Помимо местных и функциональных исследований, каждой операции на ухе должно предшествовать общее обследование и в особенности обследование верхних дыхательных путей, т. е. очень тщательный осмотр носа и придаточных пазух, носоглотки, а также слуховой трубы. Общее обследование необходимо для того, чтобы определить наличие или отсутствие противопоказаний к операции, решить вопрос о виде обезболивания, а также выявить заболевания, которые могут оказать отрицательное влияние на заживление или развитие функции. К ним относятся нарушения кровообращения и обмена веществ, геморрагические диатезы, вегетативные дистонии, аллергия по отношению к медикаментам или продуктам питания с наличием генерализованных или местных проявлений в области кожи и слизистых оболочек.
При таких заболеваниях, как диабет, болезни печени, заболевания сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, желудка, туберкулез легких, а особенно заболевания крови и нарушения ее свертываемости, вопросы о допустимости операции, а также о до- и послеоперационном лечении решает интернист.
Во время беременности мы возражаем против любых операций, не являющихся срочными, например против тимпанопластики по чисто аудиологическим показаниям. При отосклерозе, напротив, мы рекомендуем операцию с тем, чтобы по возможности предотвратить ухудшение, которое вследствие активизации отосклеротического процесса, особенно в конце беременности и в послеродовом периоде, может коснуться как среднего, так и внутреннего уха.
Не следует оперировать во время менструации и непосредственно перед ней вследствие повышенной кровоточивости, которая может в значительной степени усложнить и удлинить операцию. Наиболее благоприятным для операции периодом являются первые 2 недели после менструации. Если менструация появляется при поступлении в клинику преждевременно, например в результате перемены среды или волнения, то следует отложить вмешательство хотя бы на 2 дня.
При всех операциях, оказывающих влияние на внутреннее ухо (в первую очередь это касается операций по поводу отосклероза), необходимо, чтобы больной предварительно отдохнул и был в хорошем состоянии. Это особенно важно для больных с лабильной вегетативной нервной системой, подвергающихся значительной психической и моральной нагрузке, перегруженных работой. У таких больных часто наблюдается лабильность слуховой функции.
Мы можем выявить такие состояния при помощи тестов, например применением симпатолитических или миметических медикаментов, гипотензивных или сосудорасширяющих средств, что позволяет определить резистентность внутреннего уха. Следует, однако, соблюдать осторожность, так как при уровне функции внутреннего уха, близком к пограничному в отношении прогноза, аудиометрические данные могут настолько ухудшиться, что показания к слухоулучшающей операции становятся сомнительными. Может пройти длительное время, прежде чем уровень слуха вернется к исходному, если это вообще произойдет. Особую осторожность следует соблюдать при подозрении на активную стадию отосклероза. Несколько дней покоя и достаточного сна до операции большей частью компенсируются ускорением заживления, причем риск для внутреннего уха значительно уменьшается.
Полноценное носовое дыхание является необходимой предпосылкой для нормального функционирования евстахиевой трубы после операции. Поэтому тщательное обследование и лечение заболеваний верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа являются необходимыми компонентами подготовки к любой слухоулучшающей операции. Необходима также санация небных миндалин. Поскольку заболевания придаточных пазух носа нередко протекают латентно, особенно у детей, в комплекс предоперационного обследования необходимо включать рентгенографию придаточных пазух носа хотя бы в затылочно-подбородочной проекции, а при подозрении на поражение решетчатого лабиринта или основной пазухи - также в лобно-затылочной и аксиальной проекциях. Особенно желательна томография.
Для тщательного выяснения местного статуса необходимо пользоваться лупой или микроскопом. При отосклерозе, помимо проверки проходимости евстахиевой трубы, нужно обращать внимание на признаки активности процесса (симптом Шварце), а также на наличие рубцов в барабанной перепонке или других указаний на то, что в данном случае, возможно, речь идет не об отосклерозе, а о последствиях воспалительного процесса, например тимпанофиброзе или тимпаносклерозе. При стойкой тугоухости с раннего детства нужно также помнить о возможности наличия скрытого порока развития среднего уха.
Прежде чем произвести тимпанопластику, необходимо получить исчерпывающие данные о локализации и размере перфорации, по возможности также о состоянии цепи слуховых косточек, наличии широких спаек между барабанной перепонкой и промонториумом, о состоянии слизистой оболочки барабанной полости, а также о том, имеет ли место врастание плоского эпителия в полости среднего уха. Далее следует тщательное аудиологическое исследование - пороговая тональная аудиометрия, речевая аудиометрия, определение феномена усиленного нарастания громкости и обязательно - исследование со слуховым протезом. Никогда не следует ставить показания к операции на основании одной аудиограммы. Лабильность внутреннего уха можно узнать на основании изменчивости предоперационных аудиограмм. Часто наблюдается улучшение порогов после отдыха, на основании чего в некоторых сомнительных в отношении прогноза случаях можно решаться на операцию.
Следующим необходимым этапом обследования является определение проходимости слуховой трубы. Если последняя при опытах Вальсальвы или Тойнби проходима, это свидетельствует об отсутствии грубого стенозирования. Опыт Вальсальвы, однако, не очень надежен, так как некоторые больные, особенно дети, не могут его провести. Можно также пользоваться методом Политцера, но при этом невозможны измерения и регистрация давления. Для решения вопроса о том, насколько глубоко воздух проникает в барабанную полость, например при адгезивных процессах, катетеризация евстахиевой трубы будет достаточной только при условии одновременного наблюдения барабанной перепонки. Для определения давления, при котором воздух проходит в барабанную полость, следует производить функциональные исследования слуховой трубы по van Dishoeck, по Zollner и по Oltersdorf. Обычно применяют повышенное давление со стороны входа в нос, которое контролируют манометрически, а больному в это время предлагают производить глотательные движения. Таким образом удается четко дозировать давление и сравнивать результаты повторных исследований.
Иногда слуховая труба, подобно вентилю, проходима лишь в одном направления. Поэтому при хроническом среднем отите, если имеется подозрение на стеноз слуховой трубы, всегда нужно также проверять ее ретроградную проходимость (Rocco). Оливу, соединенную с баллоном Политцера, вводят в наружный слуховой проход и путем легкого ритмичного надавливания (осторожно - фистула лабиринта!) проталкивают воздух или какой-либо медикамент в носоглотку. Пациент должен указать, ощущает ли он воздух или вкус лекарства в глотке. При наличии отделяемого из уха эта процедура имеет также лечебное значение, способствуя удалению слизевой пробки из просвета слуховой трубы, а соответствующее лекарство оказывает антибактериальное и противовоспалительное действие. В некоторых случаях уже единственная подобная процедура оказывает неожиданно благотворное действие.
Американские авторы (Rogers, Kirchner, Proud, 1962; Proud, Rathbun, Kirchner, 1963) предложили флюоресцентный тест для исследования дренирующей функции слуховой трубы в направлении от среднего уха к носоглотке. В барабанную полость вводят несколько капель натриумфлюоресцеина, после чего путем осмотра в ультрафиолетовом свете определяют наличие и момент появления светящегося флюорохрома в полости глотки. При стенозах евстахиевой трубы с целью определения локализации сужения можно проводить контрастное рентгенологическое исследовавание. Оба этих метода, однако, еще недостаточно разработаны и не позволяют получить точных данных о природе или о причине стеноза.
К предоперационному обследованию при наличии дефекта в pars tensa относится также исследование слуха с вкладышем, закрывающим перфорацию или экранирующим одно из окон внутреннего уха, чаще круглое.
Многие больные заявляют, что слух у них внезапно значительно улучшается, особенно после сморкания, но через некоторое время улучшение исчезает. Некоторые больные справедливо связывают это улучшение с наличием небольшого количества отделяемого. Речь идет об эффекте так называемой искусственной барабанной перепонки, наличие которого свидетельствует о функциональной полноценности обоих окон внутреннего уха.
Искусственной барабанной перепонкой может служить кусочек ваты, смоченный борным глицерином или каплями с антибиотиками, которому по мере надобности придают шаровидную или плоскую форму. Можно пользоваться и мембранами из пластического материала, однако недостатком их является то, что они не поддаются моделированию, в связи с чем их нельзя приспособить к любой ситуации, как влажную вату.
Не всегда удается сразу правильно поместить вкладыш, нередко приходится перемещать его и повторно исследовать слух. Улучшение слуха не менее чем на 15 дб при исследовании воздушной проводимости свидетельствует о функционировании гидродинамики внутреннего уха. Исследования слуха без вкладыша и с искусственной барабанной перепонкой во избежание грубых ошибок следует производить во время одного и того же сеанса. Непосредственно перед первым исследованием необходимо отсосать имеющееся в барабанной полости отделяемое, так как оно может вызвать эффект звукозащиты. При наличии перфорации барабанной перепонки и подвижной цепи слуховых косточек следует ожидать улучшения слуха после введения ватного вкладыша. Если же непрерывность цепи нарушена, оба окна оказываются в условиях звукозащиты и кривая воздушного проведения на аудиограмме не изменится или даже снизится. Пороги не меняются при фиксации цепи в какой-либо точке при тимпаносклерозе или отосклерозе. Если клинически обнаружен дефект длинного отростка наковальни, следует стараться привести ватный вкладыш в соприкосновение с головкой стремени. При подвижном стремени и достаточном контакте удается отметить улучшение слуха не менее чем на 15 дб. Если же овальная ниша пуста и, следовательно, выпадает любая форма трансформации звукового давления, то ватный вкладыш может служить только целям звукозащиты. В этом случае мы будем стараться закрыть влажной ватой круглое окно. Если круглая ниша недоступна, то такого же эффекта можно достичь путем защиты овального окна, поскольку для гидродинамики внутреннего уха безразлично, какое окно находится в условиях звукозащиты (соноинверсия). В таких случаях улучшение слуха при аудиометрии свидетельствует о функциональной полноценности обоих окон, в то время как отсутствие улучшения воздушной проводимости должно расцениваться как признак закрытия одного из окон, как правило овального, в результате фиксации подножной пластики и реже - круглого (спайками).
Четкое улучшение слуха, даже если его удавалось получить при повторных исследованиях всего однократно, доказывает функциональную пригодность обоих окон. Отрицательный результат, однако, еще не свидетельствует о выпадении функции одного из окон.
Ценность исследования с искусственной барабанной перепонкой заключается уже в том, что полученные результаты позволяют нам в известной степени еще до операции судить о состоянии цепи слуховых косточек и функциональном состоянии окон внутреннего уха. Вместе с тем при положительном результате этой пробы отпадает необходимость инструментально-механической проверки гидродинамики внутреннего уха во время операции При такой проверке создаются нефизиологичные колебания давление, которые в случае грубого манипулирования могут привести к повреждениям внутреннего уха.
Опасность велика не только при создании переменного давления непосредственно в области стремени или его подножной пластинки: вряд ли она меньше при пальпировании молоточка. Опыт показывает, что даже неосторожное препарирование в области наковальни или молоточка (например, при удалении полипозных грануляций или тимпаносклеротических масс, отделении спаек и экзофитов и т. д.), при котором возникают нефизиологичные движения косточек, может вызвать необратимые повреждения внутреннего уха.
Для исследования функции окон, а также каждой из слуховых косточек в отдельности можно, кроме того, пользоваться слуховым зондом (Thullen, Zollner), однако этот метод чреват многими возможностями ошибочной трактовки полученных данных.
К необходимому комплексу предоперационного обследования относится также определение фистульного симптома. Этот симптом, однако, может отсутствовать даже при наличии большой фистулы в полукружном канале, если подход к ней прикрыт, например холестеатомными массами. Отсутствие фистульного симптома поэтому еще не доказывает интактности полукружного канала.
Удаление холестеатомных масс в амбулаторных условиях, например путем промывания аттика, чревато опасностью раздражения лабиринта при наличии фистулы и падении слуха. Поэтому нам кажется, что осторожное удаление холестеатомных масс под микроскопом во время операции является более щадящим методом.
Безусловно, надо обращать внимание на наличие спонтанных и провоцированных вестибулярных симптомов и при необходимости подробно исследовать функцию вестибулярного аппарата.
Вопросы рентгенодиагностики были освещены при обсуждении показаний к операциям.
Характер секрета, по нашим наблюдениям, зависит не столько от вида возбудителя, сколько от преобладающей локализации воспалительного процесса внутри полостей среднего уха и тканей, например в слизистой оболочке и в подслизистом слое.
Секрет может носить преимущественно катаральный характер, например позади интактной барабанной перепонки, являясь транссудатом или экссудатом и будучи обусловленным физическими факторами (баротравма), бактериальной или вирусной инфекцией. Этот секрет может загустеть и приобрести мутно-желтоватую окраску. О нем еще будет идти речь при обсуждении тимпаноскопии и дренирования среднего уха.
Отделяемое, имеющее выраженный слизистый характер, является продуктом гиперпластического воспалительного процесса в области содержащего слизистые железы эпителия слуховой трубы и ее тимпанального устья. Оно встречается как при центральных, так и при краевых перфорациях и может, следовательно, сочетаться с холестеатомой.
Такое слизистое отделяемое не всегда настолько обильно, чтобы выступать из полостей среднего уха. Часто лишь просвет евстахиевой трубы выполнен цилиндром из вязкой слизи, который удается удалить только при помощи мощного отсоса с относительно широким просветом канюли. Отсюда вытекает следующее:
Слизистое воспаление, однако, может перейти в слизисто-гнойное. Чем сильнее выражен гнойный компонент, тем больше на передний план выступает инфекция, главным образом путем распространения в гипо-, мезо- и эпитимпанум, а также и ретротимпанальные пространства в форме гиперпластического воспаления с выраженной инфильтрацией и отеком слизистой оболочки и, наконец, в виде полипозного воспаления слизистой оболочки, будь то образование множественных мелких полипов или одного большого.
Жидкий, гнойный или крошковидный секрет свидетельствует о наличии инфекции в более глубоких подслизистых и периостальных слоях, а в ряде случаев также в кости. Нередко при этом имеются полипы из грануляционной ткани.
Если при любом из этих воспалений слизистой оболочки в течение длительного времени отсутствует соответствующий уход, то в результате присоединения смешанной флоры может появиться запах, сходный с таковым при холестеатоме.
При наличии холестеатомы присоединение вторичной инфекции приводит к появлению зловонных выделений. При отсутствии вторичной инфекции холестеатома, даже обширная, может не сопровождаться неприятным запахом. Как уже говорилось при описании рентгенодиагностики, речь может идти либо о сильно вторично инфицированной холестеатоме с разрушением кости типа остита, либо о свободной от инфекции холестеатоме с вытесняющим ростом.
Бактериология среднего уха снова подверглась изучению с точки зрения тимпанопластики. Создается впечатление, что характер бактериальной флоры несколько варьирует в зависимости от географии. Возможно, что при этом известную роль играет наличие или отсутствие систематического лечения больных хроническим гнойным отитом. Соответственно данным литературы мы находили при выборочном обследовании в 1/3 случаев Pseudomonas pyocyanea, в 1/3 - Proteus mirabilis и в 1/4 случаев - Staphylococcus pyogenes aureus. Далее следовали Korynebacteria, Escherichia coli, Pseudomonas fluorescens, псевдодифтерийные бактерии, стрептококки, энтерококки, пневмококки, дрожжи, Candida albicans.
Туберкулез среднего уха в настоящее время встречается редко, однако о нем не следует забывать. Отоскопически он часто не отличается от обычного хронического среднего отита. При наличии гранулирующих полипов без нагноившейся холестеатомы рекомендуется произвести гистологическое исследование для исключения туберкулеза. Это, однако, не препятствует планомерному проведению тимпанопластики. При высокой концентрации антибиотиков во вновь созданной барабанной полости такая инфекция, как известно, может быть подавлена. Затем следует проводить совместно с интернистом лечение туберкулостатическими препаратами. При воспалениях среднего уха туберкулезной этиологии, но суперинфицированных, пневматизация может быть хорошо развитой. Суперинфекция бактериальной природы, исходящая из наружного слухового прохода, встречается часто и является причиной нередко наблюдаемой при хроническом среднем отите смешанной флоры. К возбудителям смешанной флоры присоединяются также грибы. Колонии последних обычно не заметны при отоскопии и выявить их удается лишь путем исследования мазков или культур.
|