Глазницу обычно сравнивают с четырехгранной пирамидой, основание которой обращено вперед и несколько кнаружи, а вершина - кзади и кнутри. Правильнее было бы сравнивать глазницу с конусом, так как она не имеет граней, а вместо основания имеется более или менее широкий вход. Мы все же будем придерживаться общепринятого сравнения, так как оно удобнее для описания строения глазницы.
|
Рис. 6. Вход в глазницу (по В. П. Воробьеву). |
Глазница представляет собой полость, объем которой равен приблизительно 30 см3; глубина ее от 40 до 50 мм. Она содержит в себе глазное яблоко, жировую клетчатку, мышцы, сосуды и нервы.
Основание глазницы, вернее, вход в нее (рис. 6), имеет неправильную округлую форму, чаще всего вертикально или горизонтально расположенного овала, в зависимости от формы и строения черепа. Края глазницы, образующие вход, представляют собой наиболее уплотненные отделы ее костных стенок, что весьма важно в смысле защиты содержимого глазницы. Особенно плотны верхний и нижне-наружный края орбиты. Края глазницы имеют закругленные углы; непосредственно за краями полость глазницы сужена, затем она на некотором протяжении становится более широкой, а в дальнейшем снова суживается. Наиболее узким местом является вершина глазницы у отверстия зрительного нерва (рис. 1, к).
В образовании глазницы принимает участие несколько костей черепа, которые одновременно являются пограничными стенками смежных с ней областей, а именно придаточных полостей носа и полости черепа. Благодаря такому соседству создаются благоприятные условия для перехода как воспалительных, так и опухолевых процессов из одной области в другую, чему способствует еще и то, что в тонких стенках глазницы имеются щели и отверстия, через которые проходят сосуды и нервы, связывающие ее содержимое с полостью черепа и придаточными полостями носа.
Верхняя стенка (рис. 6, а) отделяет глазницу от передней черепной ямки и от лобной пазухи. При значительном развитии лобной пазухи, когда она простирается до наружного края глазницы, кзади - до малого крыла клиновидной кости, верхняя стенка почти на всем своем протяжении образует дно лобной пазухи, и тогда глазница только в заднем отделе на небольшом участке граничит с полостью черепа. В переднем отделе верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости, а в заднем - малым крылом основной кости (рис. 6, д); она имеет форму купола, особенно в переднем отделе.
У переднего края верхней стенки имеются два углубления, в наружной части - ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis), в которой расположена слезная железа. По данным анатомических исследований ряда авторов, она находится не в самой ямке, а несколько ниже и отделена от нее связочным аппаратом. На границе верхней и внутренней стенок, приблизительно на расстоянии в 4-5 см от края, имеется второе углубление - блоковая ямка (fovea trochlearis), а также выступ (spina trochlearis). В этом участке мышечное брюшко верхней косой мышцы переходит в сухожилие и проскальзывает через сухожильное или хрящевое кольцо блока, прикрепляющееся к fovea или spina trochlearis. На остальном протяжении верхняя стенка гладкая и соединена едва выраженным швом с малым крылом основной кости.
Верхняя стенка очень тонка, особенно там, где она образует дно лобной пазухи, что облегчает переход воспалительного процесса из лобной пазухи в полость глазницы. В верхней стенке, особенно в старческом возрасте, костная субстанция исчезает, вследствие чего глазница отделена от черепной полости одним периостом.
Без резких границ верхняя стенка переходит во внутреннюю и наружную стенки.
 |
Рис. 7. Внутренняя стенка глазницы (по В. П. Воробьеву). |
Внутренняя стенка (рис. 7) очень тонкая, плоская, расположена почти вертикально, только иногда слегка выпукла в сторону глазницы. Через нее инфекция из полости носа и решетчатого лабиринта легко проникает в глазницу.
В передней части внутренняя стенка образована слезной костью, которая гладким швом (рис. 7, п) соединена с бумажной пластинкой решетчатой кости; последняя (рис. 7, а) примыкает к боковой поверхности тела основной кости, небольшая часть которого (малые крылья) входит также в состав внутренней стенки (рис. 7, р).
Большую часть внутренней стенки составляет бумажная пластинка решетчатой кости (рис. 7, а). Она отделяет орбиту от клеток решетчатого лабиринта и является наиболее тонкой из всех стенок глазницы.
Передняя часть внутренней стенки, слезная кость, шириной в 3-4 мм, выгибается в сторону носа; в ней имеется углубление - ямка слезного мешка (fossa sacci lacrimalis; рис. 6, е и 7, с). Спереди и сзади ямка ограничена выступающими краями - ребрами; кверху она уплощается, а книзу углубляется и переходит в слезноносовой канал.
Медиальный край глазницы образует лобный отросток верхнечелюстной кости, crista lacrimalis anterior, который ограничивает спереди ямку слезного мешка, принимая участие в образовании дна этой ямки.
Заднее ребро (crista lacrimalis posterior; рис. 6, р и 7, и) имеет на нижнем конце форму крючка (hamulus lacrimalis) и ограничивает вход в слезноносовой канал.
На внутренней стенке имеются два отверстия: переднее и заднее решетчатые отверстия (рис. 7, б и в), через которые проходят одноименные артерии, вены и нервы.
Нижняя стенка глазницы (рис. 6, б) имеет форму треугольника и образуется за счет глазничной поверхности верхнечелюстной кости; вершину треугольника образует глазничный отросток небной кости, наружный же отдел нижней стенки - глазничная поверхность скуловой кости. Нижняя стенка без резких границ переходит во внутреннюю, с которой она соединена гладким швом. Она находится в связи только с передним отделом наружной стенки.
В нижней стенке имеется углубление - подглазничная борозда (sulcus infraorbitalis; см. рис. 6, ж), которая начинается у нижней глазничной щели и проходит сзади наперед. Сначала борозда покрыта соединительнотканной перепонкой, которая переходит в кость, в результате чего образуется канал (canalis infraorbitalis), который открывается отверстием (foramen infraorbitalis; рис. 6, з) на передней стенке верхнечелюстной кости, на 4 мм ниже орбитального края (рис. 85). Через этот канал проходит нижнеорбитальный нерв и одноименные артерия и вена.
Наружная стенка самая толстая из всех стенок орбиты; она отделяет глазницу от подвисочной ямки и образована большим крылом основной кости (рис. 6, и) и скуловой костью (рис. 6, к). Стенка гладкая и только в задней ее части, на глазничной поверхности большого крыла основной кости, вблизи fissura orbital is superior имеется небольшой выступ - spina musculi recti lateralis, где прикрепляется одна из ножек наружной прямой мышцы.
Костные стенки орбиты не сплошные; в них имеются щели и отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.
Верхняя глазничная щель находится между малым и большим крылом основной кости (рис. 6, л). Ширина ее подвержена большим колебаниям. Через нее проходят все нервы, иннервирующие глазное яблоко: глазодвигательный, блоковой и отводящий, I ветвь тройничного нерва, а также верхняя глазничная вена. Щель эта соединяет орбиту с полостью черепа, чем определяется ее большая роль в патологии глаза. Ряд процессов, разыгрывающихся в области верхней глазничной щели, может привести к развитию так называемого синдрома верхней глазничной щели, который проявляется в опущении верхнего века, в полной или частичной офталмоплегии и легком энофталме, что обусловлено поражением нервов, проходящих через верхнюю глазничную щель. Через нее часто проникает и опухоль из глазницы в полость черепа или в обратном направлении.
Нижняя глазничная щель (рис. 6, м) соединяет глазницу с крылонебной и подвисочной ямками. Образуется она нижней стенкой глазницы и большим крылом основной кости; иногда в ее образовании принимает участие скуловая кость.
Канал зрительного нерва. У вершины глазницы начинается канал зрительного нерва, длина которого в среднем равна 8-9 мм, а ширина 5-6 мм. Зрительное отверстие в глазнице несколько шире, чем внутричерепное, вследствие чего канал имеет воронкообразную форму. Известный интерес представляют исследования Д. И. Судакевича о строении внутричерепного отверстия канала зрительного нерва, согласно которым верхняя стенка канала в большинстве случаев (свыше 90%) заканчивается в черепной полости впереди нижней стенки. Почти в 10% наблюдается обратное соотношение: верхняя стенка более выдвинута кзади и образует как бы навес над нижней стенкой. Такой вариант строения внутричерепного отверстия канала зрительного нерва, на что впервые обратил внимание Д. И. Судакевич, имеет, по его мнению, большое значение для развития различных патологических процессов в глазу и в первую очередь глаукомы, создавая неблагоприятные условия для кровообращения в глазу. Здесь на сравнительно небольшом участке расположены сонная артерия, глазничная артерия и зрительный нерв, и если имеется костный навес, то он их сдавливает.
Кроме глазничных щелей и зрительного отверстия, в костных стенках глазницы имеются еще небольшие отверстая, через которые проходят сосуды и нервы, связывающие глазницу со смежными областями.
Костные стенки глазницы покрыты очень тонким периостом, который рыхло соединен с подлежащей костью, за исключением области швов. Особенно тесно соединен периост с костными краями глазницы. В верхней и нижней глазничных щелях он образует плотное сплетение волокон в виде перепонки с отверстиями, через которые проходят сосуды и нервы.
Благодаря рыхлому соединению периоста с подлежащей костью он легко от нее отслаивается, что благоприятствует развитию патологических процессов. Так, при травматических повреждениях костных стенок глазницы под периостом легко скапливается кровь. При переходе воспалительного процесса на глазницу со смежных областей, в первую очередь со стороны придаточных полостей носа, гной, прежде чем проникнуть в глазницу, разрушает пограничную стенку и отслаивает периост, в результате чего образуется субпериостальный абсцесс. Следует отметить, что в таких случаях периост может дольше противостоять воздействию гнойного процесса, чем кость.
Содержимое глазницы. В полости глазницы находится глазное яблоко, мышцы (рис. 8), сосуды и нервы, связочный аппарат, а также жировая клетчатка.
Положение глазного яблока зависит, с одной стороны, от вместимости самой полости глазницы, а с другой - от количества содержащейся в ней жировой клетчатки. Как указано выше, передне-задний диаметр глазницы равен приблизительно 40-50 мм. Если принять во внимание, что диаметр глазного яблока в среднем равен 24 мм, то станет очевидным, что оно занимает почти половину всей глазничной полости. От верхней и нижней стенок глаз находится на расстоянии всего нескольких миллиметров. Он не расположен точно в центре глазницы, а находится ближе к внутренней, чем к наружной, стенке. Если соединить верхний и нижний края глазницы вертикальной линией, то вершина роговицы выступает вперед за эту линию. Так как наружная стенка глазницы наиболее коротка, то с этой стороны глазное яблоко больше всего выступает из глазницы. Глаз здесь открыт почти до экватора и хуже всего защищен; плохо защищен глаз и со стороны нижней стенки глазницы. Лучше всего он защищен сверху надбровной дугой и с внутренней стороны - спинкой носа.
Глубина глазницы до некоторой степени зависит от формы черепа. По данным исследователей, у брахицефалов глазница более плоская, у долихоцефалов - она глубже. Глубина положения глаза в глазнице зависит отчасти и от величины передне-заднего диаметра глаза. При сильных степенях близорукости глаза кажутся более выступающими из глазницы, а при дальнозоркости они расположены глубже в глазнице.
Положение глаза в глазнице зависит и от количества жировой клетчатки, которая является как бы подстилкой и служит в то же время для защиты глаза при внезапных смещениях его кзади; так, например, при сильном ударе жировая клетчатка играет роль амортизатора, вследствие чего глаз не ударяется о костные стенки глазницы. Она служит также для защиты сосудов и нервов, которые могут легко смещаться в ней, и таким образом предотвращается их разрыв при травматических повреждениях глазницы.
Жировая клетчатка состоит как бы из отдельных долек, окруженных соединительнотканной оболочкой. В ней проходят фасциальные пластинки, которые вблизи глазного яблока содержат большое количество эластических волокон, образующих вокруг глаза капсулу (тенонова капсула). Между теноновой капсулой и глазным яблоком имеется щелевидное пространство, что дает возможность глазу вращаться вокруг своей оси, как в суставной ямке. Щель эту следует рассматривать и как лимфатическое пространство, находящееся в связи с межвлагалищным пространством зрительного нерва.
Относительно строения и значения теноновой капсулы и тенонова пространства еще нет единого мнения. Между тем правильное представление об этом имеет большое значение как для понимания ряда патологических процессов в глазнице, так и для диагностики и хирургического вмешательства.
Ряд авторов считает, что апоневроз глазницы на уровне задней половины глазного яблока делится на два листка, из которых глубокий покрывает мышцы с внутренней стороны. Вблизи прикрепления мышц к склере этот листок загибается назад и покрывает заднюю часть глазного яблока, образуя тенонову капсулу. Между капсулой и склерой и находится теноново пространство.
Некоторые авторы отрицают наличие тенонова пространства, так как щель между теноновой капсулой и глазом выполнена рыхлой соединительной тканью. Тенонова капсула, по их мнению, имеет вид однородной оболочки, отделяющей глазное яблоко от соседних тканей, и окружает глаз от места входа в него зрительного нерва до лимба. Позади экватора глаза мышцы прободают тенонову капсулу.
В. П. Одинцов в своем руководстве указывает, что в орбите глаз лежит на мягкой подстилке из жировой клетчатки, от которой отделен тонкой, но довольно плотной соединительнотканной фасцией (fascia Tenoni). Она охватывает глаз сзади как бы сумкой и отделена от него тонкой капиллярной щелью, прорезанной многочисленными соединительнотканными волокнами. Фасцию в нескольких местах прободают подходящие к глазу мышцы, причем она образует для них как бы сухожильные влагалища, сопровождающие мышцы на их пути к месту прикрепления на склере. Тононово пространство представляет собой, по В. П. Одинцову, лимфатическое пространство, которое пронизано многочисленными, одетыми эндотелием, тонкими перемычками, идущими от теноновой сумки к склере.
Рентгенологические исследования (М. М. Балтии) с наполнением тенонова пространства контрастным веществом вполне определенно показали наличие щели между глазным яблоком и теноновой капсулой, причем щель эта равномерно окружает глазное яблоко и заканчивается недалеко от лимба.
Тарзо-орбитальная фасция (fascia tarso-orbitalis) представляет собой не толстую, но довольно плотную соединительнотканную пластинку, вплетающуюся пучками своих волокон в переднюю поверхность хрящей и составляющую с ней как бы единое целое.
Она вместе с хрящами век соединяется с надкостницей по всему орбитальному краю, образуя как бы диафрагму (передняя, или пятая, стенка глазницы), закрывающую вход в орбиту (septum orbitae) и может оказывать влияние на развитие и распространение различных патологических процессов в глазнице. Так, в зависимости от того, где начинается процесс в кости - впереди тарзо-орбитальной фасции или позади нее, - наблюдаются совершенно различные клинические картины. Опухолевые процессы в глазнице встречают часто значительное противодействие со стороны фасции, причем последняя может в течение долгого времени выпячиваться опухолью, но не допускать прорастания опухоли наружу.
Сосудистая система глазницы и глаза. Орган зрения получает артериальную кровь от внутренней сонной артерии (рис. 9, л); только веки снабжаются сосудами, отходящими от наружной сонной артерии.
 |
Рис. 8. Глазные мышцы и глазное яблоко сбоку. По Корнингу. |
Артерии глазницы имеют очень тонкие стенки, сильно извиты, рыхло связаны с клетчаткой глазницы и легко отделяются от нее.
От внутренней сонной артерии отходит основная ветвь - глазничная артерия (a. ophthalmica), снабжающая глаз артериальной кровью (рис. 9, и). Она отходит от четвертого изгиба внутренней сонной артерии кнаружи от переднего клиновидного отростка, тут же проникает в канал зрительного нерва, где располагается над нервом то с внутренней, то с наружной стороны. От зрительного нерва глазничная артерия отделена твердой мозговой оболочкой. В редких случаях она имеет свой костный канал. Проходя через канал зрительного нерва, глазничная артерия отдает тонкие веточки к оболочке зрительного нерва, самому зрительному нерву и периосту. В глазницу артерия проникает между отводящим нервом и наружной прямой мышцей; здесь она расположена кнаружи от зрительного нерва, но вскоре делает изгиб кнутри, перекрещивает зрительный нерв и проходит над ним вблизи внутренней стенки глазницы. Дальше она проходит в косом направлении сзади вперед и под нижней прямой мышцей отдает большинство своих ветвей.
Одна из ветвей глазничной артерии - центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae) играет большую роль в кровоснабжении глаза. Она проникает через мозговую оболочку в ствол зрительного нерва и на своем пути отдает веточки волокнам нерва. Иногда центральная артерия сетчатки происходит от ствола цилиарной артерии, чаще от внутренней, и снизу проникает в зрительный нерв.
 |
Рис. 9. Топография глазницы сбоку (по Корнингу). |
Общими для глазницы и придаточных пазух носа являются ветви глазничной артерии: верхняя ветвь, a. frontalis, которая проходит через incisura supraorbitalis и как надглазничная артерия (a. supraorbitalis) снабжает кожу и мышцы области лба; нижняя ветвь a. dorsalis снабжает боковые стенки носа и области glabella и, анастомозируя с a. angularis, соединяет внутреннюю и наружную сонные артерии.
Вены глазницы. Главным венозным стволом глазницы является верхняя глазничная вена (рис. 10, 11 и 12), которая проходит на границе между верхней и внутренней стенкой глазницы и расположена между верхней косой мышцей и внутренней связкой век. В глубине глазницы главный ствол проходит под нижней прямой мышцей, направляется кзади и кнаружи, пересекает зрительный нерв, далее проходит между верхней и наружной прямыми мышцами и через верхнюю глазничную щель проникает в пещеристую пазуху.
В верхнюю глазничную вену впадают (по В. П. Воробьеву): а) надглазничная вена (v. supraorbitalis); б) лобно-носовая вена (v. nasofrontalis), которая широко анастомозирует с v. angularis, ветвью передней лицевой вены (эти две вены собирают кровь от области лба и носа); в) передняя и задняя решетчатые вены (vv. ethmoidales anterior et posterior) собирают кровь из области, снабжаемой одноименными артериями; г) слезная вена (v. lacrimalis) собирает кровь от слезной железы и наружной прямой мышцы глаза; д) мышечные вены (vv. musculares) собирают кровь от верхней и наружной прямых мышц глаза; е) вены век (vv. palpebrales); ж) вены конъюнктивы, передние и задние (vv. conjunctivales anterior et posterior).
 |
Рис. 10. Топография глазничной вены и лицевых вен По Корнингу. |
От глазного яблока в верхнюю глазничную вену вливаются: а) центральная вена сетчатки (v. centralis retinae), которая вместе с одноименной артерией проходит в стволе зрительного нерва; б) ресничные вены, передние и задние (vv. ciliares anterior et posterior); в) вортикозные вены (vv. vorticosae) от сосудистой оболочки глаза; г) эписклеральные вены (vv. episclerales) от склеры.
С верхней глазничной веной находятся в связи все вены глазницы; особенно много ветвей она принимает в средней своей части, вследствие чего приобретает здесь веретенообразную форму.
Из нижнего отдела глазницы венозная кровь собирается в нижнюю глазничную вену (v. ophthalmica inferior), которая в свою очередь вливается в верхнюю глазничную вену, а иногда непосредственно в кавернозный синус (рис. 10).
По В. П. Воробьеву, нижняя глазничная вена берет начало от вен слезного мешка и мышечных вен и располагается в переднем отделе у нижне-внутреннего угла входа в глазницу. Далее она ложится по нижней стенке глазницы, вдоль нижней прямой мышцы, и делится на две ветви. Одна из них, направляясь кзади, проходит через верхнюю глазничную щель и впадает в пещеристую пазуху или до впадения в нее сливается с верхней глазничной веной. Другая ветвь направляется кнаружи, проходит через нижнюю глазничную щель и вливается в глубокую лицевую вену (v. facialis profunda).
Нижняя глазничная вена анастомозирует, кроме верхней глазничной вены, с крыловидным сплетением (plexus pterygoideus) и подглазничной веной (v. infraorbitalis).
Таким образом, верхняя и нижняя глазничные вены связаны с венами области лба, лица, придаточных полостей носа, с венами черепных костей и синусами твердой мозговой оболочки.
Исследователей долго привлекал вопрос: куда изливается кровь из верхней и нижней глазничных вен - в кавернозный синус или в лицевую вену? Вопрос этот трудно разрешить, так как глазничные вены не имеют клапанов. Большинство придерживается мнения о том, что в основном кровь из глазничных вен вливается в пещеристую пазуху. Об этом говорит и то, что вены впадают в верхнюю глазничную вену под острым углом, так, что отток крови в лицевую вену весьма затруднен. М. И. Авербах указывает, что вся кровь глаза, глазницы и отчасти придатков имеет два пути: либо назад, в систему мозговых синусов, либо вперед, в систему лицевых вен (v. angularis, v. facialis, v. jugularis). Большую роль играет, по его мнению, положение головы: при запрокинутой назад голове, при горизонтальном положении головы кровь направляется назад в мозговые синусы, при наклонном положении головы кровь находит более легкий путь вперед к венам лица, которое наливается кровью и становится синюшно-красным. В основном кровь из глазничных вен оттекает в пещеристую пазуху; при патологических процессах в глазнице, когда отток крови в нее затруднен, на первый план выступают пути оттока в лицевые вены. Необходимо иметь в виду, что при застое в главном стволе, т. е. в верхней глазничной вене, большое значение приобретают коллатеральные мелкие вены глазницы.
Тесная связь между глазничными венами, венами лица, придаточных полостей носа и черепа приводит к тому, что иногда даже невинный, казалось бы, абсцесс или фурункул может привести к летальному исходу путем переноса инфекции в мозговые синусы. Воспалительные процессы с придаточных пазух носа распространяются на глазницу по венозным путям; возможен переход воспаления с глазницы и в обратном направлении.
Лимфатическая система глазницы. Наличие лимфатических путей в глазнице является спорным вопросом. Ряд исследователей высказывается за то, что в глазнице имеется лимфатическая система. К такому выводу приходит Бирх-Гиршфельд на основании своих исследований; ему не удалось обнаружить в глазнице больших лимфатических путей, но он нашел в глазничной клетчатке систему щелей, которую, по его мнению, можно рассматривать как начало лимфатической системы. Ему не удалось также выяснить, в каком направлении отводится циркулирующая в этой системе щелей лимфа и с какими лимфатическими железами она связана. Он высказал предположение, что лимфатическая система щелей в глазнице связана с лимфатической системой носа через сосуды решетчатого лабиринта и слезноносовой канал. Вероятно, лимфатические щели глазницы имеют также связь с лимфатическим аппаратом слезной железы и век.
Высказывается также предположение, что лимфатическая система глазницы через периваскулярное пространство верхней глазничной вены связана с лимфатическими пространствами черепа.
Существование лимфатической системы глазницы признает и акад. М. И. Авербах. Лимфа, по его мнению, отчасти направляется в полость черепа, а главная масса ее поступает в периваскулярную лимфатическую систему лица. Он полагает, что лимфу задерживают предушные и отчасти подчелюстные лимфатические железы, причем они собирают лимфу только из области нижнего века. Действительно, при наличии патологических процессов в глазнице, особенно в веках, эти железы припухают, становятся болезненными и достигают иногда больших размеров.
Таким образом, не исключена возможность, что воспалительный процесс может перейти из глазницы в смежную область (придаточные полости носа, полость черепа) или в обратном направлении не только по сосудам, но и по лимфатическим путям.
Наличие лимфатической системы глазного яблока признается большинством авторов. Главными путями оттока лимфы из глаза являются периваскулярные пространства преимущественно вен. Имеются, вероятно, и специальные лимфатические сосуды. Возможно, отток лимфы из глазного яблока осуществляется через супрахориоидальное и теноново пространство. Последнее сообщается с межвлагалищным пространством зрительного нерва, благодаря чему создается связь глазного яблока с полостью черепа.
Иннервация глазницы и глаза. В глазнице проходят зрительный нерв, двигательные нервы глазных мышц, ветви тройничного нерва, являющегося чувствительным нервом, и веточки симпатических нервов, отходящие от шейного сплетения внутренней сонной артерии и от сплетения пещеристой пазухи.
Зрительный нерв. Волокна зрительного нерва образуются из осевых цилиндров ганглиозных клеток сетчатки, которые сходятся у заднего полюса глаза, где приблизительно в 3 мм кнутри от заднего полюса и на 1 мм ниже горизонтального меридиана волокна зрительного нерва прободают сосудистую оболочку и склеру и проникают в глазницу через решетчатую пластинку (lamina cribrosa) в виде круглого ствола диаметром в 3-5 мм. От глазного яблока зрительный нерв направляется к вершине глазницы, к зрительному отверстию (foramen opticum; рис. 6, я). Зрительный нерв имеет в глазнице S-образно изогнутую форму, благодаря чему при движениях глазного яблока, а также при патологических процессах в глазнице, приводящих к смещению глазного яблока вперед, он не подвергается сильному натяжению и волокна его при этом не страдают.
Зрительный нерв окружен тремя оболочками, которые представляют собой продолжение мозговых оболочек. Наружная оболочка у глазного яблока сливается со склерой, а в канале зрительного нерва образует периост канала. К наружной оболочке прилегает тонкая оболочка, продолжение мягкой мозговой оболочки. В пространстве между оболочками протекает лимфа, которая сообщается с лимфатическими щелями оболочек головного мозга. Таким образом, увеличение количества жидкости в черепной полости приводит к увеличению жидкости и в интервагинальном пространстве, в результате чего развивается картина застойного соска.
Из глазницы зрительный нерв через одноименный канал проникает в полость черепа. В канале он находится в неблагоприятных условиях, так как окружен мало податливыми костными стенками, вследствие чего легко страдает при повреждениях его стенок. Следует иметь в виду, что стенки канала зрительного нерва находятся в очень близком соседстве с основной пазухой и задними клетками решетчатой полости и зрительный нерв отделен от этих полостей очень тонкой пластинкой; иногда же он проходит свободно в основной пазухе. Такое топографо-анатомическое взаимоотношение между зрительным нервом и задними придаточными полостями носа создает благоприятные условия для перехода воспалительного процесса с последних на зрительный нерв.
Двигательные нервы глазницы иннервируют глазные мышцы. К ним относятся: 1) глазодвигательный, 2) блоковой и 3) отводящий нерв.
Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) (III пара, рис. 9, к) иннервирует следующие мышцы глазного яблока: внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, нижнюю косую мышцу, подниматель верхнего века, сфинктер зрачка и цилиарную мышцу. Волокна его берут начало от ядер, находящихся в сером веществе мозга, под сильвиевым водопроводом на уровне верхних бугорков четверохолмия. Отходящие от ядер волокна образуют на основании мозга один ствол, который направляется вперед, прободает твердую мозговую оболочку и заднюю стенку пещеристой пазухи, где располагается в толще ее наружной стенки над блоковым нервом. Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где прободает сухожильное кольцо Цинна и отдает веточки соответствующим мышцам.
От начальной части самой длинной из трех веточек (наружной) нижней ветви (ramus inferior) глазодвигательного нерва, идущей по ходу m. rectus inferior и направляющейся к нижней косой мышце, отходит короткий корешок ресничного узла (radix brevis ganglii ciliaris), который выступает снизу в задний полюс ресничного узла.
К глазодвигательному нерву присоединяются симпатические ветви от plexus cavernosus и чувствительные - от глазничного нерва (n. ophthalmicus), I ветви тройничного нерва.
Блоковой нерв (n. trochlearis - IV пара). Ядро блокового нерва расположено рядом с ядрами глазодвигательного нерва под сильвиевым водопроводом, на уровне нижних бугорков четверохолмия. От своего ядра блоковой нерв после перекреста с нервом противоположной стороны в области переднего мозгового паруса направляется вперед к основанию мозга, где он, как и глазодвигательный нерв, прободает заднюю стенку пещеристой пазухи, проходит в ее наружной стенке между глазодвигательным и глазничным нервом и затем проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель, вне сухожильного кольца Цинна, и разветвляется в верхней косой мышце глазного яблока. Блоковой нерв получает симпатические волокна, от сплетения пещеристой пазухи и чувствительные от глазничного нерва.
Отводящий нерв (n. abducens - VI пара; рис. 9, и). Ядро отводящего нерва лежит в сером веществе ромбовидной ямки в tegmentum варолиева моста. От ядра он через варолиев мост направляется к основанию мозга, где прободает твердую мозговую оболочку и проникает в пещеристую пазуху. В пазухе он находится между внутренней сонной артерией и глазничным нервом под глазодвигательным и блоковым нервом, затем прободает переднюю стенку пещеристой пазухи и проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель и разветвляется в наружной прямой мышце.
Чувствительные нервы глаз получает от I ветви тройничного нерва - n. ophthalmicus. Глазничный нерв отходит от гассерова узла (рис. 9, I), направляется вперед, проникает в пещеристую пазуху, где располагается в наружной стенке под блоковым нервом. В пещеристой пазухе глазничный нерв получает симпатические волокна от сплетения кавернозного синуса. Перед прохождением через верхнюю глазничную щель п. ophthalmicus распадается на три ветви: 1) носо-ресничный (n. nasociliaris), 2) супраорбитальный (n. supraorbitalis) и 3) слезный (n. lacrimalis). Эти ветви снабжают чувствительными нервами глазное яблоко, веки, слезный мешок, слезную железу. Супраорбитальный нерв снабжает чувствительными веточками кожу лба и волосистой части головы до теменной и височной областей.
Особо следует остановиться на разветвлениях носо-ресничного нерва (рис. 9, п). В глазнице он делится на: 1) длинные ресничные нервы (3-4), которые иннервируют сосудистую оболочку и роговицу и анастомозируют с короткими ресничными нервами; 2) передний и задний решетчатый нервы, описание которых уже дано в этой главе. То, что носо-ресничный нерв снабжает своими веточками глаз, область носа и его придаточных полостей, имеет большое практическое значение. Как указывает акад. М. И. Авербах, при опоясывающем лишае (herpes zoster), когда появляется высыпание на носу в области снабжаемой носоресничным нервом, надо ожидать осложнений со стороны роговицы и радужки, которые получают чувствительные волокна от того же нерва.
Двигательные и чувствительные нервы глаза связаны с симпатической нервной системой через ресничный (цилиарный) узел (ganglion ciliare, см. рис. 9, о). Он находится в глазнице под боковой прямой мышцей и прилежит к наружной периферии зрительного нерва вблизи зрительного отверстия, залегая кзади от глазного яблока приблизительно на 7-8 см. Двигательные волокна ресничный узел получает от нижней ветви глазодвигательного нерва (radix brevis).
Ресничный узел связан с носо-ресничным нервом - ветвью глазничного нерва (несущим чувствительные волокна) посредством корешка (radix longa), а также с глазным яблоком посредством 3-6 тоненьких нервных веточек (nn. ciliares breves). Последние располагаются по ходу зрительного нерва, прободают склеру в окружности зрительного нерва и распространяются в глазу между склерой и сосудистой оболочкой главным образом в сосудистом тракте (радужная оболочка, цилиарное тело, хориоидеа). К коротким цилиарным веточкам на пути к глазу присоединяются симпатические волокна (не заходя в цилиарный узел) от сплетения внутренней сонной артерии (иннервация расширителя зрачка). Короткие цилиарные нервы иннервируют цилиарную мышцу и сфинктер зрачка. Глазное яблоко получает нервные волокна непосредственно и от ствола носо-ресничного нерва: длинные цилиарные нервы (nn. ciliares longi), являющиеся чувствительными нервами роговицы, не заходя в цилиарный узел, проникают через склеру вблизи зрительного нерва. В области ресничного тела (plexus ciliaris), а также по окружности роговой оболочки эти длинные цилиарные нервы вместе с короткими ресничными нервами образуют густое нервное сплетение, располагающееся кнаружи от шлеммова канала. В роговице, куда проникают ветви указанного сплетения, они являются не только чувствительными, но и трофическими нервами.
Знание топографии ресничного узла имеет большое практическое значение, так как для анестезии глаза необходимо, чтобы анестезирующее вещество проникло в зону цилиарного узла.
Нижний отдел глазницы снабжается чувствительными нервными волокнами, отходящими от II ветви тройничного нерва, верхнечелюстного нерва (n. maxillaris; см. рис. 9, II), который оставляет полость черепа через foramen rotundum, вступает в крылонебную ямку, а оттуда, через нижнюю глазничную щель в глазницу. Здесь он проходит в подглазничной борозде, затем в подглазничном канале и выходит наружу через foramen infraorbitale как подглазничный нерв (n. infraorbitalis). Посредством верхнечелюстного нерва глазница связана с полостью носа через глазничные ветви, rr. orbitales. Они проникают в глазницу через нижнюю глазничную щель и оставляют глазницу через заднее решетчатое отверстие, достигая слизистой оболочки задних решетчатых клеток и основной пазухи, где и разветвляются.
В заключение следует указать, что ядра глазодвигательных нервов соединены с полушариями мозга. В заднем отделе второй лобной извилины расположены корковые центры движения глаз.
|