Врожденные атрезии слухового прохода и уродства среднего уха

В разделе, в котором были приведены показания к этим операциям, было указано, насколько многообразно могут выражаться уродства среднего уха.

В соответствии с этим и должны выбираться оперативные мероприятия. В основном для этого применимы все виды техники и методики слухоулучшающих операций.

1. Скрытые уродства: выяснение состояния с помощью тимпаноскопии, вмешательство в соответствии с состоянием, чаще всего на стремени.
2. Уродства среднего уха легкой степени: вмешательства по типу тимпанопластики - расширение костного слухового прохода, замещение дефекта звукопроводящей цепи (тип I или II) либо создание упрощенной системы среднего уха по типу III или IV при необходимости с повышением стремени, при фиксации подножной пластинки - платинэктомия. Если рукоятка молоточка фиксирована на пластинке атрезии - высвобождение рукоятки молоточка.
3. Уродства наружного и среднего уха сред нетяжелого характера: принцип операции в соответствии с тимпанопластикой от типа II до IV.
4. Уродства тяжелейшего рода: требования к операции определяются в соответствии с тем, возможно ли образование малой барабанной полости из трубы, гипотимпанума и круглого окна. Если труба открыта и круглое окно сформировано, вначале создают звукозащиту на круглое окно и затем фенестрацию полукружного канала (тип V). Если соотношения более благоприятны для соноинверсии (глубокий путь вентиляции перед трубой к овальному окну при плоском гипотимпануме), создают звукозащиту на овальное окно; при необходимости позже производят платинэктомию. Если труба закрыта или так сужена, что ее функционирование сомнительно, и если отсутствует функционально способное круглое окно - выделяют промонториум настолько, насколько это возможно, и создают широкий слуховой проход для ношения слухового аппарата. На окнах никаких вмешательств не предпринимают.

Скрытые уродства (врожденные фиксации стремени, уродства стремени, окостенение наковальне-стременного сочленения, дефекты звукопроводящей цепи при нормальной барабанной перепонке). Первой задачей является вскрытие среднего уха по принципу тимпаноскопии, создание широкого обзора обоих окон и цепи слуховых косточек путем сошлифовывания края латеральной стенки надбарабанного пространства и при необходимости костного кольца вдоль sinus tympani.

При очень нежной фиксации вследствие сохранения в овальном окне lamina interna достаточно мобилизаций. После надламывания следует дополнительно совсем немного люксировать во внутрь стремя с целью предупредить реоссификацию. Эта мобилизация удается лучше, чем круротомия. При массивной фиксации необходима платин-стапедэктомия. В редких случаях окостенение между proc. lentiformis наковальни и головкой стремени является причиной явного ограничения функции. Однако этот порок, если он изолированный, не вызывает такой степени тугоухости, чтобы требовалось вмешательство; последнее может быть показано только при комбинации с другими уродствами цепи слуховых косточек. Разъединение такой фиксации с восстановлением наковальне-стременного сочленения труднее, чем стапедэктомия. Если мы в этом случае решаемся на стапедэктомию, то необходимо помнить, что при подвижной подножной пластинке манипуляции на фиксированной головке стремени могут привести к опасным колебаниям давления во внутреннем ухе. Поэтому сначала необходимо обрезать кольцевидную связку вокруг подножной пластинки, чтобы перилимфа могла выходить.

Дефекты в цепи слуховых косточек обрабатывают по законам тимпанопластики: замещение дефекта аутопластическим материалом, проволочным протезом или выключение части цепи (тип III или IV).

Если при нормальной барабанной перепонке вообще отсутствует закладка овальной ниши с подножной пластинкой, мы считаем фенестрацию полукружного канала более надежной, чем наложение ниши у окна.

Уродства среднего уха легкой степени (порок развития os tympanicum, вследствие этого - уменьшение колеблющейся поверхности барабанной перепонки, возможно также сужение наружного слухового прохода, пространство барабанной полости нормальное или несколько мало, уродства слуховых косточек, синостозы между молоточком и наковальней, возможно, нарушение непрерывности цепи слуховых косточек). При врожденных сужениях слухового прохода без тугоухости нет повода для слухоулучшающей операции, возможно только расширение слухового прохода, как при экзостозах, с сохранением или пластическим дополнением кожи в слуховом проходе. Пластинка атрезии, которая чаще всего занимает переднюю или передне-верхнюю часть барабанной перепонки, имеет решающее аудиологическое значение только в том случае, если она фиксирует рукоятку молоточка. Сносить ее полностью нет необходимости, ибо почти всегда устье трубы под ней достаточно открыто; можно даже рекомендовать стремиться к ее сохранению. Задача операции заключается в том, чтобы путем сошлифовывания малой алмазной фрезой вокруг рукоятки молоточка добиться образования широкого расстояния от пластинки слухового прохода. Если нет других пороков развития, то после этого вся звукопроводящая цепь становится хорошо подвижной и выявляется рефлекс в круглой нише. В связи с тем что на месте пластинки атрезии нет барабанной перепонки, а имеется только слой эпидермиса, необходима мирингопластика от pars tensa до краевой полосы пластинки слухового прохода. Если имеется лишь уменьшение способной колебаться поверхности барабанной перепонки, то степень тугоухости слишком незначительна, чтобы служить показанием к каким-либо дополнительным мероприятиям.

Поскольку молоточек и наковальня имеют только синостотическое соединение или при сохраненной звукопроводящей цепи им свойствен легкий порок развития, то оперативного вмешательства на этих слуховых косточках не требуется. Если рукоятка молоточка имеет настолько уродливое строение, что отсутствует ее достаточный контакт с барабанной перепонкой, необходимо переместить барабанную перепонку на длинный отросток наковальни. Если же имеется только культя отростка наковальни, то барабанная перепонка после ее достаточного выделения из кольца, при необходимости с дополнительным пересечением шейки молоточка, может быть фиксирована на головке стремени. В связи с тем что мы всегда стремимся сохранить глубокую барабанную полость, мы должны одновременно увеличивать высоту стремени, например телом наковальни.

Уродства наружного и среднего уха среднетяжелого характера (микроотия вплоть до аплазии, соединительнотканная атрезия слухового прохода, тяжелые уродства строения слуховых косточек, синостозы и сращения, дисплазии и нарушения непрерывности звукопроводящей цепи, возможно, ненормальный ход лицевого нерва, отсутствие мышц среднего уха, суженная барабанная полость при нормальной ее конфигурации, проходимая труба, чаще всего хорошо развитый сосцевидный отросток). Полная атрезия слухового прохода еще не говорит о том, будет ли трудно или легко обнаружить полости среднего уха, широкие они или узкие, в какой степени выражены уродства производных I и II жаберных дуг. Решающие сведения об этом мы получаем с помощью трех типичных рентгеновских снимков уха и с помощью полицикличного размывания. При хорошей пневматизации и широкой барабанной полости нахождение среднего уха не представляет трудностей. После обнажения костного planum, имеющего большой размер из-за отсутствия костного слухового прохода, начинают с помощью режущей фрезы накладывать широкий костный слуховой проход непосредственно за суставом челюсти и под linea temporalis. При продвижении в глубину необходимо считаться с естественным искривлением слухового прохода; в противном случае мы слишком отклонимся в направлении на антрум и колено лицевого нерва. Следует держаться направления на кортикальный слой средней черепной ямки, как и при классической антротомии (рис. 214).

Так же как при контроле адитуса, нашей целью является проникнуть в полости среднего уха между адитусом и антрумом. После этого, начиная от tegmen antri, алмазной шаровидной фрезой вскрывают адитус вплоть до короткого отростка наковальни и затем малой шаровидной фрезой делают узкий надрез кости под tegmen и над телом наковальни (соответственно тому, как это делают при тимпанопластике), продолжая его на tegmen tympani до головки молоточка и до верхней связки молоточка (рис. 215). Таким образом выясняют, нормально ли развиты молоточек и наковальня в аттике, и создают масштаб топографического положения эпи- и мезотимпанума.

После этого начинают моделирование и истончение пластинки атрезии кверху и кпереди с помощью как алмазной фрезы, так и режущей фрезы. Если мы будем помнить, как далеко медиально и под каким острым углом к передней стенке слухового прохода стоит барабанная перепонка, то у нас создастся чувство пространства и степени толщины пластинки атрезии спереди, т. е. мы почувствовали бы, какое количество кости здесь необходимо снять, чтобы смоделировать приблизительно равномерную костную пластинку перед барабанной полостью.

Если молоточек и наковальня развиты нормально (безразлично - соединены ли они и фиксированы ли друг с другом), то вначале следует действовать по типу тимпанопластики I или II. С этой целью разрез кости в эпитимпануме продолжают малой алмазной шаровидной фрезой вокруг головки молоточка до его шейки, чтобы отыскать место прикрепления, в котором рукоятка молоточка массивно сращена с пластинкой атрозии. При фиксированной рукоятке молоточка теперь будет нетрудно снести пластинку атрезии в направлении гипотимпанума до верхушки рукоятки молоточка. Затем отверстие, которым был вскрыт мезотимпанум, расширяют вдоль этого костного разреза в направлении передней стенки слухового прохода настолько, чтобы были хорошо обозримы вся глубина мезотимпанума, подход к трубе и к гипотимпануму. Необходимо сохранить спереди широкую полоску пластинки атрезии в качестве опоры для новой барабанной перепонки. Отверстие в мезотимпанум дугообразно продолжают с помощью алмазной шаровидной фрезы между верхушкой рукоятки молоточка и гипотимпанумом в направлении sinus tympani, пока не станет непосредственно виден длинный отросток наковальни (рис. 216). Если наковальня и стремя функциональноспособны, то пластинку атрезии со стороны наковальни сносят до шейки молоточка и продолжают сносить дальше в направлении аттика до тех пор, пока шейка молоточка отделится от этой пластинки атрезии; только после этого рукоятка молоточка будет полностью высвобождена и молоточек станет подвижным (рис. 217). После проверки проходимости трубы зондом и подвижности подножной пластинки стремени создание полости среднего уха считают законченным: в заключение производят пластику барабанной перепонки.

Рис. 214. Создание слухового прохода. Непосредственно за челюстным суставом и прямо под височной линией режущей фрезой создают широкий слуховой проход. Чтобы попасть в барабанную полость, необходимо держаться вблизи кортикального слоя кости средней черепной ямки и вести новый слуховой проход за челюстным суставом с изгибом вперед.

Рис. 215. Вскрытие адитуса. После нахождения антрума алмазной фрезой, начиная со стороны tegmen antri, обнажают адитус до короткого отростка наковальни. Под tegmen и над телом наковальни продолжают разрез кости по tegmen tympani до головки молоточка и верхней связки его.

При более значительных нарушениях развития в I жаберной дуге чаще всего недостаточно развиты молоточек или наковальня или оба вместе. Дефект рукоятки молоточка при подвижных головке и шейке молоточка имеет не такое большое значение и не так мешает при восстановлении функции, как дефект длинного отростка наковальни. В первом случае трансплантат накладывают на длинный отросток наковальни.

Во втором случае необходимо восполнить дефект звукопроводящей цепи, как это делают при тимпанопластике по поводу воспалений и ранений. Если же мы вынуждены решиться на создание типа III, на эффект колюмеллы, то необходимо увеличить высоту стремени, потому что в этих случаях стремя обычно очень мало и плохо развито (рис. 218).

Если пневматизация выражена плохо или вовсе отсутствует, то нахождение адитуса и антрума значительно затрудняется. Кроме того, твердая мозговая оболочка одновременно часто провисает и расположена низко латеральнее от tegmen tympani et antri. О таком провисании должно быть известно заранее на основании рентгеновского снимка (проекция по Стенверсу). Хирургу необходимо придерживаться kortikalis средней черепной ямки, чтобы проникнуть в адитус и антрум медиально от этого участка провисания средней черепной ямки и с достаточной надежностью миновать колено лицевого нерва и полукружный канал.

Рис. 216. Вскрытие среднего уха. Костный дефект в пластинке атрезии продолжают в направлении гипотимпанума до кончика рукоятки молоточка, затем расширяют вперед и вниз для контроля трубы и гипотимпанума, затем продолжают в направлении sinus tympani, пока не станет видимым длинный отросток наковальни. Спереди снизу оставляют сохраненной полоску пластинки атрезии, она служит опорой для наложения трансплантата.

Рис. 217. Высвобождение рукоятки молоточка. Пластинка атрезии над рукояткой молоточка сносится так, чтобы рукоятка молоточка полностью освободилась.

При таком суженном подходе рекомендуется создавать мезотимпанум, начиная от наковальни, тем более что чаще всего имеется уродство молоточка и наковальни. Соответствующей по размеру алмазной шаровидной фрезой пластинку атрезии сносят от короткого до длинного отростка наковальни так, чтобы стали хорошо видимы область овального окна, sinus tympani и дальше область за рукояткой молоточка. Последующие мероприятия выбирают главным образом в зависимости от степени уродства слуховых косточек в соответствии с принципами, описанными выше.

Уродства тяжелейшего рода (аплазия и атрезия наружного уха, недоразвитие барабанной полости, которая представляет собой щель или небольшую полость вблизи трубы и конфигурация которой неразличима; тяжелые атипии хода лицевого нерва и положения ниш окон; отсутствие слуховых косточек или наличие только их рудиментов, сужение или обтурирование трубы, глубокое нависание твердой мозговой оболочки, отсутствие пневматизации и недоразвитие сосцевидного отростка, наличие первых признаков уродств внутреннего уха почти всегда в виде атипии бокового полукружного канала). Пока недоразвитие воздушных полостей ограничивается адитусом, антрумом и клеточной системой, трудности при операции по поводу атрезии не слишком велики. Эти трудности становятся все более выраженными, поскольку вместе с нарушениями развития I жаберной дуги сильно сужены пространства барабанной полости и даже имеются нарушения развития в области II жаберной дуги. В дальнейшем эти нарушения постепенно переходят в самые тяжелые степени недоразвития, при которых не только не удается выяснить топографическую ситуацию, но и становится абсолютно невозможной слухоулучшающая операция с созданием барабанной полости.

Рис. 218. Методика при аномалии длинного отростка наковальни. Если молоточек и наковальня имеют такие тяжелые уродства, что они непригодны для передачи звука, то их чаще всего необходимо удалить. В этом случае также нужно сохранять полоску пластинки атрезии для наложения на нее трансплантата и для сохранения открытой барабанной полости.

При тяжелых пороках развития I жаберной дуги с сильно суженной, почти щелевидной барабанной полостью от эпи- до гипотимпанума топографические опознавательные точки в среднем ухе настолько слабо выражены, что хирург, чтобы попасть в барабанную полость, вынужден использовать для ориентировки лицевой нерв. Имеются два пути подхода:

1. вдоль лицевого нерва после его обнаружения у шило-сосцевидного отверстия; отсюда он прослеживается восходящим путем до овального окна (Denecke);
2. путь, исходящий из средней черепной ямки; ориентируясь на eminentia arcuata и спускаясь вперед вдоль колена ампулы верхнего полукружного канала к лицевому нерву, попадают по нерву к тимпанальному устью трубы и к овальному окну (Wullstein).

При первом из этих путей подхода лицевой нерв отыскивают типичным образом после его выхода из шило-сосцевидного отверстия (рис. 219). Это легче сделать у взрослых больных, чем у молодых. Обращенную к челюсти сторону сосцевидного отростка раньше или позже сносят, ибо в противном случае не удастся проследить лицевой нерв от его места выхода из шило-сосцевидного отверстия в восходящем направлении через сосцевидный отросток. Когда нерв уже обнаружен, его не трудно обнажить с помощью алмазной шаровидной фрезы, причем во время этих операций оболочка нерва остается замкнутой (рис. 220). Необходимо помнить, что барабанная струна чаще всего ответвляется в нижней части участка нерва, проходящего через сосцевидный отросток, а если смотреть со стороны верхушки сосцевидного отростка, - то под острым углом, т. е. почти параллельно лицевому нерву. Если хирург будет следовать в кости за барабанной струной, то может попасть в барабанную полость не в том месте, в каком он ожидает, а под овальным окном. Причиной ошибок может быть также расщепление лицевого нерва на две ветви или более, что нередко отмечается при таких тяжелых уродствах. И, наконец, следует напомнить о том, что лицевой нерв может проходить над овальным окном непокрытым и в виде очень плоской дуги к верхнему полукружному каналу.

Второй путь подхода требует вначале обнажения средней черепной ямки под linea temporalis. После этого твердую мозговую оболочку поднимают элеватором настолько, чтобы была видна eminentia arcuata. Следовательно, до этого момента вмешательство в значительной мере соответствует таковому при вскрытии больших экстрадуральных абсцессов в средней черепной ямке. Массивная субокципитальная пункция или медикаментозное обезвоживание, произведенные до начала вмешательства, облегчают его. Как только найдено возвышение eminentia arcuata в черепной ямке, можно начинать сошлифовывать соответствующей по размеру алмазной шаровидной фрезой на верхнем полукружном канале эбурнизированную кость переднего колена, чтобы таким образом попасть к лицевому нерву в направлении коленного узла (рис. 221).

Рис. 219. Нахождение полостей среднего уха вдоль лицевого нерва. После обнажения шило-сосцевидного отверстия выделяют лицевой нерв.

Рис. 220. Нахождение полостей среднего уха вдоль лицевого нерва. Прослеживание хода нерва от шилососцевидного отверстия до барабанной полости.

С помощью указанных путей подхода можно достичь барабанной полости и вскрыть ее. В отдельных случаях пороки развития бывают настолько тяжелыми, что молоточек и наковальня, как и аттик, уже не являются полезными. Мезо- и гипотимпанум чаще всего более или менее плоские, иногда щелевидные. Чтобы получить представление об анатомической ситуации, необходимо, насколько возможно, вскрыть эти полости. Только в виде исключения окна и ниши окон при этих уродствах имеют нормальное строение, а стремя подвижно, но оно при этом настолько мало и низко расположено, что лишь с большим трудом и при обязательном увеличении высоты стремени можно попытаться создать операцию типа III. Если овальная ниша, как это часто бывает, не слишком узкая и стенки ее не слишком крутые, то может быть применен собственно тип IV или платинэктомия.

Рис. 221. Нахождение полостей среднего уха от верхнего полукружного канала. После обнажения средней черепной ямки на высоте височной линии твердую мозговую оболочку отслаивают настолько, чтобы можно было увидеть emnentia arcuata. Затем фрезой контурируют переднюю ножку верхнего полукружного канала, чтобы таким путем попасть к лицевому нерву.	Рис. 222. Атипичный ход лицевого нерва. Лицевой нерв в мезотимпанальном отделе лишен костной оболочки и прилежит к стремени. Тем самым стремя оттеснено в сторону промонтория и ограничено в подвижности.

Создание эффекта колюмеллы может быть весьма затруднено тем, что лицевой нерв проходит над овальной нишей очень плоско и без костного покрытия (рис. 222-224). Как было указано выше, он может быть расщеплен на две ветви и больше. Против обнажения лицевого нерва и его перемещения на промонториум с целью создания свободного подхода к стремени говорит то обстоятельство, что при наличии плоской барабанной полости могут образоваться не поддающиеся контролю сращения над обеими нишами окон. При практически недостижимом стремени, но с подвижной подножной пластинкой лучше применить соноинверсию: покрытие верхнего пути вентиляции от устья трубы до овальной ниши, выстилание гипотимпанума и нижней части промонториума трансплантатом по Тиршу с оставлением круглой ниши свободной и непокрытой. При этом нужно стремиться к тому, чтобы покрывающий овальную нишу трансплантат не имел контакта с головкой стремени (рис. 225). Если овальная ниша слишком мало выражена, то при условии, что круглая ниша и труба функционально способны, показана одномоментная типичная фенестрация полукружного канала до того момента, когда остается только снять костное покрытие вдоль синей линии. Затем новую барабанную полость заполняют желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором, и покрывают фасцией или периостом. Лишь после этого всю полость слухового прохода выстилают цельной кожей, которую предварительно тщательно примеряют и выкраивают по месту. Затем мы вновь приподнимаем эту цельную кожу над антрумом вплоть до полукружного канала, щадящим образом открываем окно, снимая костное покрытие, и вновь осторожно укладываем приподнятую кожу.

Рис. 223. Атипичный ход лицевого нерва. Лицевой нерв проходит без костной оболочки перед стременем через промонторий.	Рис. 224. Уродство среднего уха. Лицевой нерв сильно выступает вперед, стремя маленькое.

Нахождение бокового полукружного канала может быть затруднено из-за недостаточной выраженности его контуров и из-за его возможных уродств. Выше уже указывалось, что боковой полукружный канал развивается позже, чем остальные каналы, и поэтому иногда не принимает идеальной дугообразной формы. Такое недоразвитие бокового полукружного канала всегда можно определить заранее с помощью рентгеновского исследования. Если имеется сильно развитая стременная артерия и ее необходимо пересечь или если она повреждается во время препарирования, то ее следует коагулировать небольшой диатермийной иглой.

При очень узкой, недоступной круглой нише мы можем испытать ее функцию непрямым способом двумя путями: с помощью переменного давления (рефлекс круглого окна) и с помощью стременного рефлекса. Если одна из проб оказывается положительной, то никаких вмешательств в области круглой ниши производить не следует, а реконструкцию среднего уха заканчивать в соответствии с данными, обнаруженными в овальной нише.

Если вследствие недоразвития капсулы внутреннего уха круглое окно закрыто и круглая ниша не развита, то и sinus tympani, как и мезо- и гипотимпанум, настолько плохо развиты, что положение для создания воздухоносной барабанной полости очень неопределенное. Сошлифовывание промонториума в области круглой ниши и оперативное наложение круглого окна при таких неблагоприятных условиях, как вмешательство (учитывая также длительность получаемых результатов), представляются нам настолько сомнительными, что мы не можем советовать применять их. В этих случаях лучше накладывать слуховой проход и покрывать всю медиальную стенку барабанной полости кожным трансплантатом для создания сухой полости, а затем успешно применять слуховой аппарат.

Такая же тактика необходима и в том случае, если при пороке развития II жаберной дуги обнаруживается отсутствие закладки костной части трубы вместе с шиловидным отростком. То же самое можно рекомендовать, если полости среднего уха настолько недоразвиты, что не удается выявить ничего, кроме узкого, щелевидного, недифференцируемого пространства.

При уродствах слухового прохода и среднего уха нередко отмечается инфицирование среднего уха в виде более или менее выраженных хронических форм нагноения слизистой оболочки и в виде холестеатомы слухового прохода при его тяжелых стенозах. Из литературы прежних лет известно, что такого рода инфекции среднего уха могут быть болезненными и даже приводить к летальным осложнениям. При легкой форме поражения слизистой оболочки операцию можно производить одномоментно до конца по типу тимпанопластики. Если же имеется сильное гиперпластическое и полипозное воспаление, то из-за узости и неблагоприятных обстоятельств в слуховом проходе и в аттике на первом этапе производят выстилание этих образований и только после обратного развития воспалительных изменений слизистой оболочки осуществляют мирингопластику. В этих случаях фенестрацию в овальном окне или полукружного канала также следует производить только двухэтапно.

Рис. 225. Соноинверсия при уродстве среднего уха. Создание малой барабанной полости с помощью верхнего пути вентиляции, который покрывают фасцией и расщепленной кожей. Круглую нишу оставляют открытой. Слуховой проход выстилают цельной кожей.

Рис. 226. Аномалия овального окна. Показана фенестрация полукружного канала.

Вновь созданный слуховой проход нуждается в покрытии. Для выстилки в кожной части мы применяем цельную кожу, потому что она достаточно надежно предупреждает образование рубцовых стенозов, чего нельзя сказать о трансплантатах из расщепленной кожи. Цельную кожу тщательно прилаживают к стенкам слухового прохода и в глубине в зависимости от ситуации в среднем ухе. У входа в слуховой проход ее фиксируют без натяжения множественными швами к наружной коже (рис. 227). После этого слуховой проход в глубине заполняют желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором, а у входа в слуховой проход - марлей, пропитанной мазью. Введение заранее подготовленной трубки из цельной кожи в виде напалечника, по нашему мнению, недостаточно для хорошей адаптации в слуховом проходе, особенно на слуховых косточках или, например, на окне полукружного канала. Только фасция или только периост непригодны для создания барабанной перепонки, так как при этом отсутствует какая-либо соседняя материнская ткань, из которой могло бы произойти нарастание эпидермиса. При одностороннем уродстве достаточное количество кожи может быть взято позади свободного от пороков развития уха, в остальных случаях кожу можно взять на боковой части грудной клетки с соблюдением направления кожных складок, ниже оволосенной части подмышечной впадины, где в последующем рубец будет заметен меньше всего.

Рис. 227. Покрывание слухового прохода. После препаровки полостей среднего уха и мирингопластики покрывание новообразованного слухового прохода трансплантатом из цельной кожи. Фиксирование у входа в слуховой проход множественными швами.	Рис. 228. Разрезы и реконструкция ушной раковины при операциях по поводу аплазии ушной раковины и атрезии слухового прохода. 1 - замена оволосенной части кожи неоволосенной; 2 - введение хряща (разрез показан изогнутой линией); 3 - ведение разреза для операции по поводу атрезии слухового прохода и уродств среднего уха.

Эти основные положения необходимо соблюдать во всех случаях, когда требуется выстилание слухового прохода, прежде всего при травматических стенозах и атрезиях, а также при воспалительных облитерациях, ставших сегодня редкими.

Теперь следует обсудить, каким образом при комбинации атрезии слухового прохода и аплазии ушной раковины определяются степень важности и порядок следования оперативных мероприятий и каким образом сочетается и координируется выполнение этих задач. В настоящее время не подлежит сомнению, что обе задачи - аудиологическая и косметическая - подлежат решению оперативно. Нет нужды также спорить о том, какая из этих двух задач является более важной и первостепенной. Варьирует только порядок проведения вмешательств в зависимости от того, являются ли оба эти уродства односторонними или двусторонними или в зависимости от того, было ли проведено ранее успешное лечение на одной стороне при двустороннем уродстве. В основном для обоих уродств, как для атрезии, так и для аплазии, самым ранним возрастом проведения оперативного вмешательства является возраст от 5 до 8 лет в зависимости от состояния развития ребенка. В этом возрасте интеллектуальное развитие детей требует достаточного слуха. Одновременно ребенок, который в школе попадает в условия значительно более широкого контакта с посторонними людьми, чем это было раньше, начинает осознавать свой недостаток, что приводит к ранению его психики.

При полной аплазии ушной раковины и полной атрезии слухового прохода обычно граница роста волос стоит очень низко, непосредственно над линией будущего костного слухового прохода. В этих случаях, по нашему мнению, оперативная тактика расчленяется на следующие вмешательства.

1. Поднятие выше границы роста волос до нормального положения с помощью эксцизии слишком низко расположенной части оволосенной кожи и свободной трансплантации цельной кожи; у мальчиков - из супраклавикулярной области, у девочек - из костальной области подмышечной впадины ниже места будущего роста волос с ведением разреза параллельно ребрам (рис. 228).
2. Вживление хряща ушной раковины после многомесячной паузы под кожу в область позади будущего слухового прохода (см. рис. 228). Эту хрящевую часть ушной раковины создают из реберного хряща, завиток - из двойного слоя хряща, фиксируемого мягкими проволочными швами, а ножку завитка - путем надреза в более мощный нижний слой хряща. При одностороннем уродстве хрящ вырезают по шаблону другого - нормального уха. Если на одной стороне хряща сохраняется надхрящница, то сохраняется также определенная способность к росту. Вводят хрящ через передний край разреза по способу, предложенному Tanzer.
3. Операция по поводу атрезии должна производиться эндауральным путем, потому что даже позже нельзя отделять ушную раковину от ее ложа и отворачивать кпереди настолько, чтобы можно было ретроаурикулярно продвинуться вплоть до сустава челюсти, что опасно из-за возможного нарушения питания новообразованной раковины. Разрез начинают на уровне глазной щели или несколько выше; вначале он повторяет, если это возможно, разрез, сделанный для трансплантации кожи, затем загибается вниз и кпереди в виде S-образной дуги (см. рис. 228). Верхняя дуга спереди на ножке питается из области височной артерии. Этот кожный язык служит в качестве основы для создания козелка, если нужно, то с имплантацией небольшого кусочка хряща или кости; дистальная его часть покрывает переднюю костную стенку слухового прохода (из-за отсутствия хрящевой части слухового прохода он короткий). Нижнюю открытую кзади дугу вытягивают настолько, чтобы достаточно обнажался костный planum mastoideum, так как над областью слухового прохода височную кость из-за имплантированного ушного хряща дальше отслаивать нельзя. Нижняя дуга получает питание из области затылочной артерии. По этим причинам избегают второго разреза по задней полуокружности для введения дуги из хряща с целью создания ушной раковины. Преимуществом такого направления разреза является то, что он в значительной мере может соответствовать первоначальному разрезу при имплантации хряща. Кожа над хрящом не должна быть натянутой и придавливаться к черепу, ибо только одно это давление может стать причиной атрофии хряща. При сформировании костного слухового прохода делают углубление в виде плоской впадины kortikalis planum позади канала слухового прохода внутри дуги хряща, чтобы образовалась покатая fossa konchae (Zehm). После окончания операции по поводу атрезии новообразованную заднюю стенку слухового прохода покрывают трансплантатом из цельной кожи, который тщательно сшивают с разрезом кожи. Ложе имплантированного хряща открывать нельзя.
4. Спустя несколько месяцев ушную раковину в два этапа отделяют от височной области: разрезают кожу несколько кзади от края имплантированного хряща, чтобы шов пришелся на заднюю поверхность ушной раковины. Раковину отделяют сверху вниз только до половины будущей задней поверхности ушной раковины, покрывают ее с обеих сторон вшиваемой толстой расщепленной кожей. Через несколько месяцев осуществляют второй этап для окончательного образования задней поверхности места прикрепления ушной раковины.

При одностороннем уродстве или после успешной операции на первом ухе при двустороннем уродстве можно сначала создать ушную раковину. Операция по поводу атрезии и аплазии может быть отложена на много лет.

Если начало слухового прохода намечено низко расположенным углублением кожи, то его следует позднее эксцидировать, так как нет смысла перемещать его кверху с целью последующего использования.

То же относится и к небольшим образованиям придатков ушной раковины, являющихся остатком бугорка слухового прохода.

Если имеется относительно большая, хотя и сильно уродливая, раковина, то она обычно расположена слишком далеко вперед и книзу. При первом этапе операции раковину перемещают кзади и кверху, а соответствующий участок кожи, на место которого ее перемещают, переносят вперед на ее место, оставляя, однако, сзади и снизу на ножке. Неправильно развитую ушную раковину раньше или позже в несколько этапов расщепляют и дополняют хрящевыми трансплантатами.

Эти положения о ведении разреза кожи действительны и в том случае, если хрящевая часть слухового прохода настолько значительно стенозирована, что обнаруживается лишь в виде свища, в то время как глубокий отдел костной части слухового прохода, барабанная перепонка и среднее ухо развиты нормально или имеют небольшой порок развития. Если с точки зрения топографии этот свищ расположен на месте слухового прохода, то его можно использовать как проводник к костной части слухового прохода. Если же устье свища, напротив, находится вне этой области, то, по нашему мнению, подход должен быть таким, как при полной атрезии, чтобы не пойти по неверному пути, и лишь после вскрытия костной части слухового прохода надо эксцидировать свищевой ход.

Правильную закладку костной части слухового прохода позади стеноза входа в слуховой проход можно определить на рентгенограммах по Майеру или по томограммам. Аудиологические измерения не дают каких-либо ясных оснований для различия этих и полных атрезии слухового прохода. Наоборот, часть слухового прохода нередко бывает хрящевой, чаще всего вместе с незначительным уродством наружного уха, а более глубокие отделы слухового прохода оказываются закрытыми в результате атрезии. В этом случае ретроаурикулярный разрез дает следующие преимущества: 1) можно одновременно взять позади уха кожу для пластики барабанной перепонки; 2) ушная раковина, которая обычно расположена слишком далеко кпереди, может быть перемещена кзади и тем самым одновременно может быть расширен вход в наружный слуховой проход. При таких незначительно выраженных уродствах часто имеется лишь более или менее развитая пластинка атрезии, слуховой проход заложен латерально от нее и заполнен соединительной тканью. Обнаружить слуховой проход и устранить чаще всего незначительно выраженные пороки развития обычно удается без труда.