Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика


Оглавление

АНАЛИЗ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ

АНАЛИЗ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ

Химический состав литогенных субстанций.

В настоящее время используется минералогическая классификация камней. Около 60-80 % всех мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: кальций-оксалатные (ведделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидроксиапатит и т.д.) [101]. Камни, состоящие из мочевой кислоты (дигидрат мочевой кислоты) и солей мочевой кислоты (урат натрия и урат аммония), встречаются в 7-15 % случаев. Магний-содержащие камни (ньюберит, струвит) составляют 7-10 % от всех мочевых камней и часто сочетаются с инфекцией. Наиболее редкими камнями являются белковые камни - цистиновые (выявляются в 1-3 % случаев). В большинстве случаев камни имеют смешанный состав, что связано с нарушением сразу в нескольких метаболических звеньях и присоединением инфекции.

Знание химической структуры камней крайне необходимо не только с позиции выработки консервативной противорецидивной терапии, но и с точки зрения выбора способа их удаления (таблица 40, 41, 42) [1].

Таблица 40 - Химические свойства кристаллов различных мочевых камней.

Название кристаллов
рН мочи
Способы идентификации
кисл. 5,0-5,5
сл.кис. 6,0-6,5
нейтр. 7,0
сл.щел. 7,5
щел. 8,0-8,5
рез.щел 9,0-10,0
Мочевая кислота
+
+
-
-
-
-
 Легко растворяется в 10% NaOH,10% KOH, при добавлении к р-рукапли 30% СН3СООН или конц. HCl вновь выпадают кристаллымочевой кислоты. Растворяетсяпри нагревании.

Ураты:

C5H3KN4O3

C5H3MgN4O3
+
+
-
-
-
-
 Растворяется при нагревании, в10% NaOH, в реактиве Селена

C5H3NaN4O3

Сернокислый кальций (гипс)
+
-
-
-
-
-
 Растворяется при нагревании, в10% КOH, в реактиве Селена Растворяется в 10% NaOH и10% КOH
Гиппуровая кислота
-
-
Растворяется в спирте, бензине,эфире
Кислый мочекислый аммоний
+
+
+
+
+
+
 Растворяется при нагревании,при охлаждении вновь выпадаютв виде характерных кристаллов.Растворяется в конц.HCl и в 30%СН3СООН c последующим выпа-дением кристаллов мочевой кис-лоты. Растворяется в 10% КOH собразованием пузырьков аммиака
Оксалат каль-ция (дигид-рат и моно-гидрат)
+
+
+
+
+
+
 Растворяется в конц.HCl и HNO3.При растворении в конц. H2SO4образуются кристаллы гипса.Частично растворяются в 10% NaOH, их поверхность становитсяматовой и исчерченной, похожейна шагреневую кожу
Фосфаты аморфные
-
-
+
+
+
+
 Растворяются в 30% СН3СООН ив других кислотах
Кальций углекислый
-
-
-
-
+
+
 Растворяется в кислотах. В 30% СН3СООН растворяется с образованием пузырьков углекислого газа
Магний фосфорнокислый
-
-
-
-
+
+
 Растворяются в 30% СН3СООН и в других кислотах
Трипельфос-фаты
+
+
+
+
+
+
 Растворяются в 30% СН3СООН ив других кислотах
Нейтральнаяфосфорно-кислая известь
-
+
+
+
+
+
 Растворяются в 30% СН3СООН ив других кислотах. Самопроизвольно исчезает при резком подщелачивании мочи
Цистин
+
+
+
+
+
+
 Растворяется в растворе NH4OH,при добавлении к р-ру капли 30%СН3СООН вновь выпадает в виде 6-гранных табличек. Растворяется в концентрированной HCl
Ксантин
-
+
+
-
-
-
 Растворяется при нагревании, втеплой воде и в слабом раствореNH4OH
Лейцин
-
+
+
-
-
-
 Легко растворяется в любых ми-неральных и органических кисло-тах и в щелочах
Тирозин
-
+
+
-
-
-
 Растворяется в горячей воде, вслабом растворе NH4OH, в 10%КOH и в слабых растворах HCl и HNO3
Холестерин
-
+
+
-
-
-
 Легко растворяется в эфире и вгорячем спирте. При добавленииконц. H2SO4  плавится с образова-нием красных конденсационныхсоединений
Билирубин
-
+
+
+
-
-
 Слабо растворим в щелочах и хлороформе
Гемосидерин
+
+
+
-
-
-
 Растворяется хорошо в кислотах.Специфичной является реакция Перлса (реакция на берлинскую лазурь)
Гематоидин
+
+
+
-
-
-
 Азотная кислота вызывает быстроисчезающее синее окрашиваниекристаллов
Гематин
+
+
+
-
-
-
 Растворяется в щелочах и обесцвечивается перекисью водорода

Таблица 41 - Типы мочевых камней и их химические названия [1, 19, 21, 24]

Минерал
Химическое название
Мочевая кислота C5H4N4O3
Дигидрат мочевой кислоты C5H4N4O3×2H2O
Аммония дигидрогенурат C5H7N5O3
Натрия гидрогенурат моногидрат NaC5H3N4O3×H2O
Цистин C6H12N2O4S2
Ксантин C5H4N4O2
Протеин
Вевеллит Кальция оксалат моногидрат CaC2O4×H2O
Ведделлит Кальция оксалат дигидрат CaC2O4×2H2O
Витлокит Трикальция фосфат Ca3(PO4)2
Гидроксиапатит Пентакальция гидроксифосфат Ca5(PO4)3OH
Карбонатный апатит (Dahllite) Основной кальция фосфат с карбонатом Ca4×75(PO4)2×65
(OH) 0×85CO2) 0×35
Октакальция фосфат Ca8H2(PO4)6×5H2O
Ньюберит Магния гидрофосфат тригидрат MgHPO4×3H2O
Струвит Магния аммония фосфат гексагидратМагния аммония фосфат моногидрат MgNH4PO4×6H2O MgNH4PO4×H2O
Брушит Кальция гидрофосфат дигидрат CaHPO4×2H2O
Кальцит, Ватерит, Арагонит Кальция карбонат CaCO3
Опал, Тридимит Диоксид силициума SiO2
Гипс Кальция сульфат дигидрат CaSO4×2H2O
Бобиерит Тримагния фосфат октагидрат Mg3(PO4)2×8H2O
Гопеит Цинка фосфат гексагидрат Zn3(PO4)2×4H2O
Монетит Кальция гидрофосфат CaHPO4
Тримагния ортофосфат пентагидрат Mg3(PO4)×5H2O
Тримагния фосфат 22-гидрат Mg3(PO4)2×22H2O
Ганнаит Тримагния аммония фосфат октагидрат Mg3(NH4)2
H4(PO4)4×8H2O
Моногидроксикальцит Кальция карбонат моногидрат CaCO3×H2O
Гумбольдтин Железа оксалат дигидрат FeC2O4×2H2O
Коллофан (Ca3(PO4)2)3
CO3(OH)2F2×NH2O
2,8 – дигидроксиаденин C5H5N2O2
Калия дигидроурат KC5H3N4O3
Кальция гидроурат CaC5H2N4O3

Таблица 42 - Наиболее общие комбинации различных компонентов, образующих мочевые камни [1, 19, 21, 24]

Компонент
%
Один компонент Мочевая кислота 5,56
Дигидрат мочевой кислоты 0,78
Цистин 0,18
Вевеллит 26,85
Ведделлит 2,77
Карбонатный апатит 0,90
Струвит 1,63
Диоксид силициума 0,75
Общее количество 42,44
Два компонента Мочевая кислота/дигидрат мочевой кислоты 4,98
Мочевая кислота/аммония дигидроурат 0,35
Мочевая кислота/вевеллит 2,52
Аммония дигидроурат/струвит 0,27
Вевеллит/ведделит 21,12
Вевеллит/карбонатный апатит 2,54
Вевеллит/апатит 5,08
Ведделлит/апатит 1,07
Ведделлит/карбонатный апатит 0,92
Струвит/карбонатный апатит 3,14
Общее количество 44,81
Три компонента Мочевая кислота/дигидрат мочевой кислоты/аммония дигидроурат 0,08
Мочевая кислота/вевеллит/ведделлит 1,07
Вевеллит/ведделлит/апатит 5,82
Вевеллит/ведделлит/карбонатный апатит 3,53
Общее количество 12,58
Четыре компонента Общее количество 0,15

Фосфатные камни.

При фосфатурии образуются два типа конкрементов: струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита), встречающиеся только в инфицированной, щелочной моче, и брушитные или апатитные камни (кальциевые фосфаты), формирующиеся в кислой моче.

Камни из смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита) образуются вследствие инфекции. Микроорганизмы, обладающие уреазной активностью, расщепляют мочевину и способствуют продукции аммония и гидроксильных групп, что приводит к повышению рН мочи. При повышении рН мочи происходит выпадение кристаллов фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита). Суперсатурация магнием, фосфором, аммонием и карбонатным апатитом в щелочной среде (при рН не менее 5,85) - основное условие для формирования струвитного камня. Неинфицированная моча не может быть насыщена этими компонентами, следовательно, данный вид конкрементов не будет образовываться. Фосфаты, особенно почечные, имеют неправильную форму, иногда коралловидные, с шероховатой поверхностью, сероватого или белого цвета, непрочны, легко ломаются. Фосфатные камни, располагающиеся в мочевом пузыре, имеют ровную и гладкую поверхность, чаще округлые, по плотности - легко раскалываются или крошатся, по цвету - белые или серые.

Уратные камни.

Две трети уратов элиминируется через почки. Экскреция мочевой кислоты повышена при состояниях, связанных с увеличением эндогенной продукции уратов или при употреблении продуктов, богатых пуринами. Повышение эндогенной продукции уратов происходит вследствие изменений ферментов, регулирующих синтез и реутилизацию пуринов. Повышенная гиперэкскреция уратов может наблюдаться при опухолевых заболеваниях. Наличие нормального уровня уратов в сыворотке крови не исключает высокой экскреции уратов с мочой, равно как и повышение концентрации мочевой кислоты в крови не указывает на высокое содержание уратов в моче - значительно чаще оно вторично в ответ на низкую экскрецию мочевой кислоты с мочой. Уратные камни, состоящие из солей мочевой кислоты, относятся к так называемым органическим камням, поскольку в неживой природе нет подобного рода кристаллов. Частота встречаемости уратов колеблется в пределах 1-18 %. В зависимости от места нахождения ураты принимают соответствующую форму. Чаще они округлые, со слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные, цвет - чаще желтый.

Камни мочевой кислоты.

Образование камней из мочевой кислоты сопровождается у некоторых больных нарушениями в пуриновом обмене в виде гиперурикемии и гиперурикурии. Многие больные с камнями из мочевой кислоты имеют нормальную концентрацию мочевой кислоты в сыворотке и моче. В этом случае камни образуются вследствие низких показателей рН мочи. Концентрация мочевой кислоты зависит как от объема мочи, так и от величины экскреции мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты характеризуются двуосностью, имеют сливное двупреломление, по цветам интерференции относятся ко второму порядку, сингония - ромбическая. Цвет кристаллов мочевой кислоты зависит от включения пигментных молекул в кристаллическую решетку. Они имеют различную форму, нередко гроздевидную, больших размеров; относятся к классу орторомбических кристаллов.

Цистиновые камни.

Цистинурия - это наследственное заболевание с аутосомно-рециссивным типом наследования. В основе цистинурии лежит нарушение трансмембранного транспорта, приводящее к нарушению абсорбции в кишечнике и резорбции в проксимальном канальце двухосновных аминокислот (цистина, орнитина, лизина, аргинина). Камни могут образовываться в детстве, но пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетие. Цистин плохо растворяется в моче, что приводит к его выпадению в виде кристаллов. Цистиновые камни имеют округлую форму, желто-белого или светло-коричневого цвета, мягкой консистенции.

Ксантиновые камни

В основном содержат в своем составе ксантин. Имеют темно-коричневый цвет, образуются при нарушении пуринового обмена.

2,8-дигидроксиадениновые камни

Внешне 2,8-ДГА камни не отличимы от других камней, образующихся при нарушении пуринового обмена. Состоят из 2,8-ДГА.

Оксалаты

Оксалаты - соли щавелевой кислоты, наиболее часто встречающиеся типы мочевых камней. Они, как правило, округлой или неправильной формы, с шиповатой поверхностью, иногда серого цвета, плотные на ощупь. Гипероксалурия - главный предрасполагающий фактор для образования кальций-оксалатных камней [39]. "Кишечная" гипероксалурия встречается чаще и возникает вследствие избыточной абсорбции оксалатов из толстой кишки. Избыточная абсорбция оксалата может быть обусловлена связыванием кальция с пищевыми волокнами в кишечнике, употреблением большого количества растительной пищи. Аскорбиновая кислота, содержащаяся в овощах и фруктах, превращается в оксалат, что приводит к увеличению абсорбции оксалата из кишечника. С другой стороны, оксалат уменьшает абсорбцию и экскрецию кальция с мочой вследствие образования комплексного соединения между кальцием и оксалатом в просвете кишечника. Магний снижает абсорбцию и экскрецию оксалата с мочой путем формирования комплексов с оксалатом. Больные с гиперкальциурией в условиях нормокальциемии относятся к лицам с "идиопатической гиперкальциурией". "Идиопатическая" гиперкальциурия" относится к наиболее распространенным причинам рецидивного кальций-оксалатного уролитиаза. Гиперкальциурия может быть "абсорбтивной" и "почечной". "Абсорбтивную" гиперкальциурию связывают с первичным повышением всасывания кальция в тонкой кишке и считают наследственной. "Почечная" гиперкальциурия связана с канальцевым дефектом, который приводит к неадекватной реабсорбции кальция в канальцах почек и сопровождается избыточным компенсаторным всасыванием его в желудочно-кишечном тракте [14].

Белковые камни

Состоят в основном из белковых веществ и воды. Иногда в них обнаруживаются соли кальция и железа, а также бактерии.

Морфология мочевых конкрементов и химический анализ камня.

Аналитические методы, используемые при анализе камней.

Общие методы:

  1. Химические реакции в растворе;
  2. Рентгеноструктурный анализ.

Специальные методы:

  1. Поляризационная микроскопия;
  2. Термоанализ;
  3. Химические реакции в твердой фазе;
  4. Инфракрасная спектроскопия.

Общие методы используются чаще, чем специальные.

Рентгеноструктурный анализ и качественный рентгеноспектральный анализ проводится для определения качественного и количественного состава мочевых камней с использованием рентгеновских спектров. Дифракция рентгеновских лучей в кристалле происходит в соответствии с законом Вульфа Брегга:

где
n - целое число, показывающее порядок спектра,
d - кратчайшее расстояние между соседними плоскостями кристалла,
- угол скольжения.

Специальные методы используются гораздо реже, преимущественно в специализированных и научных лабораториях.

212-222

Назад Вперед