Содержание

9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В послеоперационном периоде, обычно в течение 12—24 часов, проводят промывание мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором. Это позволяет предотвратить образование сгустков крови и развитие тампонады мочевого пузыря. Длительность ирригации находится в прямой зависимости от степени послеоперационной гематурии.

По показаниям больному назначают антибактериальную и инфузионную терапию, рекомендуют обильное питье. Активизируют больного обычно на 2—3 сутки после вмешательства. В эти же сроки удаляют уретральный катетер, также ориентируясь на степень гематурии. Перед избавлением пациента от катетера целесообразно наполнить мочевой пузырь до позыва на мочеиспускание физиологическим раствором (200—250 мл), и сразу же после извлечения катетера заставить больного помочиться. Данный прием позволяет не только визуально оценить акт мочеиспускания и определить дальнейшую тактику лечения, но и эвакуировать из мочевого пузыря неудаленные фрагменты резецированной ткани и сгустки крови.

В ближайшее время после избавления от катетера пациенты жалуются на дизурию и незначительную гематурию. Это обычные послеоперационные симптомы, постепенно проходящие в течение 1—2 недель (реже — в течение 4 недель). Назначение антибактериальных и уроантисептических препаратов, а также противовоспалительных и обезболивающих ректальных свечей в значительной степени облегчают состояние больного.

При гладком течении послеоперационного периода на 7—8, 13—14, а иногда 20—21 сутки после операции может отмечаться незначительная гематурия без сгустков, связанная с отторжением струпа из задней уретры и процессом регенерации раны после электровоздействия. Данная ситуация требует консервативных мероприятий (постельный режим, обильное питье, пероральные гемостатики). При появлении сгустков крови и значительной гематурии (2—10 % пациентов) необходимо стационарное лечение: катетеризация и отмывание мочевого пузыря от сгустков, натяжение уретрального катетера, вплоть до электрокоагуляции кровоточащих сосудов или ревизии мочевого пузыря с ушиванием ложа “аденомы”.

Раннее послеоперационное кровотечение, возникающее в первые дни после ТУР простаты, обычно является следствием некачественного гемостаза или повторного открытия артериальных стволов. При неэффективности консервативных мероприятий для ликвидации подобного осложнения применяют эндоскопическую коагуляцию или открытую ревизию мочевого пузыря с прошиванием кровоточащих сосудов.

“ТУР — синдром” или синдром “водной интоксикации организма” развивается в результате попадания значительного количества ирригационной жидкости в кровеносное русло (0,1—1% пациентов). При ТУР простаты всегда какое-то небольшое количество жидкости попадает через поврежденные вены в кровь, однако, обычно это не вызывает “ТУР — синдрома”. Развитие “водной интоксикации” зависит от количества и качества абсорбируемой ирригационной жидкости (см. главу 5.2.). Учитывая, что для ТУР простаты должен применяться изотонический (изоосмотический) раствор, при его значительной экстравазации и последующей реабсорбции возникает т.н. “изотоническая” гипергидратация организма, обусловленная, в основном, повышением объёма внеклеточной жидкости, что проявляется гиперволемией, снижением уровня электролитов крови и, иногда, гемолизом. Ранними проявлениями “ТУР синдрома” является беспокойство, спутанное сознание, тошнота, рвота, одышка, цианоз, мышечная слабость, тахи-, а затем брадикардия, нередко гипертензия. Дальнейшее прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности и отека мозга ведут к гипотензии, развитию шока и почечной недостаточности.

Начальные проявления “ТУР — синдрома” могут быть выявлены даже во время операции, особенно если она проводится под региональной анестезией.

Лечение “ТУР — синдрома” заключается в как можно более быстром проведении мероприятий, направленных на устранение гиперволемии, гипергидратации и дисэлектролитемии. Для восстановления водного и электролитного баланса назначают фуросемид (лазикс) и, по показаниям, солевые растворы внутривенно под контролем центрального венозного давления и содержания электролитов в крови. Наряду с патогенетической проводят симптоматическую терапию.

При применении для ТУР простаты неизотонических (гипер- или гипоосмотических) растворов и развитии “ТУР-синдрома” могут возникать более выраженные электролитные нарушения с повреждением клеточных мембран и гемолизом.

Инфекционно-воспалительные осложнения возникают обычно в течение нескольких дней — недель после ТУР простаты и могут проявляться в виде острого пиелонефрита, уретрита, эпидидимита, эпидидимоорхита, цистита, парауретральных абсцессов и др. (5—22 % пациентов). Для лечения подобных осложнений применяют как консервативные, так и оперативные мероприятия (антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, физио-и иммунотерапия, отведение мочи, вскрытие и дренирование гнойных образований и др.)

Причиной длительно непроходящей дизурии (нередко в сочетании с ночной поллакиурией и другими т.н. “ирритативными” симптомами), не поддающейся консервативному лечению, обычно являются недостаточно удаленные ткани ДГП, “свешивающиеся” в просвет задней уретры и нарушающие отток мочи (2— 10% пациентов). Чаще всего это обусловлено техническими ошибками в выполнении операции и оставлением ткани в апикальной, вентральной и реже боковых долях ДГП (рис. 44). В подобной ситуации облегчить состояние больного может повторная ТУР.

Рис.44. Основные причины дли гельно непроходящей дизурии и так называемого “ложного” рецидива ДГП. А — Недостаточно удаленная ткань боковой доли ДГП с образованием “языка”, свешивающегося в просвет задней уретры. Б — Неудаленная ткань вентральной части ДГП — “доли фантомы”.

Глубокое повреждение шейки мочевого пузыря и капсулы простаты в процессе ТУР (рис. 42) в послеоперационном периоде проявляется выраженной, но постепенно проходящей дизурией в сочетании с императивными позывами на мочеиспускание. По мере восстановления уротелия (1—3 месяца) подобные симптомы проходят (5—12 % пациентов).

Рис.42. Закрытая перфорация капсулы простаты в проекции удаления средней (А) и боковой (В) долей ДГП.

Ретроградная эякуляция — одно из самых частых осложнений трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии простаты (50—100 % пациентов). Причинами ретроградной эякуляции являются как морфологические (повреждение “внутреннего сфинктера” мочевого пузыря) так и срункциональные изменения, возникающие после ТУР в пузырно-уретральном соустье и задней уретре. До настоящего времени отработанной и эффективной методики ликвидации данного осложнения не существует.

Имеются довольно противоречивые сообщения о возникновении импотенции (0—12 % пациентов), в патогенезе развития которой придают значение психоэмоциональным и гормональным изменениям, нейроваскуляторным дисфункциям, механическим и термальным повреждениям, возникающим после эндоскопической электрорезекции ДГП. В доступной нам литературе мы не нашли фундаментальных научных исследований, посвященных этой проблеме. Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства пациентов с подобными осложнениями отмечались неоднократные оперативные вмешательства по поводу ДГП и её осложнений.

Стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря (простаты) — стабильные осложнения отдаленного периода, возникающие у 2—10 % больных, перенесших ТУР простаты. Подобные осложнения (наряду с недостаточным удалением ткани, оставленными долями ДГП и очень редко — истинным рецидивом заболевания) определяют тот процент повторных операций, которые проводятся после первичных электрорезекций гиперплазированной простаты. Основными причинами данных осложнений являются механическая травма (в том числе недостаточная обработка инструмента гелем, использование инструментов большого диаметра и др.), электротравма и воспалительный процесс. Лечение включает в себя противовоспалительную терапию (в т.ч. и интрауретральную) и, по показаниям, бужирование уретры, внутреннюю оптическую уретротомию, трансуретральную инцизию простаты (см. главу 10.1) или резекцию шейки мочевого пузыря (простаты).

Недержание мочи диагносцируется у 0,5—2 % пациентов и развивается или вследствие ятрогенной травмы “наружного сфинктера” мочевого пузыря или в результате фиброза простатических периуретральных тканей, возникающего при перфорации дистальных отделов простатической капсулы и экстравазации ирригационного раствора. В зависимости от объёма поражения “сфинктерной” зоны развивается стрессовое (при натуживании, кашле) или постоянное недержание мочи. В комплекс лечения входят консервативные мероприятия (препараты, повышающие мышечный тонус, физиотерапия и др.), а также эндоскопическое (подслизистое введение тефлона, коллагена и др.) и открытое оперативное лечение.

К редко возникающим осложнениям относятся электроожоги уретры, крестцовой и ягодичной области. Причиной подобных осложнений является несоблюдение правил электробезопасности при выполнении ТУР (см. главу 4). Лечение осуществляется по правилам лечения ожогов: мазевые аппликации, гормональная терапия, удаление некротически измененных тканей и т.д.

Содержание