Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика

Оглавление

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МКБ -> Осложнения МКБ

Осложнения МКБ

Довольно часто МКБ осложняется острым или хроническим пиелонефритом, калькулезным уретерогидронефрозом (реже пионефрозом), нефрогенной артериальнойя гипертензией, острой и хронической почечной недостаточностью. Клинические аспекты этих заболеваний подробно изложены в соответствующих разделах урологии. Одним из наиболее выраженных и частых проявлений МКБ является почечная колика, наиболее характерным симптомом которой являются приступообразыне боли в поясничной области.

Традиционное объяснение патогенеза почечной колики основывается на повышении интралюминарного давления в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) вследствие абструкции мочеточника. При этом появляется растяжение стенок ЧЛС и раздражение нервных окончаний в подслизистом слое. В ответ на это раздражение гладкие мышцы в стенке мочеточника сокращаются с целью протолкнуть камень. Если камень неподвижен и попытки протолкнуть его безуспешны, развивается спазм этих мышц. Длительное изотоническое сокращение ведет к повышению продукции молочной кислоты, которая раздражает медленный тип А и быстрый тип С волокон. Генерированные афферентные импульсы достигают ТXI-LI сегментов спинного мозга и соответствующих центров центральной нервной системы. Эта боль может иметь отраженную проекцию в соседние органы, имеющие общие источники иннервации (ЖКТ, мочеполовые органы). Вследствие абструкции и ишемии в почке образуются биологически активные субстанции, преимущественно простагландин Е2, простациклин, тромбоксан А2, ангиотензин II и антидиурентический гормон. Эти субстанции обеспечивают вазоконстрикцию и воспаление. Примерно после одного часа односторонней абструкции мочеточника начинается снижение мочеточникового давления. Это защитная реакция обеспечивается снижением клубочковой фильтрации, венозной и лимфатической реабсорбцией мочи (пиеловенозные и пиелолимфатические рефлюксы). Направлена эта реакция против атрофии паренхимы почки.

Приступ болей возникает внезапно, обычно связан с физическим напряжением, ходьбой, тряской, обильным приемом жидкости. Боли появляются в пояснице с одной стороны, могут распространяться на соответствующую половину живота. Боли могут продолжаться в течение нескольких часов и даже дней, периодично обостряясь. Вслед за болями появляются тошнота, рвота, рефлекторная задержка стула, иногда поллакиурия. Количество мочи при этом изменяется в сторону олигоурии в связи с нарушением отхождения мочи от одной почки. Приступ почечной колики сопровождают общие симптомы - слабость, головная боль, сухость во рту, озноб и др.

При объективном исследовании выявляется болезненность в соответствующем подреберье, напряжение мышц брюшного пресса в этой области, резко положительные симптомы поколачивания. Пальпация почки также резко болезненна.

При камне в мочеточнике клиническая картина может быть иной, что связано с положением камня. Боли могут локализоваться в подвздошной области, малом тазу, в половых органах и в промежности.

Приступ почечной колики может сопровождаться гипертермией, лейкоцитозом крови и ускорением СОЭ. В моче небольшое количество белка, единичные цилиндры, свежие эритроциты и соли. Почечная колика, вызванная мелким камнем, может заканчиваться его отхождением. При этом больные отмечают резкое прекращение болей, а в моче появляются неизмененные эритроциты. Большой камень при почечной колике лишь изменяет свое положение, что определяет приступообразный характер болей. После острой боли также может появляться гематурия.

Дизурические явления ярко выражены при низком стоянии камня в мочеточнике и раздражении им стенки мочевого пузыря. При этом больные отмечают частые позывы на мочеиспускание.

Для диагностики почечной колики применяются различные методы: физикальный осмотр и определение симптоматики (таблица 12):

• рентгеовские методы (обзорная и экскреторная урография);
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография без контрастного усиления;
• магнито-резонансная томография (рис.21.).

Рис. 21. Диагностические мероприятия при почечной колике [113].

Таблица 12. - Чувствительность и специфичность методов, используемых для диагностики почечной колики [113].

Необходима дифференциальная диагностика почечной колики с острым аппендицитом, острым холециститом, прободной язвой, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью и внематочной беременностью. Помимо МКБ почечную колику могут вызывать и другие факторы, требующие дифференциальной диагностики (таблица 13).

Таблица 13. Причины почечной колики.

Лечение почечной колики включает консервативные мероприятия, а при их неэффективности прибегают к различным урологическим пособиям, позволяющим нормализовать уродинамику верхних мочевых путей. Консервативная терапитя почечной колики начинается с использования тепловых процедур (грелка или горячая ванна) и применения внутрь или парентерально анальгетиков и спазмолитиков. Из препаратов для приема внутрь эффективным является Нимесил, при недостаточности эффекта прибегают к парентеральному введению препарата Диклоберл N 75. В одной ампуле раствора для инъекций (3 мл) содержится 75 мг диклофенак-натрия. Препарат является общепризнанным "золотым" стандартом противоспалительной терапии. Современные фармацевтические технологии способствуют сохранению действующего вещества, т.к. ацетилцистеин, входящий в состав лекарственной формы предотвращает окисление действующего вещества, а маннитол улучшает рассасывание в месте инъекции, увеличивая скорость развития желаемого эффекта. Препарат обратимо ингибирует синтез циклооксигеназы, нарушая синтез простагландинов в очаге воспаления. Он обладает мощной анальгетической и противовоспалительной активностью и характеризуется высокой эффективностью в сочетании с хорошей переносимостью.

Диклоберл N 75 в форме раствора для внутримышечных инъекций применяется обычно в самом начале лечения, однократно, в дозе 75 мг (1 ампула) или максимально 150 мг (2 ампулы) в сутки. В этой дозировке диклоберл применяют только взрослым и только в тех случаях, когда необходимо получить особенно быстрый терапевтический эффект. Длительность терапии обычно составляет 1-5 дней.

В случае недостаточного эффекта при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов применяют наркотические анальгетики -1 мл 2 % промедола подкожно.

При неэффективности консервативной терапии в течение 1-2 часов показаны экстренные урологические мероприятия - установка стента, пункционная нефростомия, катетеризация мочеточника, а в крайних случаях - нефростомия или пиелостомия.

При камне в мочеточнике и неэффективности консервативной терапии его пытаются удалить эндоскопически через мочеточниковый катетер посредством петли Цейса или экстрактора Дормиа. При неудачой попытке - показана уретеролитотомия. В менее острых ситуациях возможна попытка применения дистанционной литотрипсии.

73-77