Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика

Оглавление

КАМНИ ИЗ КАЛЬЦИЯ ОКСАЛАТА -> Метафилактика

Метафилактика

Метафилактические мероприятия должны быть направлены на коррекцию метаболических нарушений, которые были подтверждены обнаруженными изменениями в моче или крови. Цель метафилактики - снижение риска рецидивирования образования камней.

Задачи метафилактики:

• достаточное количество мочи: по крайней мере, 2,5 л мочи в сутки с плотностью мочи менее 1,010 г/л;
• снижение экскреции литогенных субстанций: кальций менее 5 ммоль/сут, оксалат менее 0,5 ммоль/сут и мочевая кислота менее 4 ммоль/сут;
• повышение экскреции ингибиторных субстанций: цитрат более 2,5 ммоль/сут, магний более 3 ммоль/сут;
• рН мочи 6,5 - 7,0.

Общие мероприятия:

• снижение массы тела;
  Индекс Quetelet (масса(кг)/рост2(м2)) идеально применим у взрослых пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. В 1998 г. ВОЗ издал уточненные таблицы по интерпретации индекса Quetelet: менее 18,5 - недостаточное питание; 18,5 - 24,9 - нормальное питание; 25,0 - 29,9 - повышенное питание; 30 и более - ожирение.
• увеличение физической активности;
• избегать избыточной потери жидкости (сауна, длительное пребывание на солнце и чрезмерные физические упражнения);
• снижение стресса, сон достаточной продолжительности.

Диета:

Пациенты с Са-оксалатными камнями должны употреблять хорошо сбалансированное питание, в котором продукты из различных групп включены в общую диету. Получение кальция извне обеспечивается употреблением молока и молочных продуктов, которые являются наиболее важными продуктами питания, содержащими кальций.

У пациентов с повышенным уровнем щавелевой кислоты следует ограничивать продукты, богатые оксалатом (таблица 18).

Таблица 18 - Содержание оксалата в некоторых продуктах.

Рекомендуются следующие продукты:

• мясо, птица, рыба в умеренном количестве, лучше - в отварном виде, в т. ч. вареные колбасы (молочные, диетические), сосиски, яйца в любой обработке, салаты из отварного мяса и рыбы;
• молоко, кефир, творог, сметана (за исключением ситуаций с повышением уровня кальция в моче, при высоком рН мочи, при обострении пиелонефрита);
• жиры: сливочные и растительные масла, несоленое свиное сало;
• крупы: гречневая, овсяная, перловая, пшенная, макаронные изделия, супы из них;
• хлеб: пшеничный, ржаной, изделия из муки, особенно грубого помола с включением пшеничных отрубей;
• овощи и фрукты: огурцы, капуста, горох, баклажаны, репа, тыква, чечевица, абрикосы, бананы;
• супы, соусы;
• холодные закуски из овощей, кабачковая и баклажанная икра;
• компоты, кисели, муссы;
• чай, некрепкий кофе с молоком, отвары из сухофруктов, шиповника, пшеничных отрубей, морсы, квас.

Исключить из рациона:

• печень, почки, язык, мозги, соленую рыбу, студни и заливные на желатине, бобовые;
• ограничить сыры, исключить соленые сыры;
• щавель, шпинат, ревень, грибы, землянику, груши, крыжовник, фасоль, соленые овощи, ограничить свеклу (при обострении), относительно ограничивают морковь, лук, томаты;
• мясные, грибные и рыбные бульоны и соусы;
• соленые закуски, копчености, консервы, икру, перец, горчицу, хрен;
• шоколад, инжир; ограничить черную смородину, чернику, конфеты, варенье, кондитерские изделия;
• какао, крепкий кофе;

Необходимости в строгом ограничении томатов, капусты и других овощей нет.

Учитывая, что повышение экскреции мочевой кислоты увеличивает риск образования оксалатных камней, целесообразно снизить потребление продуктов, богатых пуринами.

Употребление продуктов, богатых пищевой клетчаткой, которая является неметаболизирующейся частью растительных продуктов, способствует связыванию минералов в кишечнике, тем самым, снижая их абсорбцию. Это мероприятие особенно важно у пациентов с абсорбтивной гиперкальциурией [24, 94].

Учитывая, что образование камней из кальция оксалата является многофакторным процессом, увеличение диуреза на протяжении суток является наиболее важным метафилактическим мероприятием. Особенно это важно для пациентов, у которых исследование мочи не выявило никаких метаболических нарушений. Разведение мочи и снижение в ней концентрации солей обеспечивает диурез около 2 - 2,5 л мочи в сутки. В зависимости от напряженности физической активности и температуры окружающей среды количество выпиваемой жидкости должно варьировать между 2,5 - 3 л. Это количество жидкости должно быть распределено равномерно на протяжении дня. Очень хорошей привычкой является употребление дополнительного количества жидкости перед каждым актом мочеиспускания. Очень важно употреблять дополнительное количество жидкости перед сном для того, чтобы избегать высокого концентрирования мочи в течение периода сна. Щелочные напитки являются более предпочтительными, потому, что они повышают рН мочи и экскрецию лимонной кислоты. Для этой цели подходит минеральная вода, богатая гидрокарбонат ионом и умеренным содержанием кальция (по крайней мере, 1500 мг HCO3- /л; максимум 200 мг кальция/л.

Напитки, которые не вызывают изменения мочи:

• почечный чай;
• фруктовый чай;
• минеральная вода с низким содержанием минералов.

Напитки, которые следует ограничивать:

• кофе и черный чай ограничивают по причине кофеин-зависимого повышения экскреции мочевой кислоты. Черный чай помимо этого содержит значимое количество фосфора и оксалата. Молоко ограничивается по причине содержания кальция, животного протеина и фосфатов. Допускается: кофе 2 чашки в сутки, черный чай - 2 чашки в сутки, молоко - 2 стакана в сутки;
• напитки, содержащие сахар повышают экскрецию кальция;
• алкогольные напитки повышают экскрецию мочевой кислоты и способствуют ацидификации мочи.

Лечение почечного канальциевого ацидоза.

Лечение полного ПКА следует проводить в специализированных центрах, которые имеют опыт лечения данного заболевания. Данное нарушение может быть подвергнуто только симптоматическому лечению. Несмотря на щелочную реакцию мочи необходимо корригировать метаболический ацидоз щелочным цитратом (калия цитрат в дозе 12 - 18 ммоль/сут, разделенной на 2 - 3 приема) или натрия бикарбонатом. В случае гипокалиемии необходимо контролировать уровень электролитов. Экскреция ионов водорода может быть урегулирована некоторыми диуретиками. Эти вопросы изложены в соответствуюшем разделе.

Кишечная гипероксалурия - терапевтические возможности:

• назначение кальция (у пациентов с низкой экскрецией кальция: диета и минеральная вода, богатая кальцием или солями кальция). Препарат: кальций (в виде солей) в дозе 500 мг/сут или более (употреблять вместе с мясом). При проведении данного вида лечения необходим мониторинг кальция в моче;
• назначение магния. Препарат магния цитрат, магния оксид, магния гидроксид в дозе 200 - 400 мг/день (8,25 - 16,5 ммоль/день);
• уменьшение употребления жиров, для предотвращения связывания их с кальцием в кишечнике и лечение синдрома мальабсорбции, при котором в кишечнике много невсосавшихся жирных кислот, которые так же связываются с кальцием.

118-122