2. ЗНАЧИМОСТЬ ПСА В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРОСТАТЫ

На данный момент наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы является простат-специфический антиген. Впервые простат-специфический антиген был выделен Naga из семенной жидкости в 1979 г. Тогда же M.C.Wang [470] установил его наличие в ткани предстательной железы. Начиная с 1987 г. ПСА широко используется в диагностике рака простаты, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения [72, 76]. Параметры, оцениваемые этим тестом, показывают чувствительность до 70% и положительную прогностическую ценность от 26 до 52% [35]. Ценность этого метода заключается в его простоте, объективности, воспроизводимости, малой инвазивности и низкой стоимости по сравнению с ультразвуковым исследованием. Определение ПСА увеличило частоту выявления рака простаты на ранних стадиях, при которых возможно радикальное излечение [90, 91, 111, 130].

В конце 1980-х годов отмечался некоторый скачок в росте заболеваемости раком предстательной железы. По мнению многих специалистов, это было связано, прежде всего, с широким внедрением в повседневную практику определения простат-специфического антигена, что привело к выявлению большого количества больных с бессимптомными формами рака [186, 187, 195]. В течение 2—3 лет активного скрининга за рубежом практически все латентные случаи РПЖ были выявлены, вследствие чего в последующем заболеваемость снизилась до обычных показателей.

Простат-специфический антиген представляет собой гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и обеспечивающий разжижение эякулята. Основное количество белка по протокам ацинусов попадает в задний отдел уретры. По данным литературы, концентрация ПСА в эякуляте равна примерно 1 млн мкг/мл, тогда как в сыворотке крови в отсутствии заболеваний предстательной железы — не более 4 нг/мл. Известно, что причиной повышения уровня ПСА при наличии инфекции или воспаления является увеличение проницаемости и разрушение барьеров, а не повышение продукции ПСА эпителиальными клетками. W.J.Ellis с соавт. [160] сформулировали гипотезу, согласно которой повышение уровня ПСА в крови при простатите вызвано повреждением одного или более барьеров в ткани железы: простатических эпителиальных клеток, их базальной мембраны, стромы, базальной мембраны и эндотелия кровеносных капилляров. Следствием этих процессов является повышенная сосудистая проницаемость и, в некоторых случаях, разрушение эпителия. При раке простаты повреждение базальных клеток сопровождается разрушением базальной мембраны. На рисунке 1 показаны варианты циркуляции ПСА в организме.

Рис. 1. Варианты циркуляции ПСА в организме человека

Другим механизмом, приводящим к повышенной экспрессии ПСА в кровоток, является механическое давление гиперплазированной ткани на неизмененную ткань предстательной железы, что может проявляться при сочетании РПЖ, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хронического простатита в различных комбинациях. Необходимо также учитывать такой фактор, как различную степень проницаемости гистогематического барьера, индивидуальную для каждого организма [17]. Таким образом, сочетание различных комбинаций вышеуказанных факторов может приводить к значительным трудностям в интерпретации значений ПСА.

Поскольку ПСА является белком, вырабатываемым в нормальной предстательной железе, он не является специфичным по отношению к заболеванию. Иными словами, повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются:

• рак простаты;
• доброкачественная гиперплазия простаты;
• наличие воспаления или инфекции в простате;
• ишемия или инфаркт простаты.

Таким образом, повышение уровня простат-специфического антигена в крови не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса.

Нормальным считается содержание общего ПСА менее 4 нг/мл, повышение уровня ПСА более 4 нг/л уже является показанием для проведения детального обследования с целью исключения рака простаты даже при нормальных данных ПРИ. При высоком уровне общего ПСА в обязательном порядке должна проводиться биопсия предстательной
железы.

В определенных случаях изолированный показатель общего ПСА меньше коррелирует с размером опухоли и больше с наличием метастазов [188]. Так при величине ПСА более 100 нг/мл метастатический рак предстательной железы выявляется в 100% случаев, а при ПСА<10 вероятность наличия метастазов низка, особенно если это не низкодифференцированный рак. Значимость ПСА теряется при наличии низкодифференцированного рака простаты.

Вообще тест ПСА становится высокочувствительным только при значениях более 20 нг/мл. Для проведения радикального лечения рака простаты необходимо выявление этого заболевания на ранних стадиях, а подавляющее большинство случаев локализованного рака приходится на так называемую «серую зону», когда значения ПСА находятся в промежутке 4-10 нг/мл. С целью повышения диагностической ценности теста ПСА, особенно в ходе диагностического поиска ранних стадий опухоли, используется следующий ряд индексов: отношение свободный/общий ПСА (f/t ПСА), отношение ПСА к объему предстательной железы — плотность ПСА (ПСА D), скорость увеличения ПСА (ПСА V) и некоторые другие параметры.