Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы

СодержаниеВ началоПредыдущая главаСледующая главаВ конец

4.1. Расширенная методика биопсии простаты: опыт клиники урологии МГМСУ

Учитывая вышеизложенное, с целью сравнения диагностической ценности трансректальной биопсии предстательной железы при получении образцов ткани из различного числа точек у пациентов с разным уровнем простат-специфического антигена и объемом простаты в клинике урологии МГМСУ было проведено собственное исследование.

Методика выполнения трансректальной биопсии предстательной железы была следующей.
Больного доставляют в операционную или эндоскопический кабинет и укладывают в положение для операций на промежности (как правило, при биопсии под контролем пальца) или на левом боку (рис. 11). Последнее считается более привычным и удобным для пациента, особенно если биопсия выполняется без анестезии.

Положение пациента на левом боку при трансректальной биопсии простаты

Рис. 11. Положение пациента на левом боку при трансректальной биопсии простаты.

После обработки перианальной области йодсодержащим антисептическим раствором («Повидон», «Бетадин») в прямую кишку вводится 10 мл 2% геля с лидокаином («Катеджель», «Инстиллагель») на 5—10 мин.

При биопсии под УЗ-контролем на конец стерилизованного ультразвукового датчика с насадкой для проведения иглы помещается несколько миллилитров ультразвукового геля, после чего одевается презерватив, который также смазывается гелем (рис. 12 и 13) [249].

На ультразвуковой ректальный датчик с насадкой для проведения иглы одет презерватив

Рис. 12. На ультразвуковой ректальный датчик с насадкой для проведения иглы одет презерватив.

Ректальный датчик введен в прямую кишку; при помощи биопсийного «пистолета» PRO-MAG выполняется биопсия простаты

Рис. 13. Ректальный датчик введен в прямую кишку; при помощи биопсийного «пистолета» PRO-MAG выполняется биопсия простаты.

Считается, что предпочтительнее использовать ректальный датчик с прямой насадкой для проведения иглы, когда игла направляется параллельно датчику или проходит сквозь него (рис. 14). В этих случаях в отличие от изогнутой насадки (рис. 4 и 5) скорость вкола иглы выше, что минимизирует испытываемые пациентом болевые ощущения.

Ректальный датчик с прямой насадкой для биопсии

Рис. 14. Ректальный датчик с прямой насадкой для биопсии.

После введения ректального датчика проводится ультразвуковое исследование предстательной железы в поперечной и сагиттальной проекциях (рис. 1516). Очень важно также обращать внимание и на мочевой пузырь, поскольку иногда (хотя и довольно редко) удается случайно обнаружить асимптоматическую папиллярную опухоль.

Далее на экране устанавливается пунктирная линия, указывающая направление вкола иглы. У большинства устройств для биопсии при «выстреле» игла входит в ткань на глубину 20—22 мм. При пункции необходимо постараться не повредить перипростатическую вену (риск септицемии), мочеиспускательный канал или, например, ложе удаленной аденомы (риск гематурии).

Эхографическая картина при трансректальном сканировании предстательной железы в поперечной (вверху) и сагиттальной (внизу) проекциях; пунктирная линия указывает направление вкола иглы

Рис. 15. Эхографическая картина при трансректальном сканировании предстательной железы в поперечной (вверху) и сагиттальной (внизу) проекциях; пунктирная линия указывает направление вкола иглы.

Выполняется биопсия простаты (сагиттальная проекция); на экране видна игла в момент пункции

Рис. 16. Выполняется биопсия простаты (сагиттальная проекция); на экране видна игла в момент пункции.

С тем, чтобы избежать излишней травматизации стенки прямой кишки при взятии каждого кусочка ткани биопсийную иглу вводят в устройство для ее проведения только после окончательной установки пунктирной линии на экране.
До начала манипуляции целесообразно совершить «холостой выстрел» в присутствии пациента, чтобы больной впоследствии не сделал резкого движения во время первого вкола.

Как правило, длина получаемого столбика ткани составляет около 17 мм (рис. 17). Если же она составляет менее 10 мм, пункцию лучше повторить в том же месте.

Столбик ткани, полученный при биопсии простаты

Рис. 17. Столбик ткани, полученный при биопсии простаты.

При секстантной биопсии производится забор столбиков ткани по парасагиттальной линии посередине между междолевой бороздой и боковой границей простаты из основания, средней части и верхушки каждой доли под углом 45° (рис. 18).

Схематическое расположение мест пункций простаты при биопсии из различного числа точек

Рис. 18. Схематическое расположение мест пункций простаты при биопсии из различного числа точек

При расширенной методике биопсии из 12 точек места дополнительных пункций мы располагали между стандартными вколами и латеральной границей соответствующей доли предстательной железы. Пункция периферической зоны производилась в этом случае под углом около 30°.

При мультифокальной биопсии из 18 точек между местом вкола при секстантной биопсии и боковой границей осуществлялось по 2 дополнительных вкола (при этом вторая дополнительная пункция — под еще более острым углом — примерно 20—25°). Последовательность добавления дополнительных пункций представлена на рисунке 19.

Места вколов игл при увеличении числа пункций простаты

Рис. 19. Места вколов игл при увеличении числа пункций простаты

Мы проанализировали результаты первичных трансректальных биопсий предстательной железы у 486 пациентов (средний возраст — 66,8 года; средний уровень ПСА — 19,2 нг/мл), которые путем случайной выборки были разделены на 7 условных групп — в соответствии с количеством пункций при биопсии (6, 8,10,12,14,16 и 18 точек). Число пациентов в указанных группах составило 88, 88, 60, 60, 58, 64 и 68 человек соответственно. Группы были примерно равнозначны по среднему возрасту, уровню ПСА и объему простаты. Мы оценивали выявляемость рака простаты среди больных с ПСА более или менее 20 нг/мл — данная концентрация ПСА в сыворотке крови выбрана нами «пограничной», поскольку в большинстве случаев именно у таких пациентов (ПСА<20 нг/мл) при обнаружении рака опухоль является локализованной, и им выполняется радикальная простатэктомия [10].

Динамика обнаружения рака предстательной железы в зависимости от числа пункций простаты при биопсии представлена на рисунке 20.

Динамика выявляемости рака предстательной железы при увеличении числа получаемых образцов ткани

Рис. 20. Динамика выявляемости рака предстательной железы при увеличении числа получаемых образцов ткани.

На рисунках 21 и 22 показано, как изменялась выявляемость рака простаты при увеличении числа пункций при биопсии в зависимости от объема предстательной железы и уровня ПСА.

Динамика выявляемости рака простаты (%) у пациентов с ПСА<20 нг/мл в зависимости от объема предстательной железы и различного числа точек при биопсии

Рис. 21. Динамика выявляемости рака простаты (%) у пациентов с ПСА<20 нг/мл в зависимости от объема предстательной железы и различного числа точек при биопсии

Рис. 22. Динамика выявляемости рака простаты (%) у пациентов с ПСА>20 нг/мл в зависимости от объема предстательной железы и различного числа точек при биопсии.

Из 159 диагностированных случаев рака у 74 больных (46,5%) установлены клинические стадии Т1 и Т2, у 85 (53,5%) - Т3 и Т4. Из 74 больных с локализованными формами рака у 65 пациентов ПСА составлял менее 20 нг/мл и у 9 - от 20 до 30 нг/мл. Число пациентов со стадиями Т1 и Т2 и ПСА выше 20 нг/мл (9 человек) невелико, и в этой группе больных трудно проследить какую-либо динамику. Сведения о выявляемости локализованных форм рака простаты среди пациентов с ПСА менее 20 нг/мл приведены в таблице 8.

Таблица 8

Число локализованных форм рака среди всех выявленных случаев у пациентов с ПСА<20 нг/мл в зависимости от числа точек при биопсии простаты

Число точек при биопсии
Число выявленных случаев рака
Локализованные формы (стадии Т1,Т2)
6
10
7 (70%)
8
13
9 (69,2%)
10
12
9 (75%)
12
13
10 (76,9%)
14
10
8 (80%)
16
12
10 (83,3%)
18
13
12 (92,3%)

Таким образом, среди пациентов с уровнем ПСА менее 20 нг/мл при увеличении количества образцов получаемой ткани с 6 до 18 число выявленных случаев рака предстательной железы возросло с 15,9 до 32,5% (рост выявляемости рака составил 16,6%).

В то же время у больных с ПСА более 20 нг/мл статистически достоверное максимальное улучшение выявляемости рака простаты отмечено при увеличении числа пункций с 6 до 12 (на 9,3%). При биопсии простаты у больных данной категории из 14 и более точек в нашем исследовании отмечено некоторое снижение выявляемости рака, хотя объяснение этому найти трудно — нам представляется, что число диагностированных злокачественных опухолей должно быть примерно одинаковым (в процентном отношении).

Динамика выявляемости рака простаты изменялась также в зависимости от объема предстательной железы. Среди больных с ПСА менее 20 нг/мл и объемом простаты менее 50 см3 достоверный рост выявляемости рака обнаружен при увеличении числа пункций с 6 до 12 (с 20 до 33,3%). В группе пациентов с таким же ПСА и объемом предстательной железы более 50 см3 картина несколько иная: выявляемость улучшается и при биопсии из 14, 16 и 18 точек (с 12,1 до 27,7; 28,5 и 33,3% соответственно).
У пациентов с ПСА более 20 нг/мл и небольшой (<50 см3) простатой рост выявляемости наблюдался при получении 8—10 фрагментов ткани (с 50 до 66,6%), оставаясь далее на постоянном уровне.

При ПСА более 20 нг/мл и простате объемом более 50 см3 выявляемость улучшалась и при биопсии из 12 точек (с 38,5 до 50%).
Число локализованных форм рака у пациентов с ПСА<20 нг/мл среди всех выявленных случаев возросло с 70% (биопсия из 6 точек) до 92,3% (биопсия из 18 точек). Несомненно, что при выполнении биопсии даже по расширенной методике какая-то часть злокачественных опухолей пропускается, однако в нашем исследовании при увеличении числа пункций рост выявляемости рака простаты отмечен именно за счет ранних стадий.


СодержаниеВ началоПредыдущая главаСледующая главаВ конец

Дистанционное обучение в спб школа гбоу средняя школа soft-school.space.