Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика

Оглавление

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ -> Общий анализ мочи

Общий анализ мочи

Изменения в общем анализе мочи при МКБ - это в первую очередь гематурия, затем лейкоцитурия, пиурия, протеинурия и наличие кристаллов солей.

Гематурия - это наличие эритроцитов в моче. Макрогематурия определяется невооруженным глазом - моча имеет красный или ржавый цвет. Микрогематурия может быть обнаружена только при микроскопическом исследовании. В норме у человека с мочой может выделяться до 85000 эритроцитов в час, в результате чего в поле зрения при обычной микроскопии (окуляр 10x, объектив 40x) обнаруживается 1-2-3 эритроцита. В случае обнаружения более 3-4 эритроцитов в поле зрения при двукратном исследовании такие изменения трактуются как микрогематурия. Гематурия при мочекаменной болезни встречается очень часто. Микрогематурия имеет место в 75-90 % случаев. Эритроциты в моче, как правило, свежие. Гематурия чаще всего обусловлена механическими факторами, связанными с повреждение слизистой оболочки лоханки или мочеточника камнями. Одной из причин гематурии может быть также разрыв тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванных быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутрилоханочного давления. Макрогематурия при уролитиазе встречается 16-50 % случаев. Однако переоценка гематурии как признака уролитиаза может привести к ошибкам в диагностике новообразований органов мочевой системы, где макрогематурия бывает первым проявлением заболевания. Кроме того, при уролитиазе гематурия может быть следствием наличия воспалительного процесса.

По продолжительности гематурия может быть кратковременной (например, при прохождении по мочевой системе камня), иметь интермиттирующее течение (при IgA-нефропатии) или характеризоваться стойким упорным присутствием с различной степенью выраженности. Последнее наблюдается при наследственном нефрите, различных вариантах гломерулонефрита, некоторых видах дисплазий почек

Различают гематурию с болевым синдромом (при почечной колике, люмбалгически-гематурическом синдроме) и безболевую, которая характерна для различных видов нефропатий врожденного и приобретенного генеза.

Гематурия нередко сочетается с протеинурией, уратурией, оксалурией, с повышенной экскрецией с мочой кальция и мочевой кислоты. Наибольшие диагностические сложности возникают, как правило, при появлении изолированной гематурии - то есть в ситуации, при которой экстраренальные признаки заболевания и другие проявления патологического мочевого синдрома отсутствуют. Изолированная гематурия может встречаться как короткий эпизод при фебрильных состояниях, после физических упражнений или как токсическая реакция на лекарственные препараты.

Наиболее простым и распространенным способом определения микрогематурии является использование тест-полосок. Ложно-отрицательная реакция может быть вызвана наличием аскорбиновой кислоты в моче, которая ингибирует пероксидазную реакцию, а так же иными причинами, которые приводят к снижению рН мочи (менее 5,1) или в случае присутствия в моче формальдегида. Тем не менее, использование тест-полосок очень удобно для скринингового определения бессимптомной микрогематурии; при этом чувствительность данного метода колеблется от 91 до 100 %, при специфичности от 65 до 99 %.

Ложное покраснение мочи "псевдогематурия", связанное с выходом в нее пигментов, наблюдается при избыточном потреблении свеклы или некоторых ягод, продуктов питания, содержащих красители (родамин В), слабительных, анальгетиков и рифампицина. Проба с тест-полоской при этом будет отрицательной.

Гематурия подразделяется на инициальную, терминальную и тотальную. Тотальная гематурия может быть макроскопической и микроскопической, а по источнику кровотечения - гломерулярной, тубулярной, внепочечной (диапедезной) и смешанной (таблица 39).

Микрогематурия более сложна для интерпретации и до сих пор ее оценка представляет сложность, особенно для врачей общего профиля. Являясь, чаще всего "случайной" находкой при прохождении профилактических осмотров, при диагностике непочечных заболеваний, она, подчас, ставит в тупик даже опытных специалистов, в том числе урологов и нефрологов.

Одной из главных задач, которую приходится решать специалисту в области почечной патологии, является топическая диагностика микрогематурии. Эритроцитурия при большинстве заболеваний нижних мочевых путей не сопровождается протеинурией или наличием цилиндров в моче. Наличие протеинурии (более 0,3 г/л или 1 г белка в моче в сутки), наряду с появлением в осадке эритроцитарных цилиндров, резко увеличивает подозрения в пользу гломерулярных или тубулярных заболеваний.

Таблица 39 - Виды гематурии в зависимости от источника и причин.

Дифференциальная диагностика между гломерулярной, тубулярной и внепочечной микрогематурией яляется важной практической задачей. К сожалению, даже использование высокотехнологичных и информативных методов не всегда помогает получить достоверные данные относительно заболеваний, приводящих к изменениям в осадке мочи. С другой стороны, низкая доступность таких методов для большинства пациентов вообще ставит под сомнение возможность ранней диагностики изменений со стороны органов мочевой системы и, следовательно, получение хороших результатов лечения многих заболеваний.

Именно эти причины и побуждают многих специалистов продолжить поиск простых, надежных, информативных и широко доступных методов диагностики, которые убедительно устанавливают уровень поражения структур и органов мочевой системы, позволяя рассчитывать если не на излечение болезни, то, по крайней мере, на быстрое достижение ремиссии и профилактику развития функциональных расстройств.

С этой целью разработан метод цитологии мочи, позволяющий решать вышеуказанные задачи при дифференциальной диагностике микрогематурий.

Ниже приводится методология цитологического метода оценки микрогематурии при различных состояниях в практической медицине.

Перед приготовлением цитологических мазков необходимо произвести ориентировочное исследование осадка мочи для определения количества форменных элементов. При значительном количестве достаточно однократного центрифугирования в течение 10 минут при 1500 оборотов в минуту. Если количество форменных элементов невелико, можно применить метод накопления: в центрифужной пробирке 3-х кратно центрифугируется моча и после удаления надосадочной жидкости к полученному осадку доливается новая порция мочи и повторно центрифугируется.

Для приготовления мазков используются обезжиренные стёкла. Осадок размешивается и готовится тонкий мазок. После высыхания препарата для получения более насыщенного мазка можно повторно нанести осадок поверх первого слоя. Препарат высушивается, фиксируется по Май-Грюнвальду и окрашивается по Романовскому или Папаниколау.

Микроскопия проводится с использованием окуляра 10x объектива 40x, а более детальное исследование проводится с использованием иммерсионного объектива 100x (рис. 40).

а) окраска по Папаниколау	б) окарска по Романовскому-Гимзе
Рисунок 40. Цитологическая картина осадка мочи

Морфологические отличия гломерулярных и негломерулярных эритроцитов.

При микроскопии в световом микроскопе при большом увеличении эритроциты в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе представляют собой безъядерные клетки бледно-розового цвета размерами менее лейкоцитов и эпителиальных клеток. Кардинальным отличием гломерулярных эритроцитов является наличие "псевдоподий" наружной клеточной мембраны и характерное просветление в центре клетки. Эти изменения образуются в результате прохождения эритроцита по проксимальному и дистальному извитым канальцам через, так называемую, систему осмотического концентрирования мочи. Негломерулярные эритроциты также претерпевают изменения наружной мембраны, но, в отличие от гломерулярных, просветления у них просматривается по периферии клетки, а внешний вид эритроцита имеет характерную "звёздчатость" (рис. 41).

Гломерулярные	Негломерулярные
Рисунок 41. Морфологические признаки гломерулярных и негломерулярных эритроцитов в цитологических мазках.

Несмотря на многочисленные исследования морфологии эритроцитов мочи, вопрос о механизмах их дисморфии до настоящего времени остается спорным. Объясняется это деформацией эритроцитов при прохождении через анатомические поры гломерулярной базальной мембраны и пребыванием эритроцитов в гипотоничной среде тубулярного отдела нефрона.

При прохождении через гломерулярную базальную мембрану эритроциты деформируются в зависимости от интрагломерулярного давления капилляров, размеров пор и толщины мембраны. Во время пассажа по нефрону эритроциты подвергаются изменениям под влиянием кислой среды (рН мочи) и осмотического давления, а также под воздействием тубулярных ферментов.

Таким образом, в настоящее время предполагается следующий механизм образования дисморфных эритроцитов в моче:

1. начальное повреждение поверхности эритроцитов при прохождении через гломерулярную базальную мембрану;
2. последующая деформация уже поврежденных (измененных) эритроцитов при прохождении через чужеродную гипотоничную среду дистального канальца с возникновением гипохромии эритроцитов.

Пиурия или лейкоцитурия также могут являтся критериями уролитиаза, хотя правильнее рассматривать их как симптомы осложнения - калькулезного пиелонефрита, который является наиболее частой причиной рецидивов камнеобразования, или других воспалительных заболеваний органов мочеполовой сферы. Лейкоцитурия выявляется в общем анализе мочи, пробами Нечипоренко и Каковского-Аддиса.

Протеинурия и цилиндрурия не являются специфичными симптомами для МКБ и могут свидетельствовать о наличии инфекции мочевыводящего тракта. Степень бактериурии не более 2*103 микроорганизмов в 1 мл является нормой. Наличие в 1 мл мочи взрослого человека 100 тыс. (1*105) и более микробных тел можно расценивать как косвенный признак воспалительного процесса в мочевыводящих органах. Данное состояние требует проведения расширенного микробиологического исследования.

Кристаллы солей в моче обнаруживаются не всегда и их появление нередко зависит от характера питания. Основные виды кристаллов приведены в приложении 4.

203-208