4. МЕТОДИКИ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ
После того, как трансректальная биопсия предстательной железы стала широко использоваться в клинической практике, взятие материала для морфологического исследования в течение нескольких лет проводилось только из пальпаторно определяемых суспициозных участков, а также из визуализируемых при УЗИ гипоэхогенных зон.
Впервые трансректальная биопсия простаты под контролем трансректальной ультрасонографии была выполнена в 1988 г. Впоследствии (в конце 80-х годов) K.K.Hodge и соавт. была обоснована и предложена ставшая в дальнейшем общепринятой методика биопсии простаты из 6 точек (так называемая «секстантная» биопсия), при которой взятие образцов ткани простаты осуществляется по парасагиттальной линии между срединной бороздой и латеральной границей простаты из основания, средней части и верхушки правой и левой долей [211].
В другом мультицентровом исследовании по скринингу рака простаты W.J.Catalona и соавт. [74] при изучении группы из 6630 пациентов установили, что секстантная биопсия под контролем трансректального УЗИ позволила выявить 216 случаев рака предстательной железы, в то время как биопсия под контролем пальца оказалась позитивной только у 146 больных; по материалам этих же авторов частота обнаружения рака при биопсии с помощью трансректальной ультрасонографии составила 22,6% (264 из 1167 пациентов).
Несмотря на улучшение выявляемости рака простаты при секстантной биопсии, число ложноотрицательных биопсий составляло, по разным данным, от 30 до 45% [200, 268, 441]. В последние годы появились исследования, согласно которым выявляемость рака простаты обратно пропорциональна объему предстательной железы [234, 458, 485] (табл. 5).
Стандартная биопсия из 6 точек (R-G.Uzzo и соавт., 1995)
| Объем простаты | <50 см3 | >50 см3 |
| Выявляемость рака простаты | 38% | 23% |
На рисунках 7, 8 [458] и 9 показана взаимосвязь между размерами предстательной железы и числом точек при биопсии. При стандартной секстантной методике биопсии предстательной железы объемом 40 см3 выявляется злокачественная опухоль диаметром 1 см; при увеличении же размеров простаты вдвое (до 80 см3) биопсии из 6 точек оказывается явно недостаточно.
Рис. 7. Места вколов игл при секстантной биопсии простаты: а — на поперечном срезе; б — на продольном срезе
Рис. 8. Влияние объема простаты на выявляемость рака
 |
 |
Объем простаты 80 см3 ПСА 8,0 нг/мл Плотность ПСА 0,1 |
Оъем простаты 40 см3 ПСА 8,0нг/мл Плотность ПСА 0,2 |
Рис. 9. Вероятность выявления опухолей различного объема при стандартной методике биопсии.
При проспективном анализе группы из 1974 пациентов с нормальными результатами пальцевого ректального исследования (ПРИ), трансректальной ультрасонографии, повышенным уровнем ПСА, перенесших секстантную биопсию простаты, P.I.Karakiewicz и соавт. [233] установлена зависимость: чем больше объем предстательной железы, тем реже выявляется рак при стандартной 6-точечной биопсии.
Широко обсуждается также зависимость выявляемости рака предстательной железы от количества получаемых при биопсии столбиков ткани простаты [9, 32, 213, 318, 357, 366] (табл. 6).
Выявляемость рака простаты при различном числе точек при биопсии
Автор |
Число больных |
Число точек, из которых взята биопсия |
Выявляемость рака простаты,% |
| L.A. Eskew и соавт. (1997) [167] | 48 | 6 | 65 |
| 13 | 100 | ||
| М. Norberg и соавт. (1997)[321] | 276 | 6 | 85 |
| 8 | 96 | ||
| J.J.Chang и соавт. (1998)[83] | 121 | 6 | 82 |
| 10 | 96 |
L.A.Eskew и соавт. [167] использовали 13-точечную трансректальную биопсию простаты у 119 пациентов. Простата была условно разделена на 5 отделов: № 1 и 5 — периферическая зона правой и левой долей соответственно, №2 и 4 — зоны, из которых обычно берется секстантная биопсия (также правая и левая) и №3 — переходная (центральная) зона. Помимо стандартных мест биопсии (6 точек в отделах №2 и 4) проводилась пункция периферической зоны основания и средней части предстательной железы (по 2 точки с каждой стороны — отделы №1 и 5), а также биопсия основания, средней части и верхушки простаты по средней линии (3 точки в отделе №3). Из 119 больных рак был выявлен у 48 (40%), из них у 17 (35% всех случаев рака) только в отделах №1, 3, 5, причем в отделе №3 — лишь у 2 больных.
Среди осложнений авторы в 80% случаев отмечали выраженную гематурию, что, по их мнению, связано с повреждением уретры при биопсии по средней линии (отдел №3).
J.C.Presti была предпринята попытка определить оптимальное расположение мест пункций простаты при ее биопсии. По данным автора, представленным на рисунке 10, следует, что простое перемещение двух стандартных точек в боковые стороны улучшило выявляемость рака простаты на 9%. Если же с каждой стороны было добавлено по 2 пункции, выявляемость возрастала с 80 до 96% [358].
Рис. 10. Выявляемость рака простаты (%) при различном расположении мест вколов игл при биопсии
M.Norberg и соавт. [321] был проведен проспективный анализ 8- и 10-точечных биопсий (в зависимости от объема простаты) у 512 пациентов. Из каждой доли простаты получали 4 столбика ткани (3 стандартных и 1 из периферической зоны средней части железы), а если длина простаты превышала 4 см — еще по 1 фрагменту из переходной зоны с каждой стороны. При сравнении секстантного протокола с расширенной схемой отмечено увеличение выявляемости рака простаты с 85 до 97%. При добавлении к стандартной схеме прицельной биопсии гипоэхогенных зон рак был бы выявлен в 93% случаев.
В другом исследовании M.A.Levine и соавт. [268] после выполнения секстантной биопсии (серия №1) дополнительно проводили более латеральную пункцию основания, средней части и верхушки простаты с каждой стороны (серия №2) — всего 12 точек. Столбики ткани помещались в отдельные контейнеры. Из 137 пациентов рак был обнаружен у 43 (выявляемость 31%). При стандартной 6-точечной биопсии диагностировано 30 случаев рака (70%), т.е. при получении образцов ткани из периферической зоны выявляемость рака возросла на 30%. В то же время, если принять за стандартную серию №2, то выявляемость рака увеличилась бы только на 7%.
Ряд исследователей задаются вопросом, не приведет ли увеличение числа точек при биопсии к повышению выявляемости так называемых клинически незначительных опухолей, к которым относятся новообразования объемом меньше 0,5 см3 [367]. По данным D.W.Keetch и соавт. [238], суммарное количество таких опухолей при морфологическом исследовании материала после радикальной простатэктомии не превышает 2—4%; предсказать же точно наличие такой опухоли по результатам биопсии, имея, например, 1—2 мм опухолевой ткани во всех полученных столбиках, практически невозможно. Таким образом, большинство авторов склоняются к мнению, что лучше удалить небольшую опухоль, чем пропустить клинически значимый рак предстательной железы [448].
Для определения достаточного числа получаемых образцов ткани предпринимались также попытки связать объем простаты и уровень ПСА с возрастом пациентов и ожидаемой продолжительностью жизни [464], примером чего является нижеприведенная таблица (табл. 7).
Зависимость между возрастом пациента, объемом простаты и рекомендуемым числом точек для выполнения биопсии
Возраст |
Объем простаты (см3) |
Число точек |
55 лет |
20 |
10 |
30 |
15 |
|
40 |
20 |
|
60 лет |
20 |
7 |
30 |
10 |
|
40 |
13 |
M.E.Chen и соавт. [87, 88] провели сравнение различных схем биопсии при помощи компьютерных программ: по их данным, выявляемость рака простаты зависит не столько от количества полученных столбиков ткани, сколько от места взятия дополнительных фрагментов предстательной железы. Предпосылкой такого вывода является тот факт, что по данным морфологического исследования после радикальной простатэктомии в большинстве случаев опухоли имеют скорее поперечное распространение в ткани простаты, чем переднезаднее [208]. T.A.Stamey [429] также указывает на важность адекватной биопсии латеральных отделов простаты.
С использованием компьютерных технологий во всем мире создано несколько так называемых «искусственных сетей признаков» (artificial neural network — ANN), которые на основании совокупности ряда параметров (возраст, уровень ПСА, соотношение свободный/общий ПСА, результаты ПРИ, скорость прироста ПСА, объем простаты, объем переходной зоны и др.) позволяют с высокой долей вероятности предсказать наличие рака предстательной железы [137, 466]. В Санкт-Петербурге под руководством К.В.Федосенко [12] предложена экспертная автоматизированная система диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований предстательной железы, в которой в отличие от зарубежных систем («сетей») при исследовании биопсийного материала в отсутствие абсолютных признаков аденокарциномы простаты возможна диагностика злокачественного новообразования по зонам «фонового процесса». Специфичность созданного классификатора, по данным авторов, при диагностике фоновых изменений при раке составляет 94%, при нодулярной гиперплазии предстательной железы — 97%. Для оценки неоднозначных морфологических изменений ткани простаты в биопсийном материале предложенная система может оказаться очень полезной, однако в этом направлении необходимо получение дополнительных данных.
По мнению C.Mettlin и соавт. [296], можно предсказать, в каком проценте случаев при биопсии будет выявлен рак на основании суммарного анализа трех основных факторов: уровня ПСА, данных ПРИ и трансректальной ультрасонографии. Так, при отклонении от нормы одного из показателей при последующей биопсии рак выявляется в 6—25% случаев, двух — в 18—60% и трех — в 56—72% случаев.
Несмотря на большое количество проведенных и продолжающихся в настоящее время исследований, нет единого мнения об оптимальном числе точек при трансректальной биопсии простаты [30, 51]. Большинство авторов согласны с тем, что для выработки оптимальной методики необходимо продолжение изучения наиболее эффективной схемы биопсии предстательной железы [67, 168].
В последние годы в литературе также обсуждается диагностическая ценность биопсии простаты из визуализируемых при ТРУЗИ гипоэхогенных зон. Если наличие их раньше являлось абсолютным показанием к биопсии, то, согласно последним данным [157,159], биопсия гипоэхогенных участков позволяет выявить рак только в 17-57% случаев, а до 56% злокачественных опухолей простаты определяются как изоэхогенные или даже (редко) гиперэхогенные. Гипоэхогенность же может быть обусловлена острым или хроническим воспалением в ткани простаты, наличием простатической интраэпителиальной неоплазии, атрофии или инфаркта простаты [335]. Таким образом, обнаружение гипоэхогенной зоны не является высокоспецифичным для рака простаты, а объем гипоэхогенного участка не коррелирует с размерами карциномы простаты [202, 259].
Современные высокотехнологичные методы исследования, такие, как трехмерная ультрасонография, компьютерная трансректальная ультрасонография, допплерография, в сочетании с биопсией простаты, по предварительным данным [208], могут существенно повысить выявляемость рака простаты, однако в связи с недостаточным числом наблюдений место указанных методик в клинической практике окончательно не определено, а рутинное использование затруднено в связи с высокой стоимостью оборудования.