Эстрогенсекретирующие опухоли

Андогенсекретирующие опухоли

Опухоли, секретирующие гонадотропин и стероидные гормоны

Высокодифференцированные тератомы, секретирующие гормоны

Опухолеподобные поражения яичников с нарушением секреции гормонов

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома). Состоит почти исключительно из гранулезных клеток, а также фибробластов и текаклеток. Гистологическое строение напоминает одну из стадий развития фолликула. Как правило, эти опухоли секретируют эстрогены и составляют около 1-2% опухолей яичника и 5-10% всех злокачественных опухолей яичника. Чаще (80-85% всех случаев) эти опухоли развиваются в период пре- или постменопаузы, приводя к маточным кровотечениям, увеличению влагалищного секрета и повышению либидо. Высокая секреция эстрогенов опухолью в период менопаузы способствует хорошему тургору и эластичности кожи, что придает женщинам моложавый вид.

Гранулезоклеточная опухоль в детском возрасте (около 5% всех случаев) вследствие избыточной секреции эстрогенов приводит к клинике преждевременного полового созревания, маточным кровотечениям и преждевременному закрытию зон роста.

Лечение оперативное. Если в детском возрасте рекомендуется удалять опухоль, то в период менопаузы производится тотальная гисторэктомия. Хотя опухоли редко бывают злокачественными, тем не менее в послеоперационном периоде рекомендуется облучение.

Текома. Опухоль состоит из текаклеток и фибробластов, содержащих небольшое количество липидов. Она встречается реже, чем гранулезоклеточная опухоль, преимущественно у лиц пожилого возраста и исключительно редко в препубертатном периоде. Опухоли также секретируют эстрогены, что является причиной ациклических кровотечений. Лечение такое же, как и в случае гранулезоклеточных опухолей, хотя текомы реже бывают злокачественными.

Лютеома. Встречается значительно реже. Опухоль, секретирующая эстрогены и прогестерон, в детском возрасте дающая клиническую картину преждевременного полового созревания. Лечебная тактика не отличается от таковой при текомах или гранулезоклеточных опухолях.

Арренобластома, или андробластома. Опухоли происходят из элементов мужской гонады и содержат в различной пропорции клетки Лейдига и Сертоли в различных стадиях дифференцировки. Опухоли секретируют мужские половые гормоны и приводят к выраженной вирилизации. Заболевание развивается в раннем репродуктивном возрасте. Содержание тестостерона и андростендиона в плазме крови повышено. Экскреция 17-КС также повышена. Заболевание начинается с задержки, а затем прекращения менструаций. Одновременно внешность женщины приобретает мужеподобный вид: атрофируются молочные железы, выпадают волосы на голове, подкожный жировой слой перераспределяется по мужскому типу на лице и туловище, голос становится низким.

Опухоль и хилюса яичника (лейдигома). Состоит преимущественно из клеток Лейдига и секретирует андрогены. Располагается в области ворот одного из яичников и достигает 2-6 см в диаметре. Чаще встречается в возрасте 40-45 лет. Содержание тестостерона в крови и экскреция его и метаболитов повышены. Клиническая картина напоминает таковую при арренобластоме, однако прогрессирование заболевания и степень выраженности симптомов вирилизации значительно меньше, чем при последней. Вирилизирующие опухоли яичников подлежат удалению с последующим облучением.

Маскулинобластома. Встречается сравнительно редко. Опухоль состоит из клеток, имеющих характерные морфологические признаки клеток, секретирующих стероиды, к которым относятся клетки Лейдига, лютеиновые клетки коры надпочечника. Эти опухоли носят название липидоклеточной опухоли, лютеомы и т.д., так как в каждом конкретном случае трудно определить происхождение опухолевых клеток. Опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в репродуктивный период. Обычно эти опухоли сопровождаются явлениями вирилизации, но могут быть нефункциональными и очень редко вырабатывают эстрогены. Клиническая картина в большинстве случаев напоминает таковую при арренобластоме и характеризуется повышенным содержанием тестостерона в крови и увеличением экскреции 17-КС с мочой. В некоторых случаях наряду с явлениями вирилизации имеются признаки синдрома Иценко-Кушинга. Большинство липидоклеточных опухолей доброкачественные. Лечение оперативное.

Гонадобластома. Опухоль, состоящая из герминальных клеток, которые являются источником развития яичниковых дисгермином и тестикулярной семиномы, и из клеточных элементов, имеющих вид незрелых клеток Сертоли или клеток гранулезного слоя. Строма таких опухолей содержит лютеиновые клетки и фетальные клетки Лейдига, множественные округлые гиалинизированные тела, имеющие характер микрофолликулов, в центре которых обнаруживаются герминальные клетки. Часто выявляются участки кальцификации. Гонадобластома часто встречается у лиц с нарушением половых хромосом. У большинства больных отрицательный хроматин, кариотип 46 XY и 46XY/45XO, редко имеется нормальный кариотип 46XX. Часто эти больные имеют клиническую картину дисгенезии гонад. Иногда гонадобластома сочетается с высокозлокачественными опухолями (эмбриональная карцинома, хориокарцинома), происходящими также из герминальных клеток, и др.

К этой группе относятся хориокарцинома, эмбриональная карцинома, полиэмбриома (тератома) и дисгерминома, содержащая клетки синцитиотрофобласта.

Хориокарцинома. Состоит из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов и в яичнике развивается из клеток герминального происхождения. Опухоли встречаются в препубертатном периоде, вызывая развитие клинической картины преждевременного полового созревания, а в старшем возрасте сопровождаются нерегулярными маточными кровотечениями, быстрым увеличением молочных желез и секрецией молозива. В плазме крови определяется повышенное содержание хорионического гонадотропина, планцентарного лактогена, эстрогенов, андрогенов и прогестерона. Опухоль высокозлокачественна, и длительность заболевания составляет от нескольких недель до 1 года. Смерть наступает от метастазов в легкие или другие органы. Интенсивная химиотерапия в некоторых случаях приводит к ремиссии заболевания.

Остальные опухоли этой группы встречаются реже, но также характеризуются повышенной секрецией хорионического гонадотропина.

К этой группе опухолей относят струму яичника, карциноид и струмальный карциноид.

Струма яичника. Встречается в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Эктопированная ткань щитовидной железы может иметь макро-, микрофолликулярное или эмбриональное строение. Некоторые струмы могут малигнизироваться и давать метастазы в легкие, кости, печень и мозг. Струма яичника может быть функционально неактивной, однако описаны многочисленные случаи, протекающие с клинической картиной тиротоксикоза. Сканирование области яичников с использованием радиоактивного йода помогает топической диагностике гиперфункциональной эктопированной ткани щитовидной железы. Иногда струмы сочетаются с дермоидными кистами.

Лечение хирургическое. В случае выявления метастазов рекомендуется терапия радиоактивным йодом.

Карциноид. Обычно односторонняя опухоль, однако в противоположном яичнике часто выявляется тоже опухоль, но другого вида. Клиническая картина заболевания характерна для карциноидного синдрома – покраснение лица, диарея, бронхоспазм, периферические отеки.

Первичный карциноид яичника – односторонняя опухоль, тогда как метастазы карциноида поражают оба яичника.

Струмальный карциноид – опухоль, содержащая ткань щитовидной железы и карциноидные клетки, т.е. клетки эндодермального и нейроэктодермального происхождения. Кроме того, описаны опухоли яичника, секретирующие АКТГ-подобные пептиды и протекающие с клинической картиной синдрома Иценко-Кушинга, а также опухоли, секретирующие паратгормон и сопровождающиеся клинической картиной гиперкальциемии.

Лечение карциноида яичника хирургическое.

Синдром поликистозных (склерокистозных) яичников (синдром Штейна-Левенталя). Характеризуется избыточной массой тела у большинства больных гирсутизмом, ановуляторными маточными кровотечениями или аменореей, бесплодием и увеличенными поликистозно-измененными яичниками. Множественные (иногда до 18-20) субкапсулярные фолликулы размером от 1 до 12 мм в диаметре вызывают увеличение яичника. Так как овуляция при этом происходит редко, желтое тело, как правило, отсутствует. Морфологические изменения в них являются следствием нарушения стероидогенеза и избыточного образования андрогенов. Патогенез развития синдрома окончательно не выяснен. Характерным признаком синдрома является гиперандрогенемия. Содержание ЛГ в сыворотке крови или отношение ЛГ/ФСГ также повышено. Многочисленные предположения о патогенезе заболевания базируются в основном на этих отклонениях в секреции гормонов. По одним данным, развитие поликистозных яичников объясняется первичным нарушением в гипоталамо-гипофизарной системе, по другим – первичным нарушением биосинтеза гормонов коры надпочечника, по третьим – патологией яичников. Синдром склерокистозных или поликистозных яичников носит название синдрома Штейна-Левенталя (1935), хотя еще в 1928 г. С.К. Лесной сообщил об успешной клиновидной резекции яичников у больных, страдающих аменореей и олигоменореей, и подробно описал морфологические изменения, наблюдаемые при этом заболевании.

Исследования последних лет позволили уточнить некоторые механизмы этого сложного заболевания. Важное значение в развитии заболевания отводится наследственности. Подтверждена конкордантность заболевания у монозиготных близнецов. Предложены механизмы аутосомного и Х-связанного наследования заболевания.

Длительное время господствовала “гипотеза эстрона”, в соответствии с которой синдром поликистозных яичников является следствием замкнутого круга, в котором центральная роль принадлежит андростендиону надпочечникового происхождения. Последний посредством периферической конверсии превращается в эстрон и его повышенный уровень в сыворотке крови стимулирует повышенную секрецию ЛГ гипофизом, а последний в свою очередь стимулирует образование андростендиона в яичниках. В гипотезе R. Barnes и R. Rosenfield (1989) центральная роль в патогенезе синдрома отводится повышенному образованию андрогенов яичниками (функциональный овариальный гиперандрогенизм), которые ответственны как за кожные проявления синдрома (гирсутизм или акне) и ановуляторные циклы, так и за развитие атрезированных фолликулов, избыточной яичниковой секреции андрогенов, инсулиновой резистентности, дисрегуляцию стероидогенеза и стимуляцию секреции ЛГ. C.Gilling-Smith и соавт. (1994) своими исследованиями внесли определенный вклад в подтверждение этой гипотезы и впервые показали различия в скорости образования андрогенов (в основном андростендиона) текаклетками нормальных и поликистозных яичников.

Определенный интерес представляют исследования G.Mastorakos и соавт. (1994), которые показали, что кортиколиберин присутствует как в ткани яичника, так и фолликулярной жидкости, участвуя в регуляции овуляции и/или лютеолиза посредством своих провоспалительных свойств, а посредством ауто/паракринных механизмов регулирует процессы биосинтеза стероидов. Выявленное указанными авторами снижение его концентрации и локализации в первичных овоцитах поликистозных яичников, вероятно, имеет отношение как к повышенному образованию андрогенов в стромальных и текаклетках, так и к дисфункции овоцитов, наблюдаемой у женщин с синдромом поликистозных яичников.

В пользу яичникового генеза синдрома поликистозных яичников свидетельствуют данные I. Schipper и соавт. (1997), показавших, что при этой патологии имеет место угнетение активации рецептора ФСГ белками, содержащимися в сыворотке и фолликулярной жидкости, уровень которых не зависит от стадии развития фолликула (у женщин при нормальной фолликулярной фазе или у женщин с нормогонадотропной ановуляцией). Однако не было корреляции между степенью ингибирования цАМФ и размером фолликула, содержанием стероидов (андростендиона или эстрадиола) или фазой менструального цикла. Угнетение активации рецептора ФСГ может иметь значение в нарушении развития фолликула, наблюдаемом при этом заболевании.

Изучая механизмы инсулинорезистентности у больных с синдромом поликистозных яичников, T.P.Ciaraldi и соавт. (1997) показали, что инсулиновая резистентность при этом обусловлена вовлечением в процесс ранних этапов передачи инсулиновых сигналов, которые являются общими для транспорта глюкозы и липолиза. При этом наблюдается ухудшение функции системы, включающей аденозин, который участвует в модуляции и трансдукции инсулинового сигнала. Полученные данные свидетельствуют о том, что синдром поликистозных яичников является наследственным заболеванием и наблюдаемая при этом резистентность к инсулину имеет также генетическую основу.

Лечение. У женщин с синдромом поликистозных яичников при наличии ановуляторных циклов и отсутствии гирсутизма и которые не желают беременности можно проводить прерывистую терапию прогестинами (например, медроксипрогестерон ацетат по 5-10 мг в день в течение 10-14 дней каждый месяц) или оральными контрацептивами, если женщина моложе 35 лет. При наличии гирсутизма проводят терапию антиандрогенами (ципротерон ацетат, дианеспиронолактоны).

Положительные результаты дает применение кломифена. Индукция овуляции может быть вызвана использованием очищенного ФСГ, гонадолиберина, вводимого с помощью дозатора “Цикломат”

Хирургическое лечение проводится только после безуспешной медикаментозной терапии и заключается в двусторонней клиновидной резекции яичников, после которой наблюдается нормализация менструального цикла и наступает беременность.

Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз. Характеризуются двусторонней узелковой или диффузной пролиферацией клеток стромы, в которых обнаруживаются очаги лютеиновых клеток. Стромальный гипертекоз у молодых женщин часто сочетается с клинической картиной синдрома поликистозных яичников, но более отчетливо выражены вирилизм, ожирение, гипертония, нарушение углеводного обмена вплоть до сахарного диабета. В некоторых случаях клиника очень близка к синдрому Иценко-Кушинга. При стромальной гиперплазии без гипертекоза более отчетливо выражены явления вирилизации, маскулинизации, что связано с избыточной секрецией андрогенов. Заболевание встречается преимущественно в зрелом возрасте. Яичники увеличиваются в диаметре до 7 см. Двусторонняя клиновидная резекция яичников неэффективна. Двустороннее удаление яичников приводило к регрессу вирилизма. Однако в некоторых случаях и эта операция была безуспешной, что, видимо связано с одновременным нарушением секреции андрогенов в коре надпочечника.