Этой книге предпослан экскурс в прошлое лишь для того, чтобы освежить в памяти путь, который прошла в своем развитии отохирургия до слухоулучшающих операций. Объем данной книги не предусматривает перечисления всех исторических дат, в изобилии приведенных в других источниках, особенно в отношении отосклероза.
За 20 лет середины нашего века отохирургия настолько шагнула вперед, что мы уже начали забывать, какие неотложные задачи стояли перед отохирургами ранее и что уже было достигнуто. Острые и хронические нагноения уха были известны в древности. Клинические описания течения болезней, включая ригидность затылка, смерть от менингита и лихорадочного бреда, оставленные Гиппократом, в значительной степени соответствовали действительности, чего, однако, нельзя сказать об анатомических и этиологических взаимоотношениях, о рассуждениях, касающихся локализации источника воспаления в ухе или в мозге. Подобный уровень знаний столетиями оставался почти неизмененным, вплоть до Morgagni. С целью оказания хирургической помощи французский хирург-новатор Amboroise Paree (1510-1590) предложил вскрытие сосцевидного отростка в то время, когда появились первые данные о строении среднего уха: описание молоточка и наковальни Vesalius (1543), стремени, овального и круглого окон Ingrassia (1546), улитки, полукружиых каналов и лицевого нерва Fallopio (1561) и слуховой трубы Eustachio (1564). Впервые клинически хорошо обоснованные операции вскрытия сосцевидного отростка произвел также французский хирург Jean Louis Petit (1674-1750) при субпериостальном абсцессе путем снятия кортикального слоя, исходя из места прорыва гноя. Для определения показаний к операции он, в частности, пользовался предложенным в 1704 г. Valsalva опытом продувания евстахиевой трубы. Однако немногочисленные попытки хирургических вмешательств, предпринятые в последующие два столетия, всегда кончались неудачей и даже приводили к достаточно тяжелым осложнениям. Причин было в основном две - отсутствие точной топической диагностики и обоснованных показаний и недостаточное знание топографии разнообразных вариантов строения среднего уха в сосцевидного отростка.
Проторителями новых путей явились два современника - Toynbee и Wilde. Первый известен прежде всего своими патологоанатомическими исследованиями более 1600 височных костей, результаты которых были опубликованы в период между 1841 и 1957 г., второй - преимущественно клиническими работами: вспомним о ретроаурикулярном разрезе и о систематическом применении ушной воронки для диагностики и лечения. Поэтому Troltsch, начав изучать вопросы этиологии, посещал, как и многие другие молодые ученые, обоих исследователей и учился у них, прежде чем в 1855 г. заново открыть и окончательно внедрить в клиническую диагностику перфорированное вогнутое зеркало, изобретенное для той же цели и описанное еще Hofmann в 1841 г. Таким образом, у Troltsch впервые появилась возможность представить точное клиническое описание картины среднего уха в своей диссертации (1861) и в "Учебнике ушных болезней" (1863). Совместно с Politzer к Schwartze он основал первый журнал в этой области - "Архив ушных болезней" ("Archiv fur Ohrenheilkunde", Вюрцбург, 1864). В это же время на клиническую отологию оказало весьма плодотворное влияние анатомическое открытие - описание "спирального органа" Corti (1851), который почти в одно время с Troltsch был учеником анатома Koelliker в Вюрцбурге. Для своих исследований Corti пришлось решить проблему первостепенной важности для всех гистологических исследований височной кости - проблему декальцинации и гистологической обработки. Эти исследования явились началом неслыханного прогресса в отохирургии.
Прежде воспаления ушей внушали страх из-за болей, лихорадки и хронического гноетечения, нередко со зловонным запахом, в отношении которых больной и врач были беспомощны. Более тяжкими были наблюдавшиеся при острых и хронических нагноениях осложнения в виде менингита и сепсиса, которые вплоть до начала нашего века являлись частой причиной смерти людей любого возраста.
Не в лучшем положении оказались отохирурги и в отношении тугоухости - внезапной или постепенно развивающейся, беспомощно наблюдая, как больные в связи с потерей слуха выключались из общественной жизни, оставляли занимаемые должности и испытывали материальные лишения.
Не следует забывать, какие изменения произошли задолго до того, как мы вступили в эру операций на стремени, тимпанопластики и антибиотиков. Антротомия, мастоидэктомия, очень радикальный или более консервативный метод общеполостной операции, лабиринтэктомия и т. д. привели к тому, что при своевременной постановке показаний и правильной хирургической технике отохирург почти всегда оказывался в состоянии предотвратить осложнения с летальным исходом. При возникновении же последних и в лучших клиниках, несмотря на радикальные и расширенные оперативные вмешательства, удавалось спасти менее одной трети больных. Автору книги приходилось принимать участие в выяснении течения otitis interna, которая, несмотря на повторные дискуссии по вопросу о консервативном или хирургическом лечении и "своевременной" лабиринтэктомии, часто являлась и еще сегодня, даже при наличии антибиотиков, может явиться причиной смерти, если мы забываем многое из того, что познало и разработало поколение наших учителей у постели больного, в операционной и в гистологической лаборатории. Автор пользуется случаем, чтобы выразить благодарность своему учителю профессору Zange, который внес столь значительный вклад в дело выяснения и систематизации гистопатологии otitis interna и клиники отогенного менингита.
Может создаться впечатление, что хирургия среднего уха в настоящее время совершенно преобразилась. Однако внимательный наблюдатель легко заметит, насколько глубока связь настоящего поколения с предыдущими. Это в особенности касается наших знаний в области патологии и патологической гистологии, которые в результате увлечения хирургией отошли на задний план и лишь в настоящее время снова привлекли к себе внимание.
Цель оперативного улучшения слуха, намеченная уже в начальном периоде развития отохирургии, была достигнута разными путями - как прямыми, так и окольными, медленными. С началом новой эры стали возможны эндауральные манипуляции, которые, базируясь на макроскопических наблюдениях и технических приемах, осуществляемых в освещенном среднем ухе, сводились к хирургическим вмешательствам на всех трех слуховых косточках и их обоих сухожилиях. Анализ литературы выявил множество данных, касающихся ранее предпринимавшихся попыток хирургического улучшения слуха и теоретических изысканий по этому вопросу. Начало целенаправленной работы в этой области всегда связывают с именем Kessel, который еще до познания Роlitzer (1893) гистологической природы отосклероза планировал и осуществлял свои операции: в 1870-1871 гг. совместно с физиком Ernst Mach - экстракцию стремени в экспериментах на животных, наблюдение быстрого затягивания вскрытого окна мембраной; в 1875 г. - первую мобилизацию стремени; в 1876 г. - экстракцию стремени; в 1880 г. - экстракцию всей барабанной перепонки вместе с молоточком, экстракцию косточек при холестеатоме, приживление барабанной перепонки к промонториуму; в 1887 г. - фиксацию барабанной перепонки на наковальне или стремени - все эндауральным путем. Но уже в 1885 г. Kessel разработал принцип радикальной операции, т. е. еще до того, как ее описание опубликовали Kuster в 1889 г., Zaufal и Stacke в 1890 г. Правда, Troltsch уже в одном из переизданий своего учебника в 1873 г. (в том же году, в котором Schwartze описал антротомию) привел варианты радикальной операции, которые явились основой заушной радикальной операции. Boucheron (60 мобилизаций стремени) и Miot (200 мобилизаций стремени) сообщили в 1888 г. о своих слухоулучшающих операциях, частично увенчавшихся успехом. Далее следуют сообщения Blake (1892) и Jack (1893) - еще до того, как Politzer в 1893 г. описал гистологическую картину отосклероза и отдифференцировал это заболевание, которое до той поры относили к сухим катарам среднего уха, противопоставляя его гиперпластическим, от адгезивных процессов. При постановке показаний к операции, однако, эта дифференцировка еще не скоро обрела четкие формы. Еще Lempert, например, лечил обе формы одинаково, объединив их понятием "клинический отосклероз".
Теперь настала необходимость раздельно рассмотреть развитие хирургии при отосклеротическом анкилозе стремени при открытом среднем ухе, т. е. тимпанопластики, и изменение взглядов на физиологию среднего уха, особенно с точки зрения нарушенного и вновь восстановленного звукопроведения: насколько эти взгляды опережали попытки хирургии и сколь далекие ставили цели, в каких пределах они их поддерживали и, наоборот, где отставали от достижений хирургов, пытавшихся выяснить патофизиологическую ситуацию.
С наступлением нового столетия операции на стремени, предпринимавшиеся многими хирургами, прекратились. После их возобновления было высказано предположение, что виной этому явилась отрицательная позиция таких авторитетных отохирургов того времени, как Siebenmann, Denker, Botey и даже Politzer, но это, по-видимому, несправедливо. Число хороших и одновременно стойких функциональных результатов было незначительным, особенно, естественно, при мобилизации стремени. Доступ создавали через барабанную перепонку, что приводило либо к образованию стойких перфораций, либо, если место разреза закрывалось самостоятельно, - к тому, что после экстракции стремени оба окна оказывались в условиях звукозащиты, так как цепь слуховых косточек не восстанавливали: при разработке операции не обращали достаточного внимания на физиологию функции среднего уха. Были и другие трудности: недостаточные в количественном и качественном отношении аудиологические данные для постановки показаний к операции, не всегда исчерпывающая дифференциальная диагностика "клинического отосклероза", недостаточное освещение и увеличение операционного поля и, наконец, не лишенный оснований страх перед инфицированием среднего и внутреннего уха, чреватым опасностью молниеносного развития смертельного базального лептоменингита. Следует признать, что такое инфицирование, принимая во внимание обстоятельства того времени и преобладание гнойных заболеваний в ушных клиниках, встречалось сравнительно не часто.
Именно в тот период разочарований возникла мысль о создании нового пути, а в дальнейшем - обходного пути для проведения звуковых колебаний в scala vestibuli. Первую попытку сделал Passow (1897), просверлив отверстие в промонториальной стенке. По литературным данным, толчком для такого вмешательства явилось наблюдение, согласно которому у кровельщика, страдавшего отосклеротической тугоухостью, после перелома в области промонториальной стенки, произошедшего в результате несчастного случая, улучшился слух. Однако возражения продолжали преобладать над предложениями в пользу вскрытия лабиринта до тех пор, пока Jenkins в 1913 г. не вскрыл задний полукружный канал у двух пациентов с хорошим, но недолговременным результатом в отношении слуха. Barany в 1910 г. сообщил о вмешательствах на латеральном полукружном канале. Holmgren в 1917 г. возобновил попытки, начатые Barany, и продолжал их на протяжении десятилетий, стараясь при этом, как и в дальнейшем Lempert, различными способами предотвратить почти неизбежное зарастание окна в травмированной толстой кости лабиринта: путем закрытия золотой фольгой, кожными трансплантатами по Тиршу, маленькими металлическими пластинками, пробками из хряща, однако результаты были мало обнадеживающими. Holmgren, который первый воспользовался операционным микроскопом, разработанным Nylen (1921 - 1922), повлиял на Sourdille(1930), идеи которого предвосхитили современную фенестрацию. Стремясь передать колебания барабанной перепонки через наковальню на окно в полукружном канале, Sourdille разработал свою технику получения меатального лоскута и впервые осуществил необходимый принцип создания условий, при которых круглое окно оказывается защищенным от звука, а новое окно - свободным в звуковом поле наружного слухового прохода. До этого все фенестрации производили в полости после антротомии, даже в тех случаях, когда полукружный канал покрывали расщепленным кожным лоскутом. Эта фенестрация, производившаяся в два приема и больше (сначала - перемещение тимпаномеатального лоскута к латеральному полукружному каналу для закрытия окна и создания звукопроведения путем тимпанолабиринтопексии и лишь позднее - вскрытие полукружного канала), была и, по-видимому, остается наиболее щадящим методом вскрытия перилимфатического пространства. Sourdille уже в 30-е годы получал хорошие стойкие результаты без последующего зарастания окна костью. Это было возможно благодаря кропотливой технике фенестрации, при которой тонкими распаторами медленно истончали костную капсулу полукружного канала до тех пор, пока она оказывалась достаточно тонкой для вскрытия. Таким образом, Sourdille удавалось создавать окно с острыми краями, подобно тому, как это в дальнейшем делал Shambaugh путем энхондрализации, и эти края сразу срастались с уже прижившимся тимпанальным лоскутом. Однако фенестрация полукружного канала получила распространение с 1938 г. лишь благодаря стараниям Lempert. Он предпринял вместе со своими сотрудниками ряд опытов с целью изучения реакций окна и первым воспользовался зубоврачебной бормашиной для его наложения. Предложенное им перемещение окна кпереди, в область cupula, приводило, однако, к усилению головокружения - одного из факторов, вызывавших наибольшие возражения против фенестрации полукружного канала.
Начиная с 1940 г. Shambaugh совершенствовал технику фенестрации путем энхондрализации костных краев окна и внесения в операцию дальнейших деталей, например постоянного промывания полости. Благодаря его достижениям эта операция, имевшая целью ликвидацию отосклеротической тугоухости, начиная с середины 40-х годов достигла совершенства и стала надежным методом для получения стойких результатов улучшения слуха только путем звукозащиты, а не путем трансформации звукового давления.
По данным Davis и Walsh (1950), неизбежная потеря слуха при этой операции составляла 25-30 дб. Преимущество фенестрации заключалось в том, что такой слуховой порог при сравнительно хорошо сохраненной функции внутреннего уха более чувствителен, чем этого требует восприятие обычной разговорной речи, благодаря чему больным возвращалось то, что еще Lempert было названо "социальным и экономическим слухом".
Теперь фенестрация полукружного канала обрела окончательную форму, и многие хирурги сразу ею воспользовались. В это время Rosen (1952) при обследовании больного с целью назначения фенестрации наблюдал значительное улучшение слуха в результате мобилизации стремени. Он сразу приступил к разработке этого вмешательства, пользуясь для поднятия барабанной перепонки разрезом вдоль anulus fibrosus, которым Lempert систематически пользовался для тимпаносимпатэктомии. Операции Boucheron и Miot ему тогда еще не были известны. Этот метод сразу возбудил всеобщий интерес. Поскольку, однако, результаты в большинстве случаев были нестойкими, вносились довольно разнообразные предложения, наиболее логичным и эффективным из которых явилась разработанная Fowler (1956) под влиянием Zollner (1954) круротомия для выключения фиксированной ножки стремени при неполном анкилозе.
Вскоре появилось стремление к созданию метода, обеспечивающего стойкий хороший результат. Cornelli (1930) и Cawthorne (1945-1946) уже пытались вернуться к стапедэктомии. Идя по этому пути, первым достиг стойких результатов Shea, который в 1956, 1957, 1958 гг. изучал тимпанопластику в Вюрцбурге и в это время завершил разработку своего метода надежного закрытия овального окна после стапедэктомии сначала куском соединительной ткани, затем свободным венозным трансплантатом, пользуясь для замены ножки стремени искусственным звеном - акриловой трубкой (1958). Простота метода, почти полное восстановление функции среднего уха и стойкие результаты привели к тому, что стапедэктомия почти полностью вытеснила фенестрацию полукружного канала, а также мобилизацию стремени. В это же время Portmann занялся техникой "интерпозиции", используя вену и одну ножку стремени, - методом, который мы сейчас называем платинэктомией. Техника стапедэктомии подверглась разностороннему варьированию и совершенствованию, в частности, со стороны Portmann, House, Zangenmeister и прежде всего Schuknecht, который заменил стремя танталовой проволокой (1960). Таким образом был достигнут высокий уровень операции у многих тысяч больных.
С фенестрацией лабиринта и операцией на стремени снова вернулся в широкий обиход эндауральный путь. Уже с самого начала развития отохирургии использовались оба пути подхода - ретроаурикулярный и эндауральный, к которым прибегали Wilde, Schwartze, Zaufal и др., с одной стороны, и Troltsch и Kessel - с другой, как только стали позволять методы осмотра и освещение. Сложные хирургические задачи, которые возникали при осложнениях со стороны сосцевидного отростка, привели к разработке ретроаурикулярных операций с различными видами пластики наружного слухового прохода. Чаще всего пользовались широким раскрытием по Korner (1894) или более щадящим методом по Panse (1893), в то время как Wullstein предпочитал для больших тимпанопластик метод, предложенный Stacke (1892), правда, с распространением на верхнюю стенку наружного слухового прохода, потому что такая пластика обеспечивает свободный подход к надбарабанному пространству, а в дальнейшем - полное закрытие задней стенки наружного слухового прохода.
Однако и эндауральный путь, которым мы сейчас пользуемся для операций на стремени, уже рано подвергся разработке. Botey в 1898 г. четко описал, как он для необходимого расширения кожного слухового прохода пользовался продольным разрезом в передне-верхнем отделе, между корнем завитка ушной раковины и верхним краем козелка, т. е. в участке, лишенном хряща. Он уже тогда обосновывал свой метод преимуществами, общепризнанными сегодня. Эндауральный подход, большей частью без вспомогательного разреза, в последующие десятилетия пропагандировали несколько хирургов, в частности Thies (1908), Heermann (1921) и Eikken (1925), у которого Lempert (1929) заимствовал этот путь и комбинировал его в 1938 г. с большим тимпаномеатальным лоскутом по Sourdille; последний пользовался для его создания ретроаурикулярным разрезом. Heermann в 1930 г. вернулся к расширяющему разрезу по Botey, который он, начиная с 1949 г., в случае необходимости продолжает по окружности ушной раковины.
Несмотря на то что различные хирурги, например Lempert, включали послевоспалительную фиксацию цепи слуховых косточек при интактной барабанной перепонке в число показаний для фенестрации полукружного канала, приближения к решению проблемы хирургического улучшения слуха при хроническом среднем отите не произошло. Давно было известно, что у больных, страдающих хроническим гнойным отитом, во время гноетечения в отдельные периоды значительно улучшается слух, и при таких заболеваниях пользовались искусственными барабанными перепонками, применяя для этого самые разнообразные материалы и методы. В диспуте, посвященном нарушениям слуха, Banzer уже в 1640 г. предложил свиной пузырь для закрытия перфораций. Влажную вату впервые использовал Yarsley (1840). Таким образом, уже тогда был использован метод введения в слуховой проход протеза, который, как доказали Moritz и Zollner, и сегодня остается необходимым для дифференциальной диагностики. Toynbee пользовался резиновым диском с серебряной палочкой (1852). В последующие десятилетия больные широко пользовались искусственными барабанными перепонками. В Лондоне механики и часовых дел мастера будто бы изготовляли и продавали их тысячами. Ушные врачи в дальнейшем применяли для закрытия перфораций такие материалы, как папиросная бумага и серебряная фольга. Далее последовали мембрана Nasielle и протезы из пластмассы Pohlmann. Слуховой зонд, предложенный последним, побудил Zollner к созданию диагностического звукового зонда.
Естественно, что предпринимались попытки добиться заживления перфораций барабанной перепонки. Простейшим методом явилось прижигание краев перфорации (Roosa, 1876; Politzer, 1887, и др.), которое в дальнейшем комбинировали с последующим прикрытием краев перфорации пленкой для облегчения рубцевания (Yoynt, 1919). Эта амбулаторная терапия, продолжавшаяся месяцами, имеет лишь ограниченные показания и не слишком часто сопровождается успехом, однако при некоторых обстоятельствах (о них речь будет позже) она и сегодня может явиться методом выбора.
Инициатива закрытия перфораций барабанной перепонки кожными трансплантатами, по-видимому, исходит от Berthold. В 1878 г. он опубликовал два первых наблюдения, а в 1889 г. - краткую монографию, посвященную данному вопросу. В 1893 г. Berthold окончательно оформил свою позицию в руководстве по ушным болезням Schwartze. Учитывая цель данного метода - закрытие перфораций барабанной перепонки, Berthold назвал его мирингопластикой. Он справедливо подчеркнул, что этот метод применим только после ликвидации патологического процесса в барабанной полости, однако критерием излечения служило только прекращение выделений. Какого-либо объективного исследования состояния среднего уха не производилось. Судя по первым двум сообщениям, пересадка кожи с передней поверхности предплечья на прижженные края небольших перфораций приводила к ее рубцеванию под трансплантатом, который через 3-4 недели отходил. Однако в 1893 г. автор писал: "Рекомендованный мною метод сопровождался успехом только при перфорациях малых и средних размеров, но поскольку я и при этих условиях не мог гарантировать успех, больные нередко отказывались от эксцизии кусочка кожи, необходимого для трансплантации. Мне пришлось искать другие материалы. После многочисленных неудачных опытов с разнообразными материалами органического и неорганического происхождения мне, наконец, удалось найти искомый материал, которым явилась пленка куриного яйца. Для успеха операции с применением пленки яйца требовались те же предпосылки и подготовительные мероприятия, как при трансплантации кожи". И далее: "После резорбции белка яичная пленка лежит на старом месте в виде тонкой паутины и отсюда начинает мигрировать по барабанной перепонке к периферии подобно инородному телу или капле крови, так что спустя некоторое время снова появляется старый дефект. Однако в некоторых случаях времени, которого требуется для резорбции клеющего вещества, достаточно для образования рубца, материалом для которого могут служить только клетки, исходящие из краев перфорации, так как из яичной пленки, не содержащей живых клеток, не может быть клеточного роста. Яичная пленка в этом процессе играет лишь роль опорной мембраны, на которую могут опираться клеточные элементы барабанной перепонки. Рубец, образовавшийся таким путем, обычно очень тонок и нежен".
Трансплантацию кожи Berthold продолжал применять только для предупреждения рецидивов хронической отореи путем накладывания лоскута на стенку внутреннего уха.
В 1881 г. Ely также сообщил о некоторых попытках трансплантации кожи при хроническом нагноении среднего уха, которые им предпринимались с 1878 г. Он уже ссылается на Berthold. Из своих 9 пациентов он описал троих. Ely трансплантировал по нескольку маленьких кусочков кожи, причем ему приходилось неоднократно повторять пересадку для того, чтобы добиться приживления кожи и стимулирования рубцевания. Подобные наблюдения делал Tangemann, как явствует из его сообщения об одном пациенте в 1884 г. То же сообщал Shirmunsky, который пользовался методом, предложенным Berthold. Подобные попытки в дальнейшем, по-видимому, были прекращены.
О первых успешных свободных трансплантациях сообщил Wullstein (1952). С 1950 г. он начал, подобно Lempert (1949) и Ombredanne (1949), покрывать не только полость после радикальной операции, но и барабанную полость свободными кожными трансплантатами с целью прекращения выделений. При этом в некоторых случаях наблюдалось удивительное улучшение слуха, так как спонтанно восстанавливалась аэрация через гипотимпанум вплоть до ниши круглого окна. Подобные наблюдения сделаны Ombredanne. Эту тенденцию к приживлению использовал Wullstein, который с 1951 г. начал применять свободные кожные трансплантаты также для закрытия краевых и даже центральных перфораций. Это ему вскоре удалось, так как, заполняя барабанную полость резорбируемыми водяными растворами, он создавал основу для питания лоскута во время первой фазы приживления, для которой характерна лишь циркуляция плазмы. Решающий шаг для развития реконструктивных операций в области среднего уха был сделан, поскольку первой предпосылкой для этого является создание произвольной формы закрытой барабанной полости за свободной мембраной.
Zollner, в 1942 г. опубликовавший свою монографию об евстахиевой трубе, с 1950 г. начал фундаментальные исследования, целью которых было выявление причин сохранения хорошего слуха, нередко наблюдаемого при Рубцовых процессах в гипо- и мезотимпануме, и изучение состояния барабанной полости при такой патологии. Кроме того, он обнажил под микроскопом окна внутреннего уха и исследовал при помощи звукового зонда их функциональное состояние. Одновременно Moritz в 1951 г. выступил с двумя докладами, в которых изложил принцип экранирования круглого окна по отношению к звуку и на практике продемонстрировал проведение этого экранирования в полостях после радикальной операции при помощи длинного заушного кожного лоскута на ножке. Zollner в 1952 г. сообщил о своем методе защиты среднего уха при наличии полости после радикальной операции при помощи новой мембраны, внутреннюю поверхность которой формирует кожно-периостальный лоскут на ножке, выкроенный из наружного слухового прохода, а наружную- заушный лоскут на ножке.
Таким образом, был заложен фундамент операциям, которые Wullstein в 1952 г. назвал "тимпанопластикой", так как речь всегда идет сначала о ревизии и санации и лишь потом - о реконструкции всей системы среднего уха. Доклады Wullstein и Zollner в 1953 г. на международном конгрессе и разделение тимпанопластики на функциональные, т. е. аудиологические, типы положили начало первой фазе разработки этой операции, в развитии которой вскоре приняли участие многочисленные хирурги.
Вторая фаза была направлена на восстановление, или, что еще лучше, на сохранение максимально нормальных соотношений в наружном слуховом проходе, т. е. хирурги старались избегать образования полости в сосцевидном отростке, не допуская, однако, малейшего ухудшения обозримости и заживления всех полостей среднего уха. Для этой цели Wullstein (1954-1955) предложил использовать хирургические подходы на важнейших в топографическом отношении участках - в эпитимпануме, гипотимпануме, адитусе и антруме. Создание таких отверстий с помощью бормашины под микроскопом не представляет труда. Далее последовало развитие методов для уменьшения операционной полости с особо активным участием Guilford.
Третья фаза, которая по времени совпала со второй, касалась упрощения трансплантационного материала и улучшения отдаленных результатов. На полном кожном трансплантате была доказана возможность прочного приживления мембраны, свободно стоящей в воздухоносном пространстве. При этом не следует, однако, забывать, что тимпанопластика должна базироваться на полости после радикальной операции и что для создания новой барабанной полости прежде всего необходима спонтанная эпителизация внутренней поверхности новой мембраны. Условия для спонтанной эпителизации были неблагоприятными, поскольку источником для нарастания эпидермиса являлся лишь небольшой участок по окружности мембраны, а закрытие ее поверхности необходимо для предохранения от возможного инфицирования со стороны операционной полости. Лишь после разработки методов операции, щадящих в отношении костных элементов среднего уха и в особенности в отношении задней стенки слухового прохода, стало возможным пользоваться более примитивными тканями, на которые быстро нарастал эпидермис из близлежащих участков кожи. Unterberger (1957) первым использовал фасцию мышцы. За ним последовали Kley и Heermann. Разнообразие патологических находок и функциональных дефектов приводит к тому, что при тимпанопластике от случая к случаю приходится искать различные способы разрешения множества частных проблем, а в разработке таких вариантов принимают участие множество авторов.
Пороки развития наружного уха и наружного слухового прохода давно привлекали к себе внимание. Это также относится к аномалиям развития среднего уха. Первая попытка хирургического корригирования такой аномалии закончилась параличом лицевого нерва (Kiesselbach, 1883). Последующие немногочисленные попытки ограничивались вскрытием полости среднего уха через сосцевидный отросток - при условии достаточно развитой пневматизации. Первая попытка современной операции была предпринята Ombredanne (1947) и Pattee. Ombredanne начал при атрезии систематически производить фенестрацию полукружного канала. Для покрытия стенок вновь созданного слухового прохода он пользовался трубками из цельной кожи, сформированными наподобие напальчника и пересаживаемыми в виде свободного трансплантата. Лишь после соответствующего указания Wullstein (1954) эта техника была модифицирована я сохранена лишь для случаев с атипичным положением овального окна, в то время как в остальных случаях стали пользоваться принципами тимпанопластики. Значительным вкладом в развитие этой области явились работы Anson и Altmann, а также развитие Mundnich и Frey метода томографической рентгенодиагностики.
Само собой получилось, что корригирование травматических повреждений среднего уха вскоре также вошло в круг задач тимпанопластики (Wullstein, Zollner, Hahlbrock, Kley, Boenninghaus). Тимпанопластика сегодня является неотъемлемой частью хирургического лечения при травмах уха.
Для определения показаний к операциям на среднем ухе решающими являются методы исследования слуха, которые позволяют выявить степень нарушения звукопроведения, т. е. методы раздельного исследования воздушной и костной проводимости. Историческими вехами, характеризующими данный вопрос, являются следующие обстоятельства. В результате сообщения Cardano науке стало известно о возможности возникновения слухового ощущения путем костного проведения звука (1550). Этот феномен еще раньше наблюдал Ingrassia. Capivacci вскоре впервые использовал это наблюдение в диагностических целях, установив, что причину тугоухости при лучшем восприятии звука через кость, чем через воздух, следует искать в состоянии барабанной перепонки, а при обратном соотношении - в состоянии нерва. Duverney (1683) доказал, что слуховое ощущение действительно передается через кость, а не через воздух, находящийся в полости черепа и в евстахиевой трубе. Почти одновременно Schelhammer воспользовался для исследования костной проводимости новым для того периода инструментом - камертоном - и высказал ту же клиническую концепцию, что и Capivacci. Однако клинической аудиологии, которая могла бы использовать эти знания, не существовало до середины XIX столетия. Weber описал в 1834 г. свой опыт и подкрепил его клиническими наблюдениями, в то время как Wheatstone, а также Tortual незадолго до этого (1827) наблюдали, что у здорового человека звук камертона, поставленного на череп, громче слышен в ухе, слуховой проход которого закрыт. Однако, хотя опыт Вебера со времени появления работ Bonnafont (1845) и Schmalz (1846) и начали применять правильно, его не признавали даже такие ведущие отологи, как Troltsch, Schwartze и Locate. Этот опыт стал общепризнанным лишь со времени Bezold (1889), Siebenmann, Politzer и др.
Сравнение восприятия звучания камертона путем костного и воздушного проведения и клиническая оценка этого опыта при заболеваниях среднего уха были описаны Rinne в 1855 г., т. е. в том же году, в котором Troltsch описал перфорированное вогнутое зеркало. Этот метод исследования слуха также был введен в клиническую практику поздно, в 1881 г., Lucae и Bezold, и лишь после 1900 г. он стал общепринятым. К этому же времени относится сообщение об опыте Gelle (1881). Объяснения результатов этих опытов при различных поражениях среднего уха долгое время оставались малоубедительными.
Развитие количественного исследования слуха электроакустическими методами, начавшееся в начале 30-х годов, здесь не требует описания.
Первый исторически достоверный опыт лечения тугоухости через евстахиеву трубу со стороны носоглотки относится к 1724 г.; он был произведен не врачом, а французским почтмейстером Guyot на себе. С целью промывания евстахиевой трубы он ввел изогнутую трубку через нос в носоглотку. О своем опыте он сообщил Королевскому научному обществу в Париже. В 1741 г.
Cleland описал метод промывания и продувания евстахиевой трубы через нос при помощи гибких серебряных трубок.
Консервативные методы операции, предложенные Bondy (1910) и Stacke (1911), преследовали цель максимального сохранения анатомических структур. Однако, несмотря на эксперимент Barany (1910), который помещал капли ртути перед нишами окон в полостях после радикальной операции уха, даже такие отологи, как Holmgren и Sourdille, еще не знали, что необходимо экранирование лишь одного из окон внутреннего уха. Об основополагающих мыслях Helmholz (1868) в отношении механизма функции слуховых косточек и барабанной перепонки вспомнили лишь спустя много времени (физиолог Frank в 1923 г., отологи Pohlmann в 1922 г., Herzog в 1926 г. и Dahmann в 1929- 1930 гг.). Затем этими проблемами занялись Bekesy (начиная с 1928 г.) и Ranke. Jahansen внес ясность в вопросы импеданса (1948).
Оглядываясь назад, мы видим, каким большим переменам подвергалась отохирургия. С появлением антибиотиков какое-то время преобладало мнение, что хирургии при воспалительных заболеваниях среднего уха приходит конец. Предполагали, что антибиотики окажутся настолько действенным профилактическим средством, что осложнения острого и хронического воспаления среднего уха исчезнут. Вместо этого наступил расцвет хирургических методов именно при хроническом среднем отите. Операции при отосклерозе стали настолько популярными, что производятся большей частью вовремя, до наступления дегенерации внутреннего уха. Тяжелые отосклеротические сужения ниши овального окна, делающие почти невозможным доступ к подножной пластинке, сегодня почти не встречаются.
В настоящий момент создается впечатление, будто уменьшение надобности в хирургических вмешательствах вопреки более ранним прогнозам наступит именно в отношении отосклероза. С тех пор, как научились диагностировать отосклероз, все попытки его медикаментозного лечения сопровождались неудачей. Лишь в последние годы Shambaugh, которому мы обязаны за выдающуюся книгу "Хирургия уха" (1959, 2-е издание 1967), положил начало экспериментально обоснованной медикаментозной терапии отосклероза фтором. Возможно, что эта попытка явится началом фундаментальной перемены и позволит остановить отосклеротический процесс в ранней стадии и тем самым предотвратить ухудшение как звукопроведения, так и звуковосприятия.
Будет в высшей степени интересно проследить перемены в частоте отосклероза среди населения областей, в которых в целях профилактики кариеса зубов к питьевой воде прибавляют фтор.
Хорошие социальные условия, возможно, приводят к уменьшению частоты хронического среднего отита. Однако в средней Европе, во всяком случае в Германии, у детей, родившихся в хороших бытовых условиях, хронический средний отит встречается достаточно часто. Даже большие холестеатомы снова и снова встречаются у детей. Образования первичных холестеатом из отшнуровавшихся сосочков эпидермиса pars flaccida в результате нарушений развития барабанной перепонки и раздражения кожи слухового прохода не удастся предотвратить. То же относится к адгезивным процессам, потому что мы слишком мало знаем о нарушениях функции евстахиевой трубы. Это в еще большей степени относится к странам с неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в которых независимо от климата хронические поражения среднего уха еще слишком часто встречаются в самом младшем возрасте. В этих странах задачи хирургии сохранятся в полном объеме на все обозримое будущее. Ситуация в отношении отохирургических вмешательств также не изменится ни в области травматологии, ни при аномалиях развития, если мы даже будем ограждены от такого учащения аномалий, которое, например, наблюдалось в результате приема талидомида.
Перед нами далее стоит вопрос, даст ли нам существенные преимущества пересадка гомологических тканей. Речь может идти об отдельных косточках, барабанной перепонке или всей системе среднего уха. Трансплантация слуховых косточек представляет наименьшие затруднения, так как брадитрофические ткани перестраиваются очень медленно и вызывают лишь весьма незначительные иммунологические реакции, поскольку их не имплантируют в тканевую систему. Возникает, правда, вопрос, принесет ли их использование значительную выгоду. Даже из собственных, временно удаленных, молоточка или наковальни трудно воссоздать цепь, которая обладала бы естественными идеальными возможностями в отношении колебаний. Для фиксации и питания такой цепи должны служить вместо связочного аппарата легкие сращения. Хирургу, однако, не дано провоцировать образование "правильных" сращений, которые бы обеспечили питание и прочный контакт между косточками и одновременно восстановили бы физиологический механизм колебания. Эти же требования относятся к гомологическим косточкам, однако в связи с наступающими процессами перестройки при их исследовании возникает значительно более длительное раздражение, что приводит к нежелательному развитию спаек. На основании наблюдений над самоизлечением среднего уха при многих из наших тимпанопластик нам известно о хороших и даже отличных результатах в отношении слуха при образовании упрощенных систем среднего уха, в особенности по типу колюмеллы. Поэтому вопрос о необходимости и желательности для наших целей использования гомологических косточек вполне оправдан.
По-иному обстоит дело с барабанной перепонкой. Мы знаем, что при сохраненной в значительной степени pars tensa результаты операций в отношении слуха, как правило, отчетливо превосходят результаты при почти полных дефектах. Пересадка барабанной перепонки трупа вместе с anulus tympanicus и прилегающим участком кожи слухового прохода не представляет технической трудности для хирурга. Unterberger предложил такую методику еще в 1957 г. Однако в противоположность поведению аутологических трансплантатов при использовании гомологических трансплантатов наступают значительно более выраженная перестройка ткани и замена ее клетками реципиента. С аудиологической точки зрения решающим, однако, является сохранение в мембране обоих слоев определенным образом расположенных коллагеновых волокон. В противном случае мы в конце концов имеем дело только с соединительнотканной мембраной, эпителизированной с обеих сторон, т. е. с тем же, что и при использовании аутологического фасциального или периостального трансплантата.
Наиболее сложная проблема - трансплантация целых систем среднего уха - барабанной перепонки вместе с молоточком и наковальней, а в крайнем случае даже со стременем. О поведении отдельных элементов можно судить по сказанному выше. Проблемой является не удаление такой системы у трупа, а ее введение реципиенту. Попытка изъять молоточек вместе с головкой или целую наковальню из невскрытого аттика чрезвычайно трудна. Введение же головки молоточка и наковальни, связанных с полуригидной pars flaccida, в аттик технически невозможно без почти полного снесения его латеральной стенки. После широкого вскрытия надбарабанного пространства, однако, необходимо воссоздать ригидную стенку, которая бы эпителизировалась с обеих сторон, не спаиваясь с косточками. Если эта стенка представляет собой только мембрану, то она срастается с косточками, все больше и больше втягивается и почти всегда приводит к образованию ятрогенной холестеатомы позади косточек. Как правило, в таких случаях спустя 2-3 года требуется реоперация с полной ревизией надбарабанного пространства.