Т-лимфоцитов. Для реализации наследственной предрасположенности к развитию аутоиммунного заболевания щитовидной железы необходимы дополнительно внешние факторы (вирусы, различные инфекции, лекарственные и другие ксенобиотики), которые активируют Т-хелперы, которые в свою очередь вовлекают в своеобразную цепную реакцию тироидспецифических В-лимфоцитов, а также субпопуляцию Т-g и d-клеток, Т-цитотоксических лимфоцитов, К-лимфоцитов (киллеров). Перечисленные Т-клетки (в частности Т-киллеры) в кооперации с антитироидными антителами атакуют эпителиальные клетки фолликулов, способствуя их деструкции, что приводит к уменьшению функциональных элементов щитовидной железы. При этом локально образующиеся цитокины и лимфокины также обладают цитотоксичностью и участвуют в процессах деструкции щитовидной железы. Если К-лимфоциты потенцируют деструкцию (гибель или киллинг) клеток-мишеней после их взаимодействия с антителами, то естественные киллеры (NK) обладают цитотоксичностью без предварительной сенситизации. При аутоиммунном тироидите, по данным большинства исследователей (Y. Hidaka и соавт. 1992, и др.), выявляется повышенное количество как К-лимфицитов, так и NK клеток. Их количество имеет прямую корреляцию со степенью деструкции железы при аутоиммунном тироидите. Медиатор NK цитотоксичности – фактор некроза опухолей (раньше имел название лимфотоксин) высвобождается из тироидстимулированных лимфоцитов при аутоиммунном тироидите и играет важную роль в прогрессировании заболевания и развитии конечной его стадии – гипотироза. Помимо этого, тироциты, так же как и лимфоциты, могут продуцировать интерлейкин-1, обладающий различными воспалительными эффектами, и интерлейкин-6, стимулятор В-лимфоцитов. Оба цитокина, как и интерлейкин 2, участвуют в патогенезе аутоиммунного процесса. Образующийся в результате взаимодействия Т-лимфоцитов и NK клеток g-интерферон способствует экспрессии генов I и II класса HLA-системы на поверхности тироцитов, которые, по данным Y. Iwatani и соавт. (1989), оказывают ингибирующее действие на аутоиммунный процесс, возможно, через повышение количества Т-супрессоров и последующее снижение активности Т-хелперов.
Патогенетическое значение различных антитироидных антител неодинаково. Антитела к тироглобулину имеют, по всей вероятности, наименьшее значение в нарушении структуры щитовидной железы и редко проявляют комплементфиксирующую цитотоксичность. Не исключено, что они способствуют повреждению щитовидной железы “клетками-убийцами” (Т-киллерами). Определяются 7 эпитопов тироглобулина, которые отличаются друг от друга различными участками молекулы, связывающей антитела к тироглобулину. Комплексирование тироглобулина с соответствующими антителами наблюдается на пептидном участке с последовательностью аминокислот 1097-1560. Антитела к тироглобулину в сыворотке крови здоровых лиц (выявляются у 2-4%) и больных аутоиммунным тироидитом реагируют с разными участками указанной области молекулы.
Антитела к тироидной пероксидазе (раньше называлась микросомальным антигеном) обладают способностью индуцировать комплементзависимую цитотоксичность и вызывать цитотоксические изменения в структурных элементах фолликулов щитовидной железы, играя важную роль в патогенезе данного заболевания. Постоянно выявляется прямая корреляция между титром этих антител и гистологическими изменениями в щитовидной железе, которые имеются при аутоиммунном тироидите. По данным N. Amino и H. Tada (1995), они выявляются у здоровых женщин в 10%, а у здоровых мужчин- в 6% случаев.
Наряду с образованием перечисленных аутоантител происходит активирование образования антител к рецептору ТТГ. Образуются как тироидстимулирующие антитела, выявляемые в значительно меньшем титре и лишь у незначительного количества больных по сравнению с больными страдающими диффузным токсическим зобом, так и ТТГ-блокирующие антитела (TSBA’s или TBII) (J. Konishi и соавт., 1985; N.Amino и соавт. 1987). Наличие таких антител приводит к развитию атрофического аутоиммунного тироидита и гипотирозу.
При аутоиммунном тироидите, однако не во всех случаях выявляются также антитела к тироксину и трийодтиронину, значение которых в патогенезе заболевания пока не установлено. Значение антител ко второму коллоидному антигену (CA2) остается неясным.
Описаны антитела, стимулирующие и ингибирующие рост щитовидной железы. Так, у больных с гипертрофической формой аутоиммунного тироидита выявляются иммуноглобулины, стимулирующие рост щитовидной железы, а при атрофической форме аутоиммунного тироидита – антитела, ингибирующие рост железы (M. Zakaria и J. MacKenzie, 1990). Эти антитела не комплексируются с рецептором к ТТГ и не повышают активность аденилатциклазы. Кроме перечисленного спектра антител, у больных аутоиммунным тироидитом могут выявляться антитела к компонентам цитозоля клетки – ДНК, тубулину и кальмодулину, что указывает на поликлональное активирование образования аутоантител при этом заболевании. Различия в клинических вариантах течения аутоиммунного тироидита, видимо, связаны с наличием и превалированием тех или иных аутоантител.
Изучение генов системы HLA показывает, что аутоиммунный тироидит сочетается с генами HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-DR5. Предполагается, что ген HLA-DR5 может быть вовлечен в механизм образования зоба, HLA-DR5 является акцептором Т-супрессовров и стимулирует их к высвобождению простагландинов, а HLA-DR3 индуцирует хелперную функцию Т-лимфоцитов. Гипертрофическая форма аутоиммунного тироидита сочетается с генами HLA-DR5, тогда как атрофическая форма – с генами HLA-DR3 и HLA-B8. Следует отметить, что диффузный токсический зоб также сочетается с этими генами, тогда как послеродовый тироидит (см.ниже) – с HLA-DR5.
Сочетание генов системы HLA с аутоиммунным тироидитом имеет расовое отличие. Так, в китайской популяции у больных, страдающих аутоиммунным тироидитом, преобладают гены HLA-DR9 и HLA-Bw46 (F.W. Wang и соавт., 1988), тогда как в японской популяции -HLA-DRw53 (K. Honda и соавт., 1988) и HLA-B51 (M. Ito и соавт., 1988).
У родственников лиц, страдающих аутоиммунным тироидитом, выявляются другие аутоиммунные заболевания: диффузный токсический зоб, пернициозная анемия, инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗД), надпочечниковая недостаточность аутоиммунного генеза, гипопаратироз и другие заболевания.
При аутоиммунном тироидите гистологически обнаруживается диффузная (иногда очаговая) инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками. При этом фолликулы щитовидной железы разрушены и базальная мембрана таких фолликулов повреждена. Для этой патологии характерно наличие больших эпителиальных оксифильных клеток, получивших название клеток Ашкенази, которые могут встречаться и при других заболеваниях щитовидной железы. Наряду с лимфоидной инфильтрацией встречаются очаги фиброза, который по мере длительности заболевания занимает все больший процент в гистологической структуре щитовидной железы.
Клиическая картина. В течение первых лет заболевания жалобы и симптомы, как правило, отсутствуют. В последующем характерна различная степень гипотироза, которая может сопровождаться признаками уменьшения размеров щитовидной железы. Тироидит с клинической картиной тиротоксикоза, как правило, встречается в первые несколько лет развития заболевания и обусловлен наличием тироидстимулирующих антител при достаточном количестве нормальной структуры щитовидной железы, способной отвечать повышенной функцией на указанные антитела. Иногда повышенный эндогенный уровень тироидных гормонов обеспечивается пассивным их выходом из деструктивно пораженных аутоиммунным процессом фолликулов щитовидной железы. В том и другом случае тиротоксикоз носит временный характер, в дальнейшем по мере деструкции и уменьшения функционирующей ткани щитовидной железы он сменяется на некоторое время эутирозом, а затем – гипотирозом.
Основные жалобы больных связаны с увеличением щитовидной железы: чувство затруднения при глотании, затруднение дыхания, нередко небольшая болезненность в области щитовидной железы. Увеличение ее симметричное; железа, как правило, плотной консистенции и при пальпации определяется “неровность” – неодинаковой плотности и эластичности поверхность (“узловатость”). Напряженность и небольшая болезненность щитовидной железы появляются при быстром увеличении ее размеров. При гипертрофической форме аутоиммунного тироидита щитовидная железа увеличена, при атрофической форме размеры ее в норме или даже уменьшены. Снижение ее функции характерно для обеих форм аутоиммунного тироидита. Гипертрофическая форма тироидита в первые годы заболевания может протекать с явлениями тиротоксикоза, который, как правило, легкой или средней тяжести. Изучая функциональное состояние щитовидной железы у больных аутоиммунным тироидитом, Н.А.Сакаева (1989) выявила клинически выраженный гипотироз различной степени у 36,5% обследованных больных; субклинический гипотироз, диагностированный с использованием пробы с тиролиберином – у 40,5%; гиперфункцию щитовидной железы – у 4,1% и лишь у 18,9% эутироидное состояние.
Сравнительно редко в литературе приводятся случаи, когда наблюдаемое на протяжении нескольких лет гипотироидное состояние при аутоиммунном тироидите сменяется не только на эутироидное, но даже на гипертироидное. Предполагается, что это может быть результатом изменения направленности аутоиммунного процесса – увеличением образования тироидстимулирующих антител или уменьшением, вплоть до полного исчезнования, антител, блокирующих связывание ТТГ с рецептором, образование которых имело место с момента развития аутоиммунного тироидита. Как в первом, так и во втором случае обязательным условием является наличие достаточного количества фолликулярной ткани щитовидной железы, способной продуцировать такое количество тироидных гормонов, которое необходимо для поддержания гипертироидного состояния.
При лабораторном исследовании выявляется наличие в сыворотке крови антител к различным компонентам (тироглобулину, пероксидазе, второму коллоидному антигену, тироидстимулирующие, тироидингибирующие, антитела к тироидным гормонам и др.) щитовидной железы. Частота обнаружения аутоантител зависит от чувствительности применяемой методики. Обычно антитела определяются методом гемагглютинации или агглютинации с использованием различных частиц (латекс и др.). С помощью этих методик антитела к тироглобулину у больных с гипертрофической формой аутоиммунного тироидита выявляются в 55-59% случаев, при его атрофической форме – в 59-62%, у больных с диффузным токсическим зобом – в 27-31%; антитела к тироидной пероксидазе – в 92-98%, в 92-97% и 79-87% соответственно. Применяя новый разработанный авторами радиоиммунологический метод, H. Tamaki и соавт. (1991) показали, что почти у 70% больных с болезнью Хасимото (гипертрофическая форма аутоиммунного тироидита) при отсутствии антител, определяемых с помощью методов агглютинации, выявлялись антитела к тироглобулину и тироидной пероксидазе при исследовании с помощью радиоиммунологического метода. Антитела к тироглобулину и тироидной пероксидазе при помощи радиоиммунологического метода выявляются в 100% случаев при гипертрофической и в 94%-100% при атрофической формах аутоиммунного тироидита (N. Amino и H. Tada, 1995).
Содержание белковосвязанного йода в сыворотке крови больных аутоиммунным тироидитом может быть повышено при нормальном уровне Т4. Это связано с тем, что при этом заболевании увеличивается количество МИТ и ДИТ (некалоригенные йодпротеины) и снижается синтез тироксина. С другой стороны, при аутоиммунном тироидите возрастает количество других йодсодержащих белков (йодальбумин и др.). Дефект органификации йода подтверждается пробой с перхлоратом калия. Уровень йодтирозинов в крови повышается; иногда это сочетается с увеличением содержания Т3 в сыворотке крови при эутироидном или даже гипотироидном клиническом состоянии больных.
При аутоиммунном тироидите выявляются также тироидстимулирующие антитела, и у 2-5% больных он сочетается с диффузным токсическим зобом (хаситоксикоз). В этих случаях гистологическое исследование щитовидной железы показывает, что наряду с картиной лимфоцитарного тироидита имеются участки гиперплазии щитовидной железы. При сканировании в таких случаях наряду с низким поглощением йода щитовидной железой имеются участки с высокой его аккумуляцией (характерна “пестрая” сканограмма). Пробы с подавлением Т3 и с тиролиберином могут быть отрицательными. Это свидетельствует о том, что стимуляция щитовидной железы находится под контролем не ТТГ, а тироидстимулирующих иммуноглобулинов. Отсутствие в таких случаях тиротоксикоза объясняется деструкцией большей части функционирующей ткани железы. Повышение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, которое встречается на ранних стадиях болезни, снижается при прогрессировании аутоиммунного тироидита в связи с разрушением и уменьшением функциональной активности щитовидной железы.
Лабораторная диагностика аутоиммунного тироидита включает также, помимо определения общих и свободных Т3 и Т4, определение уровня ТТГ в сыворотке крови. Повышение уровня ТТГ в сыворотке крови является наиболее ранним диагностическим признаком гипотироза, когда еще отсутствуют его клинические симптомы и признаки. Концентрация ТТГ в сыворотке крови свыше 5 мкЕД/мл (норма – 0,4-4,5 мкЕД/мл) при нормальном содержании св.Т4 свидетельствует о субклиническом гипотирозе, наличие клинических признаков повышенного уровня ТТГ при сниженной концентрации св.Т4 – о манифестном или клиническом гипотирозе.
Диагноз. Основывается на клинической картине и данных лабораторных исследований. Наличие среди других членов семьи аутоиммунных заболеваний подтверждает возможность аутоиммунного тироидита. Если титр антител к тироглобулину в сыворотке крови 1:100 и выше, а титр антител к тироидной пероксидазе выше 1:32, то без сомнения можно сказать, что у обследованного имеется аутоиммунный тироидит. В этом случае нет необходимости в биопсии щитовидной железы. Для выяснения сомнительного титра антител в крови показана тонкоигольная биопсия щитовидной железы, помогающая правильной диагностике.
Как правило, титр антител в сыворотке крови коррелирует с активностью аутоиммунного ответа. Если имеются клинические данные о возможности злокачественного перерождения щитовидной железы (развитие узлового образования), то необходима тонкоигольная биопсия подозрительной ее области, несмотря на наличие высокого титра антител. Наличие у больного явлений тиротоксикоза также не исключает возможности злокачественного перерождения щитовидной железы. Следует отметить, что, как правило, аутоиммунный тироидит не дает злокачественного перерождения, о чем необоснованно утверждалось в литературе 70-х годов, когда по данным некоторых авторов сочетание аутоиммунного тироидита с раком щитовидной встречалось от 1,5 до 15-18%. Аутоиммунный тироидит имеет доброкачественное течение. Исключительно редко встречаются лимфомы щитовидной железы. Даже в таких случаях локальная лимфоцитарная инфильтрация, характерная для аутоиммунного тироидита, прилегающая к участку злокачественного перерождения, оказывает протективное действие и снижает частоту возможного метастазирования.
Сонография или ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы позволяет определить увеличение или уменьшение ее размеров (объема железы в мл) и для аутоиммунного тироидита характерно диффузное снижение ее эхогенности. Подобная картина имеет место и при диффузном токсическом зобе, поэтому по данным УЗИ нельзя ставить диагноз. Результаты этого исследования являются лишь дополнением к клинической картине и другим показателям лабораторных исследований, помогающих клиницисту в решении вопроса о диагнозе заболевания.
Лечение. Специфической терапии аутоиммунного тироидита не существует. При тиротоксической фазе аутоиммунного тироидита целесообразно ограничиться симптоматическими средствами (b-блокаторы, фенобарбитал и др.). Некоторые авторы считают целесообразным применение в таких случаях тиростатиков. По нашему мнению, показаний к их использованию нет. Как отмечалось выше, тиротоксикоз при этом обычно легкой степени тяжести и носит кратковременный характер. Блокируя антитироидными препаратами синтез тироидных гормонов в таких случаях, мы ускоряем естественную эволюцию аутоиммунного тироидита в сторону более раннего появления симптомов гипотироза. При диффузном токсическом зобе, как отмечалось выше, эутироидное состояние развивается не ранее 3-й недели от начала лечения. В случае применения тиростатиков при гипертироидной форме аутоиммунного тироидита, который неправильно трактуется как диффузный токсический зоб (особенно при значительном увеличении щитовидной железы), уже через 7-10 дней у больного полностью исчезают явления тиротоксикоза и даже появляются симптомы гипотироза. Наличие таких явлений должно привести к пересмотру диагноза и изменению тактики лечения.
При явлениях гипотироза назначают препараты гормонов щитовидной железы (тиреоидин, трийодтиронин, L-тироксин). Препаратом выбора является тироксин, особенно у лиц пожилого возраста. Доза у взрослых составляет 1,4-1,7 мкг на 1 кг массы тела, а у детей- до 4 мкг на 1 кг массы тела в сутки. Таким образом, обычно для взрослого рекомендуется доза около 100-175 мкг/сут. В некоторых случаях, особенно при атрофической форме аутоиммунного тироидита, доза тироксина может быть увеличена до 200-225 мкг/cут. Назначение тироидных препаратов, особенно у лиц пожилого возраста, которые, как правило, имеют ИБС, необходимо начинать с небольших доз (25 мкг), увеличивая через каждые 2,5-3 недели на 25 мкг под контролем клинической симптоматики и содержания ТТГ в сыворотке крови, добиваясь нормализации его уровня. Контроль уровня ТТГ в сыворотке крови проводить не чаще, чем через 1,5-2 мес.
Что касается применения препаратов тироидных гормонов у больных аутоиммунным тироидитом на фоне эутироидного состояния, то, по нашему мнению, целесообразно применение тироксина в суточной дозе 50-75 мкг, следя за тем, чтобы у больных, получающих такое лечение, отсутствовали симптомы даже умеренного тиротоксикоза. Тироидные гормоны обладают иммуномодулирующим действием и на фоне их применения снижается титр антител к различным антигенам щитовидной железы. Кроме того, нормализуя секрецию ТТГ, они также благотворно влияют на щитовидную железу, уменьшая высвобождение (“утечку”) из нее различных антигенов. Блокирование даже умеренной избыточной секреции ТТГ приводит к обратному развитию зоба или предупреждает его развитие.
В попытке повлиять на аутоиммунные процессы (особенно на гуморальный иммунитет) в щитовидной железе длительное время рекомендовалось назначение при этой патологии глюкокортикоидов в достаточно высоких дозах. В настоящее время четко показана неэффективность использования кортикостероидов при аутоиммунном тироидите. Глюкокортикоиды (преднизолон, начиная с суточной дозы 40 мг с последующим снижением) назначают только при сочетании аутоиммунного тироидита с подострым тироидитом, что нередко встречается в осенне-зимний период.
Описаны случаи, когда у больных, страдающих аутоиммунным тироидитом с явлениями гипотироза, в период беременности наблюдалась спонтанная ремиссия. С другой стороны, имеются наблюдения, когда у больной с аутоиммунным тироидитом, у которой до и в течение беременности отмечалось эутироидное состояние, после родов развивались явления гипотироза.
При гипертрофической форме аутоиммунного тироидита и выраженном явлении сдавления органов средостения увеличенной щитовидной железой рекомендуется оперативное лечение. Хирургическая операция показана также в тех случаях, когда длительно существовавшее умеренное увеличение щитовидной железы начинает быстро прогрессировать в объеме (размерах).
Прогноз. Заболевание имеет тенденцию к медленному прогрессированию. В некоторых случаях удовлетворительное самочувствие и работоспособность больных сохраняются в течение 15-18 лет, несмотря на кратковременные обострения. В период обострения тироидита могут наблюдаться явления незначительного тиротоксикоза или гипотироза; последний чаще встречается после родов. Наличие в щитовидной железе участков с низким поглощением радионуклида (“холодные” узлы) служат показанием к тироидэктомии.