Глава I.
Анатомо-хирургический очерк носовой полости¹

Носовую полость можно разделить на два отдела: костный и хрящевой. С точки зрения эндоназальной хирургии главное значение имеет костный отдел, так как здесь производятся почти все эндоназальные операции. Однако хрящевой отдел также играет важную роль, поскольку он представляет собой подступ к операционному полю. Мы будем касаться здесь только тех анатомических условий, которые, имеют более или менее прямое отношение к эндоназальной хирургии.

Рис. 1. Схема носа. г - грушевидное отверстие; п - порог носа; хх - хоаны; с - спинка носа; к - крыло носа; Р - решетчатый лабиринт.

Костный отдел носовой полости представляет собой как бы прорезающий лицевой скелет туннель, ограниченный спереди грушевидным отверстием, а сзади хоанами и разделенный перегородкой на две половины. Если отвлечься от раковин, то эту полость можно схематически представить себе в виде лежащей на боку трехгранной призмы (рис. 1). Если привести через нее ряд сечений по фронтальной плоскости, то они мало будут отличаться между собой по величине и форме, т.е. мы имеем дело с почти правильной призмой. Однако грушевидное отверстие, т.е. вход в костную полость носа, значительно меньше сечения самой полости. Это происходит вследствие вдвижения сюда носовых костей, медиального отклонения лобных отростков верхних челюстей, а также за счет загибания внутрь краев грушевидного отверстия.

Указанный момент имеет важное практическое значение для эндоназальной хирургии. Вследствие загиба или, вернее, подъема нижнего края грушевидного отверстия образуется более или менее высокий "порог" носа, так что дно носовой полости оказывается ниже внутреннего входа в нос. Выраженные загибы боковых краев, особенно одновременно с нижним, создают общее сужение входа и резко затрудняют эндоназальные вмешательства.

Хоаны также значительно меньше фронтального сечения носовой полости, что происходит главным образом за счет спускающегося тела основной кости.

Латеральная стенка костного отдела носовой полости образована носовой костью, лобным отростком и телом верхней челюсти, решетчатой костью (средняя и верхняя носовая раковины, bulla ethmoidalis, processus uncinatus), восходящей ветвью небной кости и крыловидным отростком клиновидной кости. Верхний край этой стенки несколько короче нижнего.

Верхняя, средняя и нижняя раковины ограничивают три соответственных носовых хода, а пространство между раковинами и перегородкой носит название общего носового хода (рис. 2). Позади заднего конца средней раковины на мацерированном черепе видно отверстие - foramen sphenopalatinum, ведущее в крылонебную ямку, через которое проходят в полость носа art. et vena sphenopalatinae и nervi nasales posteriores (рис. 3). В средний ход открываются передние решетчатые клетки, лобная и гайморова пазухи, в верхний- задние решетчатые клетки и основная пазуха, в нижний - слезноносовой канал.

Нижняя стенка, или дно полости носа, состоит из небных отростков верхней челюсти и горизонтальной пластинки небной кости. Дно носа слегка вогнуто как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Между ротовой и носовой пластинками небного отростка верхней челюсти обычно находится губчатая костная ткань, которая может быть пневматизирована со стороны гайморовой пазухи. В других случаях небный отросток состоит только из двух соприкасающихся тонких пластинок, которые при неосторожном оперировании на нижних отделах носовой перегородки (сошника) легко могут быть продолблены долотом насквозь до полости рта.

Верхняя стенка, или крыша, носовой полости образована в передней части носовыми костями, развилкой (крыльями, по Л.И. Барановой) перпендикулярной пластинки и так называемым костным массивом, отделяющим полость носа от лобной пазухи. Остальная, большая, часть свода носа, начиная приблизительно от переднего края средней раковины, образована ситовидной пластинкой (lamina cribrosa) решетчатой кости.

Рис. 2. Скелет носовой полости. 1 - верхний носовой ход; 2 - верхняя раковина; 3 - основно-решетчатое углубление; 4 - основная пазуха; 5 - носоглоточный ход; 6 - устье евстахиевой трубы; 7 - мягкое небо; 8 - средний носовой ход; 9 - нижний носовой ход; 10 - нижняя раковина; 11 - твердое небо; 12 - верхняя губа; 13 - преддверие носа; 14 - limen nasi; 15 - средняя раковина; 16 - носовая кость; 17 - лобный отросток верхней челюсти; 18 - лобная пазуха.

Рис. 3. Латеральная стенка носовой полости. 1 - нижняя раковина; 2 - средняя раковина; 5 - верхняя раковина; 4 - limen nasi; 5 - крылонебная артерия и задние носовые артерии; 6 - задние носовые нервы; 7 - решетчатые артерии; 8 - решетчатые нервы; 9 - обонятельные нервы.

Строение медиальной стенки, или перегородки носа, изложено в соответствующем разделе.

О кровоснабжении носовой полости см. главу "Носовые кровотечения".

Рис. 4. Наружный нос. 1 - носовые кости; 2 - треугольный (боковой) хрящ; 3 - крыльный хрящ (а - его латеральная, б - его медиальная ножка); 4 - край четырехугольного хряща; 5 - spina nasal is anterior.

Хрящевой отдел носа имеет вид почти правильной трехгранной пирамиды, основание которой занято носовыми отверстиями, переднее ребро входит в состав спинки носа, а одна из сторон прилегает к грушевидному отверстию костного отдела носовой полости. Форма и размеры хрящевого отдела носа чрезвычайно разнообразны. Остов его образуют два крыльных хряща, два треугольных хряща и передний отдел четырехугольного хряща (рис. 4). Крыльные хрящи имеют подковообразную форму (две медиальные ножки их входят в состав septum mobile), будучи связанными рыхлой клетчаткой с краем четырёхугольного хряща и с нижним краем грушевидного отверстия. Латеральные ножки крыльных хрящей в самые крылья носа не входят, поэтому ноздри остаются в значительной степени мобильными и растяжимыми. Треугольные, или боковые, хрящи являются собственно отростками четырехугольного хряща. Они очень тонки, легко подвижны и задними своими краями связаны с краями грушевидного отверстия. Передне-нижние края их несколько загибаются внутрь в полость носа, приподнимая слизистую, и хорошо видны при риноскопии в виде складки - limen nasi² (см. рис. 3), отделяющей преддверие носа от остальной полости.

Ноздри занимают положение, более или менее близкое к горизонтальному, в то время как грушевидное отверстие, или внутреннее отверстие носа, стоит приблизительно под углом в 45° к этой плоскости. Однако благодаря мобильности ноздрей наружные отверстия носа могут быть легко поставлены в положение, параллельное внутреннему, что необходимо как для риноскопии, так и для эндоназальных вмешательств.