Под влиянием тимпанопластики наше отношение к разрыву барабанной перепонки, ранению среднего уха и латеро-базальному перелому черепа совершенно изменилось. Эти повреждения стали значительно более многочисленными, особенно переломы, что обусловлено несчастными случаями с большой воздействующей силой не только на транспорте, но и в промышленности и при иных обстоятельствах. Со времени создания метода тимпанопластики Wullstein поддерживает точку зрения, что ранения барабанной перепонки и среднего уха являются показанием к тимпанопластике:
При свежих разрывах барабанной перепонки с неосложненным латеро-базальным переломом или без него мы всегда выжидаем, чтобы установить, имеется ли тенденция к спонтанному заживлению. Если произошли такие разрывы барабанной перепонки, при которых ее края значительно завернулись, то мы уже через несколько дней должны с помощью маленькой загнутой иглы эндауральным путем вернуть эти загнутые края в нормальное положение (Hahlbrock), одновременно через перфорацию отсосать сгусток крови и заполнить барабанную полость кусочками желатиновой губки, пропитанной питательным раствором, которые поддерживают края перфорации. Наружный слуховой проход остается открытым. Целью лечения является сохранение неизмененной слизистой оболочки барабанной полости, так как только при нераздраженной и сухой барабанной полости спонтанный рост эпидермиса барабанной перепонки приведет к закрытию перфорации или отслойки.
Если мы видим, что перфорация дальше не закрывается, мы не должны бояться подвести под нее со стороны барабанной полости по возможности тонкий соединительнотканный трансплантат (фасцию, вену, периост) под защитой высоких доз антибиотиков. При первой обработке слуховой проход заполняют влажной желатиновой губкой и дополнительно марлей, пропитанной мазью.
Если ранение барабанной перепонки сопровождалось люксацией стремени, то за больным устанавливают клиническое наблюдение примерно в течение суток, чтобы определить, не наступает ли повреждение кохлеарного и вестибулярного аппарата. При улучшении функции внутреннего уха консервативное лечение продолжают (постельный режим, антибиотики, кортизон и т. д.). Если такого улучшения не наступает, то необходима произвести вмешательство и репонировать стремя с целью уменьшения вестибулярных нарушений, по возможности предупреждения стойких нарушений равновесия, а также, если удастся, и улучшения слуха.
В результате травмы подножная пластинка стремени может быть совершенно вырвана из овального окна, перекантована в просвете окна или более или менее значительно люксирована в преддверие. Если в первом случае стремя еще висит на наковальне, то с целью устранения опасности инфекции овальное окно покрывают тонкой веной и на нее репонируют стремя. В этом случае прижившая вена заменяет кольцевидную связку. Если перелом стремени настолько неблагоприятен, что оно уже непригодно для звукопроведения, то его удаляют, преддверие покрывают соединительной тканью и производят интерпозицию проволочного стремени.
Положение становится труднее при перекантовке стремени в овальном окне. В наблюдаемых нами случаях передняя половина стремени была направлена в сторону среднего уха, а задняя, напротив, во внутрь преддверия. Если кольцевидная связка в точке поворота еще сохранена, то в раннем периоде после травмы довольно легко удается вернуть стремя в исходное положение. Если стремя пружинит и проявляет склонность к обратному выскальзыванию, то пересекают сухожилие стременной мышцы, чтобы устранить мышечную тягу. Узкую щель, остающуюся между подножной пластинкой и краем овального окна, покрывают маленькими кусочками желатиновой губки. Если в результате травмы стремя стало непригодным для применения, то следует подумать, не лучше ли будет осторожно и щадяще удалить из овального окна перекантованную подножную пластинку с немедленным покрытием преддверия соединительной тканью. Перекантовка люксированной подножной пластинки может происходить одновременно с ее заклинением (Beck). Если произойдет рубцовое приживление заклиненного стремени, то из-за возможного наличия Рубцовых тяжей в преддверии платинэктомия очень опасна. Поэтому, чтобы овальное окно оставалось функциональноспособным, стоит произвести раннее высвобождение заклиненного стремени. Но при попытке вновь поставить стремя в правильное положение ни в коем случае нельзя применять силу. С помощью самой маленькой алмазной фрезы можно несколько расширить овальную нишу в месте заклинивания, в случае необходимости стремя переламывают по продольной оси и затем вынимают.
При люксации всего стремени в сторону преддверия репозиция может быть произведена крючком, загнутым под углом 90°, которым захватывают дужку стремени и осторожно вынимают стремя из преддверия. Щель между подножной пластинкой и краем овального окна покрывают маленькими кусочками желатиновой губки. Если в результате травмы отломаны обе ножки стремени и подножная пластинка с культями ножек плавает в преддверии, то лучше отказаться от попыток удаления подножной пластинки из преддверия, а покрыть овальное окно соединительнотканным трансплантатом. Опыт хирургии стремени показал, что почти никогда не удается удалить полностью люксированную в преддверие подножную пластинку без дополнительной тяжелой травмы внутреннего уха.
Старые травматические перфорации барабанной перепонки, если предварительное исследование выявило нормальное функционирование звукопроводящей цепи и окон, а полости среднего уха свободны от воспаления, лечат по принципам мирингопластики. Особенно важно широко обрезать края перфорации, потому что очень часто при травме надорванные участки барабанной перепонки заворачиваются на внутреннюю сторону и прирастают там. Барабанная полость должна быть тщательно осмотрена с целью выявления рассеянных островков эпидермиса. В связи с тем что такой контроль барабанной полости чаще всего не может быть произведен через перфорацию барабанной перепонки с достаточной надежностью, мы предпочитаем производить вмешательство по типу тимпаноскопии, т. е. образуем тимпаномеатальный лоскут и отворачиваем барабанную перепонку. При такой тактике можно одновременно проводить контроль эпи- и мезотимпанума, а также адитуса и антрума. Пластику барабанной перепонки производят в соответствии с описанными выше принципами.
Травматическая тугоухость вследствие нарушения звукопроведения при зажившей барабанной перепонке чаще всего основана на нарушении непрерывности звукопроводящей цепи, но нельзя забывать и о травматической холестеатоме, которая встречается в исключительных случаях позади интактной барабанной перепонки. Дефекты звукопроводящей цепи в виде люксаций или переломов слуховых косточек могут быть результатом прямого повреждения какими-либо предметами (вязальные спицы, ветки, ушные ложечки, парацентезные иглы и т. д.), а также последствием антротомии или непрямой травмы при переломе височной кости.
Слухоулучшающее вмешательство в большинстве случаев производят по типу тимпаноскопии, однако не ранее чем через 3 месяца после травмы. Подход применяют такой же, как при операциях на стремени со вспомогательным разрезом и откидыванием барабанной перепонки при образовании тимпаномеатального лоскута. При наличии в барабанной перепонке атрофических рубцов следует препарировать особенно осторожно, чтобы по возможности предупредить ее надрывы. Если надрыв все же образуется, то к концу операции под него подкладывают тонкий соединительнотканный трансплантат.
В зависимости от места положения и тяжести дефекта звукопроводящей цепи пытаются вновь создать звукопроведение. В печати был опубликован ряд соответствующих предложений. Однако чем проще реконструкция, тем надежнее результат. Следует избегать применения искусственных материалов; для замещения стремени надо применять проволоку.
Раннее проведение операции отохирургом при свежих латеро-базальных переломах в настоящее время показано при следующих обстоятельствах:
1) Надрывы кожи и периоста при переломах в костной части слухового прохода заживать могут, но деформации и стенозы не претерпевают спонтанного обратного развития. Репозиция костных отломков со стороны слухового прохода обычно безуспешна и слишком опасна для среднего уха и лицевого нерва. Позади костных стенозов собирается и накапливается детрит, в результате чего может образоваться холестеатома слухового прохода; кроме того, барабанная перепонка становится необозримой, поэтому, если имеются перфорации с нагноением, их не удается лечить без погрешностей. На этих основаниях операция показана уже к моменту, когда состояние больного по миновании острых последствий травмы допускает проведение оперативного вмешательства (по миновании шока, коммоции, контузии мозга и т. д.). Если точно известно, что речь идет лишь о сошлифовывании выступающих краев os tympanicum, особенно при переломах передней стенки, достигающих сустава челюсти, то вмешательство производят эндаурально (рис. 204, 205). Если перелом ограничивает движения в суставе челюсти, то в случае необходимости кость на этом ограниченном участке снимают с помощью большой алмазной шаровидной фрезы вплоть до капсулы сустава.
|
|
Рис. 204. Свежий перелом височной кости. Щель перелома проходит через заднюю верхнюю стенку слухового прохода; кожа слухового прохода, фиброзное кольцо, а также барабанная перепонка надорваны. |
Рис. 205. Перелом передней стенки слухового прохода. Костные фрагменты суживают спереди слуховой проход. Кожа слухового прохода над расщелиной перелома надорвана, барабанная перепонка не повреждена. |
2) В ранней стадии травмы с разрывом барабанной перепонки или гематомой в среднем ухе не всегда легко установить на основании лишь исследования слуха, имеется ли дислокация одной из слуховых косточек или нет. Иногда, в тяжелых случаях, можно увидеть люксацию наковальни и молоточка через перфорацию, в других случаях наковальня или молоточек могут быть даже частично или полностью вытолкнуты в наружный слуховой проход. В этом нередко повинны перелом и сдвиг костной стенки слухового прохода, особенно латеральной стенки эпитимпанума, иногда также переломы tegmen tympani, при которых слуховые косточки вытесняются вниз. В таких случаях необходимо установить, нет ли, кроме отделения крови и секрета, еще и ликвореи вследствие надрыва твердой мозговой оболочки.
Задача ранней операции - репонирование люксированных слуховых косточек, которые могут вновь прижить на своем первоначальном месте. Поскольку мукопериост здоров, фиксация и последующее питание слуховых косточек происходят через сращения, в том числе и тех косточек, которые были полностью вытолкнуты в слуховой проход. Обычно для этого достаточно расширить подход через кость с помощью алмазной фрезы, возможно, и вдоль линии перелома. Если латеральная стенка эпитимпанума значительно разрушена или репозиция слуховых косточек не удается, естественно, может возникнуть необходимость поместить барабанную перепонку или заменяющую ее мембрану на стремя, а еще лучше на стремя, увеличенное в высоту (например, с помощью наковальни).
3) Если при свежем латеро-базальном переломе мы вынуждены решиться на раннюю пластику барабанной перепонки, то недостаточно лишь приложить на место края перфорации или произвести какой-либо иной вид мирингопластики, чаще всего путем подведения под место разрыва фасции; при этом бывает необходим тщательный осмотр барабанной полости, возможно, одновременно и ретротимпанальных пространств, чтобы исключить другие последствия травмы или произвести их обработку, если они имеются.
4) Если появляется нагноение из перфорации, это наталкивает на мысль об инфицировании гематомы целиком, причем не только в барабанной полости, но и в ретротимпанальных пространствах. Однако эта инфекция слизистой оболочки в клетках сосцевидного отростка не обязательно приводит к воспалению, разрушающему кость; вполне возможно выздоровление в короткое время или продолжение нагноения слизистой оболочки. Чем дольше продолжается это нагноение, тем меньше шансов на спонтанное закрытие перфорации барабанной перепонки.
Поэтому очень важно как можно быстрее ликвидировать нагноение, восстановить функциональную структуру среднего уха и закрыть его здоровой барабанной перепонкой. Предпосылкой для этого является также полное выздоровление от инфекции в сосцевидном отростке. Наша статистика операций показывает, что, поскольку полости среднего уха не инфицированы или инфицированы мало, заживление при первичной тимпанопластике после ранений происходит очень хорошо, но число нарушений заживления при свежих сильно инфицированных травмах уха значительно больше. По этой причине мы считаем правильным в таких случаях вскрывать ретротимпанальные пространства, тщательно удалять гематому и устранять нагноение, а затем в ходе той же операции производить тимпанопластику и закрывать барабанную перепонку.
При сильно выраженной пневматизации мы вскрываем сосцевидный отросток со стороны planum и производим транскортикальную мастоидэктомию в комбинации с эндауральной тимпанопластикой (рис. 206). Если оказывается, что пневматизация сосцевидного отростка незначительна, то мы предпочитаем ретроаурикулярную, но трансмеатальную мастоидэктомию с восстановлением задней стенки слухового прохода. Если же поражено ухо с незначительной пневматизацией, когда практически имеются только антрум и несколько клеток, то показана эндауральная тимпанопластика с трансмеатальным вскрытием антрума через несколько более широкое, чем для контроля, вскрытие задне-верхней стенки слухового прохода.
Раннее оперативное вскрытие полостей среднего уха показано также при подозрении, что гематома в эпи-, мезо- и гипотимпануме полностью не рассосалась и на ее месте образуются сращения. Во всяком случае, при этом необходима расширенная мастоидэктомия. Достаточно трансмеатального вскрытия полостей среднего уха с контролем адитуса из эндо- или ретроаурикулярного разреза, с отсасыванием остатков гематомы и тщательным рассечением начинающих образовываться сращений, пока вновь не будут безупречно выявляться все структуры и щели среднего уха.
Таким же образом мы поступаем и при гемотимпануме позади закрытой барабанной перепонки, если синяя окраска за барабанной перепонкой быстро не исчезает, не удается наблюдать хорошую подвижность барабанной перепонки при продувании и не наступает своевременно обратное развитие тугоухости звукопроведения, ибо в этих случаях можно ожидать образования сращений.
 |
Рис. 206. Перелом височной кости. Транскортикальное вскрытие сосцевидного отростка и выскабливание клеточной системы. Перелом проходит через костную стенку сигмовидного синуса и открывается в заднюю стенку слухового прохода. |
Латеро-базальный перелом может произойти также и на ухе, которое до несчастного случая уже было поражено хроническим средним отитом, что нами наблюдалось неоднократно. В этих случаях операция становится особенно необходимой, чтобы предупредить проникновение инфекции в содержимое черепа.
5) Если непосредственно после перелома имеется полный или неполный паралич всех трех ветвей лицевого нерва, требуется немедленное его выделение. Обычно удается безошибочно определить, был ли нерв парализован непосредственно после перелома или нет. Если больной не терял сознания или потеря сознания была кратковременной, он об этом может сообщить сам. Но этот вопрос необходимо выяснять и у больных с длительно продолжающимся бессознательным состоянием. Во многих таких случаях линии перелома через os tympanicum и сдвиг отломков видны на рентгеновском снимке; иногда точная локализация удается на томограмме, особенно с полициклическим размыванием.
При ранних пераличах нерв чаще всего поражается костными фрагментами. Если нерв ущемлен, то достаточно декомпрессии, если он пересечен, то после острого гладкого отсечения обеих культей оба конца нерва адаптируются. Если нерв выделен на достаточном расстоянии, то эта адаптация удается почти всегда; при слишком большом дефекте применяют трансплантат нерва, например из n. cutaneus coli. В настоящей работе мы не обсуждаем повреждений и разрывов лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе и в задней черепной ямке.
Если паралич лицевого нерва появляется позже, например через 2 или 3 дня после травмы, то мы имеем дело не с ущемлением нерва в костном канале в результате дислокации и сдвига кости, что чаще бывает в верхней части участка канала в сосцевидном отростке, а с диффузным давлением гематомы и последующим отеком оболочки нерва или самого нерва. Это не является основанием для непосредственного оперативного выделения нерва. Если мы вынуждены по другим причинам производить раннюю операцию на ухе, то при такой ситуации мы одновременно разгружаем нерв в его канале. В противном случае мы выжидаем, не произойдет ли спонтанное обратное развитие паралича. Если же на электромиограмме выявляются признаки денервации, то надо решиться на декомпрессию.
6) Оперативная ревизия среднего уха всегда показана при наличии признаков вскрытия одной из черепных ямок. Латеро-базальные переломы черепа с образованием широких щелей, идущих через заднюю стенку пирамиды, представляются клиницисту редким видом травм черепа. В действительности же они бывают значительно чаще, но не попадают в руки клинициста, потому что эти повреждения обычно смертельны прежде всего из-за массивного кровотечения из синуса, чаще всего из сигмовидного синуса, наружу или во внутрь черепа. Поэтому отохирургу в таких случаях редко представляется возможность оперативного вмешательства, остановки кровотечения путем обкалывания, перевязки или тампонады, а именно - удаления вместе с нейрохирургом внутричерепной гематомы и закрытия полости черепа, а также оперативного исправления нарушений в среднем ухе; последнюю манипуляцию из-за тяжелых острых последствий травмы производят при второй операции.
Мы наблюдали случаи рецидивирующих кровотечений, обусловленных внедрившимися в синус костными осколками; еще одно сообщение о тяжелейшем кровотечении наружу и во внутрь черепа сразу после несчастного случая мы получили из клиники в Иене (Albrecht), причем имело место локальное воздействие силы на заднюю поверхность сосцевидного отростка. Если через костную оболочку сигмовидного синуса проходит очень тонкая щель от перелома, то кровотечение возникает редко. Переломы с разрывом твердой мозговой оболочки у наших больных бывают чаще всего в tegmen tympani et antri. При наличии ликвореи из уха (или если она имелась в первое время после травмы и уже прекратилась) необходима оперативная ревизия. Внутричерепное давление могло настолько снизиться, что ликвор уже не выходит в наружный слуховой проход; затем ликвор может также оттекать через барабанно-глоточную трубу и заглатываться или место повреждения твердой мозговой оболочки может временно склеиваться. Но мы никогда не можем быть уверены в том, что оно закрылось окончательно, особенно если в твердую мозговую оболочку внедрились дислоцированные острые костные края.
При появлении признаков внутричерепной инфекции, т. е. признаков менингита или локализованного энцефалита, необходимо широко, как при отогенном пахименингите, раскрыть место проникновения инфекции, особенно место проникновения во внутричерепное пространство, если через перфорацию видно вещество мозга в среднем ухе или даже в наружном слуховом проходе, т. е. если имеется пролапс мозга, что обычно связано с локальным отеком мозга и ограниченным энцефалитом. Имеется очень большая опасность восходящего энцефалита из среднего уха или из слухового прохода. Такую возможность необходимо предупредить, для чего срочно удаляют пролабированные и инфицированные массы вещества мозга из среднего уха. При этом необходимо учитывать, что больной при тяжелых переломах основания черепа из-за базальной травмы мозга находится в очень опасном состоянии и не сможет достаточно хорошо перенести операцию, а пролапс мозга со 2-3-го дня после травмы увеличивается все больше и больше. Необходимо стремиться, насколько это возможно, улучшить состояние больного с тяжелым острым поражением мозга, применяя соответствующее лечение. После этого под поверхностным общим наркозом очень щадяще выделяют фрезой место пролапса мозга. Чаще всего это место расположено в крыше среднего уха в широком продольном переломе с разрывом твердой мозговой оболочки, проходящем в сагиттальном направлении. Слуховые косточки окружены мозговой кашицей, молоточек и наковальня или оба вместе дислоцированы. Необходимо удалить обычно уже инфицированную гематому и всю мозговую кашицу вплоть до щели перелома. Проблема заключается в закрытии широкой щели перелома с разрывом твердой мозговой оболочки, чтобы предупредить возможность образования нового пролапса и дальнейшего инфицирования еще в то время, когда больной из-за повреждения мозга все еще находится в тяжелом состоянии.
 |
Рис. 207. Перелом tegmen tympani et antri. После удаления наковальни и резекции головки молоточка расщелина перелома и надрыв твердой мозговой оболочки становятся видимыми на всем протяжении. Часть костной латеральной стенки эпитимпанума оставляют на месте. |
Существуют три пути закрытия этих повреждений твердой мозговой оболочки:
Методика первого пути: а) наиболее вероятное разрешение этого вопроса, заключающееся в покрытии места перелома в tegmen tympani et antri и надрывов твердой мозговой оболочки прочной фасцией (fascia lata, fascia temporalis) или периостом, было предложено многими авторами, в том числе Albrecht и Fendel и Kley: снесение кости черепа, причем tegmen tympani et antri - не только почти до полукружного канала, но и почти до чешуи височной кости, чтобы после оттекания цереброспинального ликвора твердая мозговая оболочка легко отслаивалась от средней черепной ямки и легко приподнималась.
Затем вкладывание трансплантата, заходящего за края повреждения, между костным основанием черепа и твердой мозговой оболочкой. Ушивание, по меньшей мере на основании черепа, не требуется, внутричерепное давление прижимает твердую мозговую оболочку к фасции и дальше к кости, что уже было раньше описано Wullstein при закрытии фасцией пластинки решетчатой кости у больных с фронто-базальными переломами.
Здесь необходимо сделать два замечания: дефект в костном черепе будет относительно большим, особенно если мы вследствие повреждения ствола мозга в результате коммоции или контузии вынуждены произвести довольно большое раскрытие, чтобы при отслаивании твердой мозговой оболочки не вызвать дополнительного травмирования уже пораженного мозга; при широком удалении tegmen и последующем подведении толстой фасции эти мягкие ткани могут провисать настолько, что в будущем прочно срастутся с головкой молоточка и наковальней, чем значительно ограничат их функцию.
Методика второго пути: более щадящим для мозга является закрытие тампонадой тканями и рубцовое заращение верхних отделов среднего уха, особенно при жизненно важных показаниях и в тех случаях, когда и без того следует ожидать нарушения функции среднего уха, например в результате дефектов в слуховых косточках.
 |
Рис. 208. Перелом tegmen tympani et antri. Закрывают расщелины перелома фасциальной пластинкой, затем эпитимпанум заполняют соединительнотканным трансплантатом, который должен оказывать давление в направлении средней черепной ямки. |
В такой ситуации будет правильным оставлять на месте часть латеральной стенки эпитимпанума, чтобы введенные мягкие ткани плотно прижимались снизу ко дну средней черепной ямки (Kley). Место перелома обнажают рассечением кости стенки эпитимпанума, как при методах тимпанопластики (Wullstein), вдоль tegmen tympani et antri, в данном случае из контроля адитуса.
Чтобы добиться массивного рубцового заращения эпитимпанума, адитуса и антрума, необходимо пожертвовать молоточком и наковальней, которые обычно бывают дислоцированы (рис. 207, 208). Тем не менее удается воссоздать эффективный тип III тимпанопластики, например, повышением стремени.
При такой оперативной тактике можно достичь надежного закрытия широкой щели перелома и участка повреждения твердой мозговой оболочки даже в такой стадии, когда больной вследствие тяжелого центрального поражения мозга находится в крайне тяжелом состоянии и не может перенести нейрохирургическую операцию.
Методика третьего пути: хотя наши стремления и требования заключаются в совместной с нейрохирургом хирургической обработке, опыт показывает, что в ранней стадии тяжелой базальной травмы мозга, возможно с пролапсом, эндокраниальное закрытие дефекта в твердой мозговой оболочке с помощью трепанации средней черепной ямки, поднятия височной доли мозга и покрытия места перелома изнутри является весьма опасным вмешательством. Даже при очень щадящем манипулировании подобное эндокраниальное вмешательство может закончиться смертельно. По этой причине в таких случаях надо закрывать разрывы твердой мозговой оболочки не эндокраниальным путем, а со стороны среднего уха.
При обработке старых, заживших переломов височной кости перед нами стоят следующие задачи:
1) Стенозирование слухового прохода фрагментами перелома, если оно достигает такой степени выраженности, что требует оперативного вмешательства, устраняют таким же образом, как и при свежих переломах. После сошлифовывания алмазной шаровидной фрезой слуховой проход покрывают эпидермисом.
2) Перфорации барабанной перепонки закрывают в соответствии с основными положениями тимпанопластики свободными трансплантатами.
3) Что касается сращений, то особенно следует опасаться тех из них, которые расположены за неповрежденной барабанной перепонкой или в узких пространствах эпитимпанума. В этих случаях они чаще всего происходят из не полностью рассосавшихся гематом, реже являются последствием хронического воспаления. Но они могут также скрываться за небольшими или более крупными центральными перфорациями, как это бывает при хроническом среднем отите. Такие скрытые сращения встречаются значительно чаще, чем мы иногда предполагаем, при наличии перфорации с кажущейся неизмененной слизистой оболочкой среднего уха. На этом основании Wullstein уже много лет назад предостерегал от проведения чистой мирингопластики без предварительной проверки состояния полостей среднего уха за перфорацией.
Если в результате инфицирования после травмы среднего уха возникает хронический средний отит или если он уже имелся к моменту травмы, то действуют те же правила, что и при тимпанопластике по поводу хронического среднего отита. В первом случае, однако, ситуацию часто затрудняет хорошо выраженная пневматизация. Даже если инфекция выражена умеренно, следует предостеречь от недоучета при тимпанопластике такого характера пневматизации. Если на рентгеновском снимке выявляется хотя бы только завуалирование клеточной системы, лучше всего начинать операцию ретромеатальной мастоидэктомией и временным дренажем сосцевидного отростка, исключив тимпанопластику. Если пневматизация на рентгеновском снимке представляется совершенно не затронутой, то необходим по меньшей мере контроль адитуса, а при значительных явлениях ирритации слизистой оболочки этой области требуется выскабливание и дренирование сосцевидного отростка.
4) При оперативном восстановлении звукопроведения мы руководствуемся двумя положениями, применяемыми и при свежих переломах: по возможности репонировать слуховые косточки и восстанавливать непрерывность звукопроводящей цепи. Ниже будут приведены только такие методы, которые хорошо себя зарекомендовали в нашей практике при травматических дефектах звукопроводящей цепи или которые, как показывает наш опыт, весьма перспективны в отношении получения длительного стойкого эффекта.
Если отдельные звенья цепи сохранены и интактны, но смещены, то в первую очередь следует пытаться произвести репозицию, т. е. восстановить непрерывность цепи. Иногда это удается очень легко, но могут возникнуть и трудности, особенно если люксированная слуховая косточка из-за рубцового тяжа "пружинит", если дислоцированный костный фрагмент, например костного кольца или tegmen tympani, мешает обратному перемещению слуховой косточки (Flisberg, Floberg, Kley) или слуховые косточки фиксированы костной тканью в надбарабанном пространстве (Thorburn, Escher). Причину чаще всего удается обнаружить и устранить с помощью частичного вскрытия надбарабанного пространства. Тем не менее слуховые косточки легко отпружинивают обратно в положение дислокации. Иногда необходимо фиксировать их в соединенном положении тонкой полоской фасции или применить проволоку и позаботиться о том, чтобы они вновь срослись. Если молоточек непригоден для звукопроведения вследствие того, что он либо переломан, либо слишком сильно люксирован, так что репозиция его невозможна, то наиболее простым методом достижения улучшения слуха является тимпаноинкудопексия, т. е. перемещение барабанной перепонки на длинный отросток наковальни. Чтобы можно было переместить медиально pars tensa, необходимо на достаточном протяжении выделить фиброзное кольцо из костного в задней части рамки барабанной перепонки и иногда дополнительно пересечь шейку молоточка непосредственно под сухожилием m. tensor tympani.
 |
Рис. 209. Заполнение разрыва между proc. lentiformis и головкой стремени. Вначале на длинный отросток наковальни надевают кусочек вены (а), затем просвет между proc. lentiformis и головкой стремени заполняют соответственно сформированным кусочком хряща (б), и, наконец, соединение между обеими слуховыми косточками и интерпонированным хрящом обеспечивают натягиванием на это соединение вены до шейки стремени (в). |
Если молоточек и наковальня настолько сильно люксированы, что их безупречная репозиция не удается, то к восстановлению трансформации звукового давления приводит перемещение барабанной перепонки на головку стремени, как при тимпанопластике типа III. Надежность сращений обеспечивается перемещением небольшого кусочка соединительной ткани, а также, что весьма желательно, увеличением высоты стремени.
Если люксированная наковальня стоит на некотором расстоянии от головки стремени, то промежуток между ними заполняют кусочком кости или хряща соответствующего размера, обеспечивая затем эту интерпозицию натягиванием на нее вены (Dietzel) или же окутыванием слизистой оболочкой, фасцией либо соединительной тканью. В случае применения вены инвертированную венозную трубочку надевают на длинный отросток наковальни и после вставления кусочка кости или хряща натягивают, как чулок, на интерпонированный кусочек и на головку стремени (рис. 209). Этот метод очень надежен в отношении приживления и функции, технически проще и, вероятно, дает более длительный результат чем создание мостика (Glaninger, Hammond) или переходного зажима (Escher) из полиэтилена, при которых всегда имеется опасность асептического некроза proc. lentiformis, а также головки стремени (Kley). Но особенно подвергаются опасности некроза слуховые косточки при методе интерпозиции Косснера, при котором промежуточное полиэтиленовое звено выбирают такой длины, чтобы длинный отросток наковальни перемещался латерально до его контакта с барабанной перепонкой, следовательно, это своего рода тимпаноинкудопексия. Если все же, несмотря на эти рассуждения, применяют полиэтилен, то следовало бы заполнять внутренний просвет цилиндра трубочки соединительной тканью (Bablik).
При переломе наковальни также имеется несколько возможностей восстановления трансформации звукового давления при условии, что стремя интактно и подвижно. Барабанная перепонка, как это уже было описано, может быть помещена на головку стремени. Тело наковальни и головка молоточка могут служить в качестве промежуточных звеньев между барабанной перепонкой и головкой стремени. Кроме того, с помощью рукоятки молоточка можно создать эффект рычага, для чего следует выделить его из барабанной перепонки без повреждения эпидермиса, пересечь кусачками шейку молоточка над сухожилием m. tensor tympani и затем привести дистальный конец рукоятки молоточка в контакт с головкой стремени, причем место контакта следует окутать полоской соединительной ткани, слизистой оболочкой или надеванием кусочка вены. После этого нужно поместить барабанную перепонку на рукоятку молоточка. Другая возможность заключается в том, чтобы пересечь шейку молоточка непосредственно у сухожилия, затем выделить рукоятку молоточка до umbo барабанной перепонки и повернуть ее проксимальный конец до контакта с головкой стремени. Можно дополнительно в самом широком месте рукоятки молоточка высверлить алмазной фрезой выемку полушаровидной формы, размер которой соответствует головке стремени, и поместить в нее головку стремени, что предупредит соскальзывание со стремени рукоятки молоточка.
При использовании головки молоточка для увеличения высоты стремени также хорошо зарекомендовало себя образование такого углубления в соответствии с техникой "кнопки" по Цольнеру. Промежуточное вставление головки молоточка или тела наковальни имеет и то преимущество, что отпадает необходимость перемещения в медиальном направлении барабанной перепонки, так как обоих фрагментов достаточно для заполнения просвета между барабанной перепонкой и головкой стремени. Другие, часто весьма сложные, соединительные звенья из полиэтилена или проволоки нас разочаровали.
M. Portmann и Geraud, а также White описали метод увеличения высоты стремени с помощью ротации головки молоточка вокруг сухожилия m. tensor tympani до головки стремени, для чего нужно пересечь шейку молоточка под сухожилием. При этом очень велика тенденция слуховой косточки спружинивать обратно. Мы предпочитаем свободную трансплантацию, тем более, что, как показали исследования Hall и Rytzner, Kley и Draf, свободно трансплантированные слуховые косточки или их фрагменты получают из нового окружения достаточное питание.
Перелом ножек стремени относительно легко исправить на основе принципов стапедэктомии. Фрагмент ножки стремени удаляют, на подножную пластинку накладывают небольшой кусочек соединительной ткани, фасции или вены, на него помещают проволочное стремя по Шукнехту и последнее закрепляют на наковальне. Наложенная на подножную пластинку соединительная ткань обеспечивает прочное закрепление и предупреждает соскальзывание.
Предлагаемую различными авторами (Sabe, Robinson, Hammond) платинэктомию при подвижной подножной пластинке и уже травматизированном внутреннем ухе мы не считаем необходимой и не можем рекомендовать к применению.
Положение становится труднее, если отсутствуют наковальня и ножки стремени или если они стали непригодными для трансформации звукового давления. Проволочный протез как промежуточное звено между рукояткой молоточка и подножной пластинкой стремени в отношении результата ненадежен, потому что в течение нескольких месяцев проволока чаще всего прорезает эпидермис барабанной перепонки.
Поэтому мы считаем, что лучше с помощью одной из еще имеющихся слуховых косточек создать колюмеллу между барабанной перепонкой и подножной пластинкой (для этого одинаково подходят молоточек и наковальня) или же совершенно отказаться от трансформации звукового давления и создать тимпанопластику типа IV, что успешно производили Ombredanne и Escher после тотального размозжения среднего уха.
5) Как нам известно, перелом в основании черепа почти никогда костно не заживает. Это имеет особое значение для переломов в tegmen tympani et antri. Одновременно возникшие повреждения твердой мозговой оболочки в этом месте могут плотно закрываться рубцом. Если такое прочное рубцовое заживление наступило спонтанно, то нет необходимости в оперативной помощи. Однако рубцеванию могут мешать внедрившиеся фрагменты tegmen. Но персистирующие фистулы в твердой мозговой оболочке бывают главным образом при наличии широких щелей в tegmen. Постоянно продолжающийся небольшой отток ликвора мешает рубцовому закрытию повреждения в твердой мозговой оболочке и часто остается незамеченным, если ликвор оттекает через барабанно-глоточную трубу и обусловливает только легкую звукопроводящую тугоухость. Последствием этого в любое время может быть однократный или рецидивирующий менингит. Закрытие такой фистулы совершенно необходимо. Позади нормальной на вид барабанной перепонки могут скрываться опасные изменения: весь эпитимпанум, овальная ниша, адитус и антрум выполнены целой системой мелких арахноидальных кист, заполненных цереброспинальным ликвором, которые окутывают молоточек, наковальню и стремя и которые сами по себе или в комбинации с дислокацией слуховых косточек привели к звукопроводящей тугоухости (рис. 210, 211). Эти кисты являются частью внутричерепной ликворной системы; если мы вскроем лишь некоторые из них при препарировании среднего уха, то ликвор будет вытекать из внутричерепного пространства до тех пор, пока давление в нем не упадет; лишь после этого можно будет закончить операцию.
 |
 |
Рис. 210. Перелом tegmen tympani et antri. Вскрытие барабанной полости, при этом становятся видимыми заполненные цереброспинальным ликвором арахноидальные кисты, выступающие из эпитимпанума и окружающие наковальню. |
Рис. 211. Перелом tegmen tympani et antri. Эпитимпанум вскрывают для контроля адитуса, причем оставляют костный мостик. Конгломерат арахноидальных кист окружает головку молоточка и наковальню. |
Для закрытия этих широких щелей также существуют три уже названных пути: либо нейрохирургический - от дна средней черепной ямки, который очень редко становится необходимым, либо отологические пути по тем же принципам, что и обработка при свежих переломах.
В заключение необходимо подчеркнуть, что лечение последствий перелома основания черепа, как сотрясение, контузия, внутричерепные кровотечения различного рода, отек мозга и т. д., относится к компетенции нейрохирурга и невролога. Следует также отметить, что латеро-базальный перелом черепа, который всегда является переломом ушного черепа, должен быть обработан отохирургом, с одной стороны, по законам классической отологии для предупреждения внутричерепных осложнений, с другой стороны, - с учетом положений современной хирургии лицевого нерва и тимпанопластики с применением методов микрохирургических операций на ухе.
Следовательно, лечение латеробазальных переломов - это удел отохирургов; лечение же фронто-базальных переломов, всегда являющихся переломами придаточных пазух в области лобной, решетчатой и основной костей, - задача ринолога.
6) Парезы лицевого нерва при старых переломах всегда следует оценивать значительно серьезнее, чем при свежих, так как прогноз в отношении восстановления функции очень плохой из-за большого срока, прошедшего с момента травмы. Но и при старых переломах имеет смысл производить декомпрессию и выделение лицевого нерва. Иногда при необычно длительном интервале и очень неблагоприятных данных электромиограммы возможно по крайней мере частичное возвращение функции, пусть даже с мешающими побочными движениям. В противном случае необходимо применять другие методы восстановления движений лицевой мускулатуры, на чем мы здесь останавливаться не можем.
Хотя вопросы хирургии лицевого нерва не относятся к нашей теме, необходимо привести некоторые замечания, так как выделение лицевого нерва, а при необходимости и дополнительная имплантация для его восстановления могут быть необходимыми мероприятиями при переломах и должны стать частью восстановительной операции.
С точки зрения тактики оперативного вмешательства необходимо различать две возможности: вскрытие лицевого нерва и контроль его состояния, с одной стороны, при открытых переломах среднего уха и, с другой, - при скрытых фиссурах в области блока лабиринта, anulus tympanicus и сосцевидного отростка.
Эти различия определяют выбор подхода к лицевому нерву.
В первом случае, при открытых переломах (разрывы барабанной перепонки в комбинации с переломами anulus tympanicus) и при тяжелых переломах, проходящих через заднюю стенку слухового прохода с образованием ступеньки, иногда даже со значительными разрушениями в области клеточной системы, как при свежих, так и при старых переломах обнажение лицевого нерва является частью вскрытия для ревизии последствий травмы и для тимпанопластики, если имеется нарушение функции нерва. Во втором случае речь идет о совершенно скрытых повреждениях канала нерва, комбинированных с нарушением в результате травмы и аппарата звукопроведения, что делает необходимым ревизию звукопроводящей цепи при условии сохранения, однако, структуры полостей среднего уха.
Поэтому выбор подхода и проведение вмешательства на нерве при открытых переломах полностью определяются требованиями, вытекающими из тяжелого поражения костных структур уха. Переломанная и, возможно, дислоцированная задняя стенка слухового прохода должна быть снесена; репозицию задней стенки с применением силы производить не следует, если мы заранее не знаем, нет ли одновременно повреждения или обнажения лицевого нерва. Практически почти никогда не существует условий для проведения такой репозиции костной задней стенки слухового прохода. Сначала необходимо удалить из окружения хода лицевого нерва сгустки крови и костные осколки, частью отсасывая, частью осторожно снимая их под микроскопом серповидным или дисковым ножом. После этого становятся ясно видны линии перелома, идущие от сосцевидного отростка в направлении канала лицевого нерва. Отторгнутые куски костного канала лицевого нерва поднимают, субпериостальные гематомы в канале вскрывают и отсасывают. В заключение необходимо обнажить лицевой нерв алмазной фрезой соответствующего размера, сохраняя периостальную оболочку нерва на достаточно большом расстоянии по обе стороны от места травмы, во всяком случае за пределы распространения гематомы, отека или рубцовых структур.
 |
Рис. 212. Обнажение лицевого нерва при переломе височной кости. После транскортикальной мастоидэктомии и обнажения лицевого нерва выявляется сдавление нерва над местом отхождения барабанной струны в результате дислокации дистального фрагмента. |
Если мы при наличии кажущихся незначительными изменений будем опасаться рассечения плотной оболочки, защищающей нерв, то никогда нельзя заранее определить, не произойдет ли в результате прогрессирования процесса компрессия сосудов Рубцовыми стриктурами, что может нарушить восстановление функции нерва. Поэтому рекомендуется рассечь влагалище нерва по обе стороны от места травмы и затем это место закрыть пластически, например кусочком фасции. Очень часто в таком покрытии нет необходимости потому, что при последующем уменьшении полости лицевой нерв будет покрыт в этой области трансплантатом на ножке или свободным трансплантатом.
При скрытых травмах нерва положение совершенно иное. Речь идет о надломах канала как в его тимпанальной, так и в мастоидальной части, иногда же такая расщелина вообще не обнаруживается, а нарушение функции исходит только из наличия интраканаликулярной гематомы. Чаще всего, по крайней мере в обсуждаемых нами случаях, одновременно имеется люксация слуховых косточек в звукопроводящей цепи, т. е. нарушение звукопроведения, что подлежит устранению, как это было описано выше. Первым требованием для этого является сохранение костных полостей среднего уха, прежде всего эпитимпанума. Поэтому мы не можем на достаточном протяжении вскрыть нерв только эндауральным путем и при этом иметь возможность максимально сохранить или восстановить акустическую функцию. Мы предпочитаем ретроаурикулярный разрез и вскрытие нерва ретромеатальным путем (рис. 212). Именно при таких травматических поражениях применим разработанный в 1956 г. Wullstein подход к нерву на любом участке среднего уха: истончение задней костной стенки слухового прохода со стороны сосцевидного отростка настолько, что anulus osseus tympanicus истончается с задней стороны под местом прикрепления lig. incudis posterior и мы получаем доступ к sinus tympani до гипотимпанума под коротким отростком наковальни, причем нам не приходится затрагивать структуру среднего уха (барабанную перепонку, ее костную рамку и слуховые косточки). После этого удается выделить канал лицевого нерва от места его выхода из массива внутреннего уха через овальное окно и до шило-сосцевидного отверстия и в зависимости от обнаруженных изменений произвести разгрузку нерва от gonglion geniculi и до мягких тканей шеи. Этот подход позволяет одновременно отсосать сгустки крови из всех участков среднего уха, а также разъединить тяжи сращений. Через этот широкий задний подход частично может удаваться репонирование люксированных слуховых косточек; если же из этого подхода репонирование не удается, то в ходе того же вмешательства трансмеатальным путем приподнимают барабанную перепонку, после чего можно вновь восстановить контакт между слуховыми косточками одновременно спереди и сзади в полностью сохраненном эпитимпануме. И при этом методе рекомендуется широко рассекать влагалище нерва, чтобы предупредить в последующем образование стриктур. Влагалище рассекают вдоль нерва, пока не станет видна гладкая желтовато-белая блестящая поверхность нерва, сильно изогнутым серповидным ножом (рис. 213); покрывать обнаженный нерв в закрытой мастоидальной полости не требуется.
 |
Рис. 213. Декомпрессия лицевого нерва. Разрез оболочки нерва. Кончиком серповидного ножа соединительнотканную оболочку нерва рассекают изнутри наружу, оберегая при этом нервные волокна от повреждения. |
В отношении техники операции необходимо добавить следующее: при отсутствии тяжелых раздроблений лицевой нерв легче всего отыскать у так называемого второго колена, т. е. между костным кольцом и боковым полукружным каналом в каудальном направлении от короткого отростка наковальни. С помощью не слишком малой алмазной шаровидной фрезы гладкую однородную кость в этом месте уплощают. Можно спокойно манипулировать, не опасаясь вскрыть полукружный канал, если помнить, что при энхондрализации полукружного канала, прежде чем окончательно проламывается его костная капсула, содержимое канала просвечивает через кость в виде темного, синеватого образования.
Следовательно, появление темного просвечивания в области бокового полукружного канала служит последним предупреждением, что вслед за этим должен быть вскрыт и сам полукружный канал.
Перед тем как будет обнажено влагалище нерва, часто возникает кровотечение из ясно видимых костных сосудов, которые здесь проходят из среднего уха в канал нерва. Кровотечение предупреждает о том, что вслед за этим должно появиться беловатое влагалище лицевого нерва.
После того как положение лицевого нерва определено, необходимо выяснить является ли дуга лицевого нерва в области его колена плоской или сильно выгнутой. После этого режущей фрезой сносят значительной толщины кость над нисходящей частью нерва вдоль задней стенки слухового прохода. Лишь после того как здесь будет создано достаточное пространство, вновь применяют алмазную фрезу среднего размера, чтобы, начиная с уже обнаженного участка нерва, вскрыть на всю ширину канал нерва вдоль его переднего и заднего краев.
При обнажении переднего края нужно помнить о том, что от лицевого нерва под острым углом отходит в обратном направлении, причем довольно далеко каудально, примерно на середине мастоидального участка лицевого нерва, барабанная струна. Учитывая это, барабанную струну довольно легко удается сохранить.
После того как канал вскрыт таким способом с помощью алмазной фрезы, остаются лишь отдельные острые костные осколки периостального слоя, которые нужно снять серповидным ножом.
Для вскрытия нерва в краниальном направлении нет необходимости работать фрезой; костное покрытие канала здесь настолько тонкое, что его можно снять малым дисковым или серповидным ножом. Костные фрагменты, которые были в результате перелома вдавлены в канал нерва или даже вонзились в нерв, нужно с особой тщательностью извлечь и удалить.
Если нерв разъединен только частично или в нерве имеется гематома, то лучше выждать, не наступит ли спонтанная регенерация. Если же регенерация недостаточная, то необходимо подумать о дополнительных мероприятиях по правилам хирургии лицевого нерва (Miehlke).