Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика
Оглавление
КАЛЬЦИЕВЫЕ КАМНИ -> Метаболизм кальция
Метаболизм кальция
- Абсорбтивная гиперкальциурия
- Почечная гиперкальциурия
- Резорбтивная гиперкальциурия
- Идиопатическая гиперкальциурия
- Гиперурикурическая гиперкальциурия
Кальций (Са), двухвалентный катион с атомным весом 40, преимущественно содержится в костях скелета в форме гидроксиапатита: 3[Са(РО4)2]Са(ОН)2. В организме взрослого человека содержится примерно 1,200 г кальция, и только 5-6 г вне костей. Обмен кальция и других минералов происходит между костями и внеклеточной жидкостью и подвергается гормональной регуляции: паратгормон, кальцитонин, паратгормон-зависимый протеин, кальцитриол или витамин D3 (Рис. 22.).
Рис. 22. Схема метаболизма кальция.
Более 80 % всех мочевых конкрементов содержат в своем составе кальций. Эти камни образуются вследствие повышенного уровня кальция в моче. Средний уровень потребления кальция составляет 500 - 1000 мг в сутки. Кальций всасывается преимущественно в 12-перстной кишке и начальных отделах тощей кишки под воздействием витамина D3. Концентрация кальция в плазме примерно 1,5 ммоль/л. Примерно 250 ммоль кальция в день фильтруется при нормокальциемии у взрослых. Нормальная экскреция кальция с мочой составляет 4 ммоль/сут (1-2 % от профильтровавшегося), так же как и натрия. Паратгормон является основным регулятором кальциевого метаболизма, определяя взаимоотношения между профильтровавшимся кальцием и его экскрецией с мочой. Однако существуют и другие факторы (таблица 14), физиологические и патологические, которые влияют на канальциевую реабсорбцию кальция. Кальцитонин, секретируемый щитовидной железой, оказывает действие противоположное паратгормону [22].
Таблица 14. Факторы, участвующие в метаболизме кальция [20, 22, 119]
| Кальций | Гиперкальциурия часто является результатом гиперкальциемии. Гиперкальциурия индуцирует снижение уровня гломерулярной фильтрации кальция. Недавние исследования выявили мутации в BOPCAR гене при семейной гипокальциемической гиперкальциурии и тяжёлой гиперкальциемии у новорождённых. |
| Магний | Инфузия магниевых солей повышает экскрецию натрия, магния и кальция с мочой. |
| Натрий и объём жидкости | Инфузия натрия вызывает натриурию и пропорционально кальциурию. Увеличение объёма ингибирует проксимальную реабсорбцию натрия, воды и параллельно кальция, что ведёт к кальциурии. |
| Фосфат | Назначение фосфата внутривенно или per os приводит к уменьшению почечной экскреции кальция. Пока неизвестно, это прямой или непрямой эффект на кальциевую реабсорбцию. Снижение уровня фосфатов приводит к гиперкальциурии. |
| Гормоны | Паратгормон: основной регулятор кальциевого метаболизма. Системный эффект партгормона проявляется снижением мочевой экскреции кальция. Он так же индуцирует фосфатурию. Паратгормон-зависимый пептид: открыт недавно, обладает теми же эффектами, что и паратгормон. Представляет интерес в патогенезе развития гиперкальциемии при злокачественных опухолях вызывая увеличение канальциевой реабсорбции кальция. Витамин D (кальцитриол): повышает почечную реабсорбцию кальция, вызывает уменьшение гиперполяризации клеточных мембран, вызванную паратгормоном. Кальцитонин: вызывает несогласующиеся эффекты на кальциевую реабсорбцию. Фармакологические дозы могут вызывать гиперкальциурию, в то время как физиоло-гические дозы могут повышать реабсорбцию кальция. Другие гормоны: вазопрессин, глюкагони изопротеренол могут влиять на реабсорбцию натрия и кальция, однако их роль в регуляции кальциевого гомеостаза мала. |
| рН и бикарбонат | Метаболический ацидоз ассоциируется с гиперкаль-циурией, вследствие выхода кальция из костей в виде карбоната. HCO3- ион используется как компенсация ацидоза, а кальций экскретируется почками. Эффекты респираторных изменений кислотно-щелочного равновесия в меньшей мере связаны с нарушением кальциевого гомеостаза. |
| Диуретики | Осмодиуретики: Маннитол повышает экскрецию натрия и кальция параллельно с диурезом путём ингибирования реабсорбции в проксимальных канальцах: и петле Генле. Ингибиторы карбоангидразы: Ацетазоламид вызывает натриурию без изменения экскреции кальция. Петлевые диуретики: Фуросемид быстро ингибирует реабсорбцию натрия и кальция в петле Генле. Этот эффект используется в лечении гиперкальциемии. Тиазиды: быстрый эффект от назначения тиазидов – натриурия без изменения экскреции кальция. Длительное назначение приводит к снижению и поддержанию этого уровня экскреции кальция. Калий-сберегающие диуретики: Эффект такой же как и у тиазидов, но местом действия тиазидов является начальная часть дистальных извитых канальцев, а амилорид стимулирует кальциевую реабсорбцию в конечной части дистальных извитых канальцев. Учитывая различные места действия, эти два диуретика могут иметь синергичный гипокальциурический эффекты. |
Рассматривая проблему кальциевого камнеобразования в целом все факторы риска представлены на рисунке 23.
Рисунок 23. Факторы риска образования кальциевых камней.
Под гиперкальциурией понимают экскрецию кальция более 300 мг в сутки у мужчин и 250 мг в сутки у женщин (4 мг/кг/сут). Различают три типа гиперкальциурии (рис. 24.):
С целью уточнения формы гиперкальциурии применяется тест с кальциевой нагрузкой, суть которого заключается в ограничении приема кальция и исследовании мочи. После чего пациент принимает 1 г кальция глюконата и через 4 часа опять сдает мочу. В моче исследуются уровни кальция и креатинина, и рассчитывается их соотношение: кальций (ммоль/л) / креатинин (ммоль/л).
| НОРМА: до нагрузки < 0,34 ( M < 0,36, Ж < 0,31), после < 0,56 |
78-82
| Назад | Вперед |