Лечение

Поскольку, как было указано выше, происхождение озены остается невыясненным, не может быть пока еще речи о действительно патогенетической терапии. Предложенные многочисленные методы консервативного лечения (эндокринные препараты, витамины, лизаты, тканевая терапия и пр.) никогда не давали длительного эффекта. Наиболее действенным все еще остается тщательный и частый туалет носа, т. е. удаление корок путем промывания носа, введение на 1-2 часа в нос больших ватных тампонов, которые при извлечении увлекают за собой корки, смазывание носа разными мазями или каплями и т.д. При таком систематическом и постоянном лечении самый тяжелый симптом озены - зловонный запах - может быть доведен до минимума.

Кроме консервативных мероприятий, довольно широкое распространение получили хирургические способы лечения, при которых основная цель сводится к сужению широких носовых ходов для уменьшения высушивания слизистой оболочки. Кроме того, операция сужения полостей носа ведет к длительному раздражению слизистой и повышению секреторной деятельности ее желез.

Начнем с описания группы операций, при которых сужение носовых ходов производится путем введения под слизистую оболочку имплантатов.

Для этой цели предложены различные материалы: парафин (Л.И. Свержевский), пробка, подкожный жир из бедра или живота больного (С.М. Бурак), хрящ, взятый из ребра больного, кость из большеберцовой или из гребешка подвздошной кости больного, обработанная хлорамином околоплодная оболочка (П.В. Жолнин), пластинки хряща, полученные при резекции носовой перегородки других больных (М.Б. Штейнман), и т.д.

М.С. Медведовский, наблюдавший за 3 года 203 больных озеной и применивший различные консервативные и хирургические методы лечения, отмечает, что наиболее длительный эффект он получал при подслизистой инъекции парафина точки плавления 43° в соединении с различными раздражителями (например, Ol. Terebinthinae 0,1, Paraffini 10,0), который вводился соответствующим шприцем в холодном виде в разные места носа по 0,25-0,5 мл.

Значительное распространение получил способ Экерт-Мебиуса имплантации пластинок из спонгиозной кости животных.

Берут свежую эпифизарную часть бедренной или берцовой кости быка и спиливают кортикальный слой так, чтобы оставалась только губчатая кость. Последнюю разрезают на пластинки толщиной в 1,5-2 мм и вываривают в течение 15 минут в воде. После этого для полного обезжиривания пластинки помещают на сутки в 10% раствор едкого кали, промывают в текучей воде в течение 24 часов, высушивают и помещают в герметически закупоренную банку, где они могут храниться неопределенно долгое время. Перед употреблением из этой кости нарезают пластинки требуемой длины и ширины и стерилизуют путем кипячения в физиологическом растворе в течение 10 минут.

Сама имплантация производится следующим образом: слизистую носа после очистки ее от корок смазывают троекратно раствором 10% кокаина или 3% дикаина. Проводят разрез слизистой на носовой перегородке возможно ближе к переднему краю четырехугольного хряща, продолжают его во фронтальном направлении по дну носа вдоль нижнего края грушевидного отверстия до кости и далее на несколько миллиметров кверху по боковой стенке носа. После этого тонким элеватором отсепаровывают слизистую оболочку, обязательно вместе с надхрящницей и надкостницей, возможно шире (почти до хоан и до свода) от скелета носовой перегородки, от дна носа и на несколько миллиметров от боковой стенки. Отсепаровка слизистой должна производиться весьма тщательно и осторожно, избегая малейшего ее повреждения. Атрофичность и хрупкость слизистой затрудняют этот акт операции, но затруднения несколько компенсируются более облегченной манипуляцией в широких при озене носовых полостях. При отсепаровке слизистой дна носа не следует упускать из виду, что дно носа находится ниже края грушевидного отверстия. При наличии гребней и шипов их нужно тщательно обойти; в некоторых случаях удается после частичного освобождения от слизистой сверху и снизу сбить выступы у основания долотом, оставив вершину в связи со слизистой, и таким образом избежать перфорации.

В полученный после отсепаровки слизистой широкий карман закладывают пластинки спонгиозной кости соответствующей длины и толщины (при очень широких носовых полостях в два ряда), сначала по дну носа, а потом по перегородке возможно глубже по направлению кзади. Если пластинки окажутся слишком короткими и спереди останется еще свободное пространство, то можно добавочно 1-2 пластинки поставить вертикально (рис. 119а, 119б). Очень важно, чтобы имплантат был уложен возможно глубже в задних отделах носовой перегородки и сузил задние отделы носовой полости, иначе там будут скопляться корки. Пластинки должны быть уложены в таком количестве и в таком порядке, чтобы спереди осталась свободная слизистая достаточного размера для покрытия без всякого натяжения не только имплантата, но и обнаженного хряща и дна носа не менее чем на 1 см. Слизистую затем придавливают турундами, пропитанными вазелиновым маслом. Через 3-4 недели можно приступить к такой же операции на другой стороне.

Мы произвели указанную операцию у 17 больных выраженной озеной и в большинстве случаев получили вполне удовлетворительный и длительный терапевтический эффект. В ряде случаев, так же как у А.Л. Гинзбурга, отмечалось улучшение обоняния. Операция легко переносилась больными и никаких осложнений не вызывала; у некоторых больных операция была произведена амбулаторно. Образование свища с длительным нагноением, которое потребовало извлечения имплантата, наблюдалось только два раза; у остальных больных имплантат хорошо прижил. Интересно отметить, что в двух из последних случаев вскоре после операции появился свищ с гнойным выделением, но через 2 недели он закрылся, выделение прекратилось и кость прижила. Таким образом, пересаженная кость может прижить даже при не вполне асептических условиях, поэтому спешить с извлечением ее при нагноении не следует.

З.И. Вольфсон с большим успехом применял у 50 больных озеной для этапной пересадки предложенный Н.М. Михельсоном трупный хрящ. Употребляет он этот хрящ начиная с пятого дня консервации.

Феменик и Гушик (1951 и 1952) имплантируют взятую из гребешка подвздошной кости овальную спонгиозную пластинку между отсепарованными листками слизистой носовой перегородки после удаления скелета се (рис. 120). Разрез делают на перегородке (как при обычной резекции ее) или в преддверии рта. При таком способе имплантат, несомненно, должен находиться в более благоприятных условиях, чем при пересадке его между слизистой и скелетом перегородки. Недостатком операции является нанесение большей травмы и лишение перегородки ее остова. В.П. Черняк и Я.Д. Миссионжник (1936) имплантировали в нескольких случаях озены под слизистую носовой перегородки лоскут слизистой на ножке, взятый из верхней губы. Смещение латеральных стенок носа. Кроме описанных методов имплантации, сужение, полостей носа осуществляется еще путем смещения латеральных стенок носа (т.е. медиальных стенок гайморовых пазух) вместе с носовыми раковинами к средней линии.

Метод З.И. Вольфсона, соединяющий в себе принципы био- и механотерапии, заслуживает, по нашему мнению, большого внимания.

Чтобы не выйти из рамок настоящей работы, мы приведем только эндоназальную методику.

Для анестезии применяется 0,5-1% раствор новокаина с добавлением одной капли 0,1% раствора адреналина на 4-5 мл раствора. Чтобы получить анестезию всей гайморовой пазухи, производят инъекцию в слизистую боковой стенки носа и дна носа и через преддверие рта в мягкие ткани лицевой стенки верхней челюсти в области задней стенки пазухи.

Дополнительно производят проводниковую анестезию через крылонебный канал (у заднего коренного зуба) 5-6 мл раствора новокаина. Через 10 минут наступает полная анестезия.

Рис. 120.

Для образования синехии между перегородкой носа и боковой стенкой с целью фиксации последней в новом положении слизистую нижней раковины и противолежащую слизистую носовой перегородки освежают острой ложкой, щадя глубокие слои. Проводят разрез слизистой по латеральной стенке носа, начиная на 0,5 см ниже места прикрепления средней раковины, вдоль переднего конца нижней раковины на 1-2 мм позади края грушевидного отверстия и далее по дну носа до перегородки.

Слизистую со дна носа отслаивают вместе с периостом Тонким элеватором медиально до перегородки, а латерально несколько выше грани между дном носа и боковой его стенкой. Отслойка обычно удается без затруднений. В образованный карман слизистой вводят плоское Тонкое долото, кладут плашмя на дно носа с острием, направленным к его латеральной стенке, которую отдалбливают по пограничной линии от дна носа, При этом долото сначала ставят возможно ближе кпереди и направляют несколько кзади так, чтобы оно проникло в гайморову пазуху. Как только доходят до задней стенки пазухи, что узнается по изменению звука (от попадания долота на более плотную кость), следует, не пытаясь итти дальше, остановиться.

Теперь устанавливают слегка изогнутое по плоскости плоское долото по вертикальной линии разреза слизистой и отдалбливают медиальную стенку пазухи на месте ее соединения с лицевой. Во избежание образования осколков и трещин следует применять при этом легкие удары молотка, ведя долото медленно вверх и вниз по линии разреза. Чтобы долото не прошло кпереди от края грушевидного отверстия и не вышло на щеку, для контроля в этот момент операции указательный палец левой руки кладут снаружи на боковую стенку носа.

После того, как боковая стенка носа, освобожденная по нижнему и переднему своим краям, стала достаточно мобильной ее отодвигают вместе с раковинами при помощи введенного в пазуху крепкого элеватора или удлиненного носорасширителя к носовой перегородке. Тыльной поверхностью острой ложки, идя от крыши пазухи в медиальном направлении, оттесняют также верхний отдел этой стенки вместе с прилегающими решетчатыми клетками к перегородке. Получается широкий Вход в пазуху, который позволяет хорошо обозреть и контролировать ее слизистую, и если она оказывается патологически измененной, то частично и даже полностью ее удалить.

На этом этапе операции боковая стенка носа плотно прилегает к носовой перегородке спереди, но отстоит еще от нее в заднем отделе, так что между ними остается открытый кзади двугранный угол. В этом углу неминуемо будут скопляться корки, что свело бы на нет весь результат операции. Чтобы завершить полное медиальное перемещение боковой стенки носа по всей ее поверхности, необходимо освободить ее от связи с задней стенкой пазухи. Для этой цели вводят в пазуху длинное плоское долото и легкими ударами молотка рассекают кость на границе между медиальной и задней ее стенками, избегая повреждения слизистой носа. В образованную костную щель вводят элеватор и отсепаровывают слизистую вместе с периостом по направлению кзади почти до края хоаны. Теперь слизистая, оставшись связанной с медиальной стенкой пазухи, стала подвижной, что позволяет придвинуть задний отдел боковой стенки носа вплотную к носовой перегородке.

Фиксация боковой стенки носа в новом положении обеспечивается плотной тампонадой гайморовой пазухи широким (5 см) иодоформным тампоном, который оставляют на 7 дней, если нет особых показаний к более раннему его удалению.

Небольшой припухлости щеки не следует придавать значения. Через неделю тампон меняют, контролируют состояние полости и положение ее медиальной стенки. Всего тампонаду повторяют 4 раза в течение 4 недель. Несмотря на такое длительное пребывание тампона, воспаление среднего уха и ангины наблюдаются очень редко.

Если точно придерживаться деталей описанной выше техники, то выполнение операции, по нашим наблюдениям, затруднений не представляет. Операция легко переносится больными и при удовлетворительных бытовых условиях и не особенно отдаленном местожительстве больного от клиники может быть произведена амбулаторно (при стационаре).

Наиболее частая техническая ошибка, на которую мы считаем нужным обратить внимание, состоит в том, что после вскрытия гайморовой пазухи недостаточно полно или вовсе не продалбливают задне-внутреннюю грань ее. Ввиду этого после мобилизации и смещения медиальной стенки пазухи задний ее отдел остается фиксированным, а следовательно, задний отдел носовой полости остается широким, что сильно снижает или даже сводит на нет весь результат операции. При передней же риноскопии, поскольку передняя часть латеральной стенки носа хорошо смещена медиально к носовой перегородке, создается ложное представление о хорошо выполненной операции. Необходимо поэтому контролировать правильность технического выполнения операции путем задней риноскопии.

Тяжелых осложнений после этой операции мы ни разу не наблюдали. У 3 больных было отмечено нарушение слезопроведения вследствие травматического повреждения при операции слезноносового канала, но у 2 из них функция слезопроведения быстро восстановилась после прекращения тампонады. У одного больного развился дакриоцистит, который был ликвидирован после операции эндоназальной, риностомии. Такие же осложнения наблюдал Б.М. Млечин.

Результаты. Ближайшие результаты операции при правильной технике вполне удовлетворительные. Исчезают корки и дурной запах, слизистая становится сочной и влажной, сопровождающие озену явления сухого фарингита и ларингита резко улучшаются. В связи с этим улучшается также общее самочувствие больного и его моральное состояние. К сожалению, в большинстве наблюдавшихся нами случаев, когда мы имели возможность произвести длительное наблюдение, озенозные симптомы начинали примерно через 1-2 года постепенно возвращаться. Все же почти всегда оставалось более или менее заметное улучшение. Больные, предупрежденные о возможности рецидива, всегда охотно соглашались на операцию.

Операция смещения боковых стенок носа, несомненно, более сложная технически, более трудно переносится больным, чем приведенные выше способы имплантации. Между тем результаты имплантации, по нашим наблюдениям, как и по данным Гинзбурга, Вольфсона и др., не хуже, чем при операции смещения боковых стенок носа. Поэтому мы полагаем, что в обычных случаях следует предпочитать имплантацию, а второй метод применять только в случаях, когда имеются указания на одновременное поражение гайморовых пазух или когда носовые полости отличаются особой шириной, при которой имплантация слишком большого количества материала под слизистую оболочку значительно снижает шансы на приживление трансплантата.

В последних случаях можно испытать также комбинированное, или, вернее, этапное хирургическое лечение: сначала применить имплантацию, а в дальнейшем, примерно через 1-2 года, произвести в случае необходимости операцию смещения боковых стенок.

При выборе между методом имплантации и смещения стенок носа следует еще учитывать размеры гайморовых пазух и состояние носовой перегородки. Малые пазухи, отодвинутые далеко кзади от края грушевидного отверстия, не подходят для операции смещения стенок.

Точно также трудно осуществить смещение боковой стенки до соприкосновения ее с перегородкой носа при искривлении последней, при наличии шипов и гребней на ней. Галле предлагает начать в таких случаях операцию с резекции перегородки, что по нашим наблюдениям нецелесообразно, так как резекция перегородки ведет не к улучшению процесса на широкой стороне, а, наоборот, к появлению (или к усилению) атрофических явлений на другой стороне. Если при двусторонней озене имеется искривление носовой перегородки, причем одна сторона настолько широка, что ее невозможно в достаточной мере сузить путем имплантации, то следует на более узкой стороне произвести имплантацию, а на широкой стороне при условии благоприятного строения гайморовой пазухи (о котором было сказано выше) произвести через месяц операцию смещения стенки.