Содержание

7.5. Установка уретрального катетера

После ТУР по уретре устанавливается 2-х ходовой (при наличии эпицистостомы) или 3-х ходовой катетер (типа Foley). Размер катетера, его форма (тип) и объём баллона зависят от разных факторов. Учитывается объём резекции, форма ложа, степень гематурии и др. При наличии полости в области ложа удаленной ДГП для того, чтобы не повредить шейку мочевого пузыря, устанавливают катетер с клювом (типа Tiemann) или прямой уретральный катетер (типа Nelaton), но с использованием изогнутого металлического проводника. Катетер устанавливается по правилам проведения ригидного инструмента по уретре: половой член поднимают в вертикальное положение, проводят катетер в висячий отдел уретры, постепенно продвигают катетер к шейке мочевого пузыря и при этом переводят половой член в горизонтальное положение.

При имеющейся гематурии (травма синуса, гиперваскуляризованная ДГП и др.) устанавливают гемостатический баллон-катетер, раздувая баллон соответственно объему (массе) удаленной ткани (40 г ткани — 40 мл баллон) и создавая натяжение катетера. Кратковременное (до 2-х часов) натяжение уретрального катетера осуществляют путем его перевязки в натянутом состоянии бинтом или салфеткой у выхода из полового члена. При этом просвет катетера не должен быть перекрыт (рис. 40). Натяжение катетера на более продолжительное время создают путем его прикрепления в натянутом состоянии к бедру или голени больного, используя клапанный конец катетера. После ТУР простаты предпочтительнее устанавливать ригидные или “армированные” катетеры, диаметром 20—22 Fr. Это обусловлено рядом факторов:

их легче провести по уретре;

они надежнее сохраняют внутренний просвет и не слипаются, в том числе и при натяжении;

по ним легче отмыть мочевой пузырь от сгустков крови и др.

Рис. 40. Кратковременное (до 2-х часов) натяжение уретрального катетера после ТУР простаты

В ряде случаев трансректальная пальпация облегчает заведение уретрального катетера в мочевой пузырь.

В конце данной главы, после описания основополагающих принципов специальной техники ТУР при доброкачественной гиперплазии простаты, в качестве примера возможной комбинации классических технических элементов, мы приводим описание нашей оригинальной техники ТУР, применяющейся в повседневной практике для удаления ДГП любых размеров (рис. П.25—П.36., Приложение).

Как это принято, операцию начинаем с уретроцистоскопии. Осмотр задней уретры и ДГП выполняем как при наполненном, так и при опорожненном мочевом пузыре. Резектоскоп заводим в мочевой пузырь обычно с помощью оптического обтуратора.

ТУР начинаем с удаления эндовезикальных (внутрипузырных) частей “аденомы”. Для резекции внутрипузырной части средней доли первоначально срезаем две короткие продольные борозды (длиной 1—3 см) на 5 и 7 часах условного циферблата в месте проксимального соединения средней и боковых долей ДГП до появления в поле зрения радиальных волокон “внутреннего сфинктера” мочевого пузыря. Создание подобных борозд является не только ориентиром для последующего удаления внутрипузырных долей ДГП, но и нередко “открывает” для глаза хирурга устья мочеточников, которые они ранее прикрывали, а также в самом начале операции позволяет надежно коагулировать основные кровеносные сосуды, проходящие в этом месте.

Непосредственно удаление внутрипузырной части средней доли производим путем заведения петли резектоскопа глубоко в полость мочевого пузыря, за выступающую в просвет гиперплазированную ткань. Выполняем серию коротких срезов с предопределенной конечной точкой резекции в горизонтальном направлении от 5 до 7 часов условного циферблата и обратно до полного обнажения волокон “внутреннего сфинктера” по дорсальной поверхности. При этом волокна “внутреннего сфинктера” должны составлять дистальную границу данного этапа резекции. При наличии внутрипузырных частей боковых долей ДГП сразу же выполняем их поочередную резекцию с образованием той же первоначальной дистальной границы резекции в виде обнаженного “внутреннего сфинктера” по всей полуокружности доли. Для этого также применяем горизонтальные срезы с предопределенной конечной точкой резекции, смещая резектоскоп по полуокружности шейки мочевого пузыря с 5 до 1 и с 7 до 11 часов условного циферблата, при неоднократном наполнении и опорожнении мочевого пузыря.

Таким образом, после удаления эндовезикальных частей ДГП, остается только ее эндоуретральная часть, также имеющая среднюю и боковые доли. Техника ее резекции аналогична технике удаления обычной эндоуретрально расположенной железы.

Резекцию начинаем с удаления средней доли на 5—7 часах условного циферблата путем серии коротких или продленных горизонтальных срезов (зависит от размеров ДГП) по направлению от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку. При обнажении волокон “внутреннего сфинктера” на 5—7 часовой позиции, расширяем зону резекции до 3—9 часовой позиции, углубляем ее до простатической капсулы по дорсальной полуокружности задней уретры и постепенно смещаем дистально к семенному бугорку, оставляя достаточный “защитный” слой апикальной ткани. В результате проведенного этапа резекции высвобождается дно простатической полости, и образуется горизонтально срезанный полуконус, основание которого составляет нижняя полуокружность шейки мочевого пузыря, а верхушку — семенной бугорок. После тщательного гемостаза поворачиваем резектоскоп на 180° и продолжаем резекцию вентральных тканей ДГП.

Находим переднюю комиссуру — место соединения боковых долей по вентральной поверхности задней уретры, и начинаем резекцию боковых долей сверху вниз либо с использованием элементов техники Barnes, либо техники Nesbit, высвобождая капсулу простаты по боковой поверхности простатической полости на позиции 1—3 и 9—11 часов условного циферблата. Нередко также применяем послойное удаление ткани с использованием горизонтальных и конвексных срезов наоборот, снизу вверх, начиная с позиции 3 или 9 часов условного циферблата по направлению к передней комиссуре ДГП. Выполняем гемостаз.

Следующий этап операции — окончательное удаление вентральных тканей ДГП. Резекция выполняется на позиции от 1 до 11 часов условного циферблата перевернутым на 180° резектоскопом, начиная от шейки мочевого пузыря по направлению к семенному бугорку. Особое внимание при выполнении данного этапа следует уделять точному обнаружению дистальной границы резекции, для чего необходимо неоднократно проверять местоположение инструмента по отношению к семенному бугорку.

Заключительный этап операции — удаление апикальных тканей — производится по классическим правилам.

Описанная техника ТУР, по нашему мнению, имеет ряд преимуществ:

раннее прерывание кровообращения до начала удаления основной массы ткани ДГП в значительной степени уменьшает кровопотерю;

данная техника применима для трансуретрального удаления ДГП любых размеров;

создание “дорсального” полуконуса на начальных этапах резекции создает пространство для хирурга, а также для ирригационной жидкости, что улучшает качество эндоскопической картины и ориентацию во время операции;

данная техника приемлема как для начинающего, так и для опытного хирурга, так как поэтапное ее выполнение намечает ряд эндоскопических границ резекции, также позволяющих лучше ориентироваться во время операции;

данная техника при каких-либо клинических или технических осложнениях позволяет прервать вмешательство на любом этапе.

Содержание