Глава 2.
ЗДОРОВЬЕ И БОЛЕЗНЬ
Как уже отмечалось во «Введении», ключевыми, наиболее общими категориями медицины служат понятия здоровья и болезни. Это центральные понятия медицины — ведь, но словам Сократа: «Здоровье — не всё, но всё без здоровья — ничто».
Здоровье и болезнь — качественно различные, особые формы взаимодействия организма и среды обитания. По К.Рокитанскому (1849), это два направления жизненного процесса. Простое определение их друг через друга, как противоположностей, неплодотворно. Однако, «болезнь неотделима от здоровья, поэтому правильное понимание болезни может быть основано только на правильном понимании здоровья» (О.С.Глозман, 1936).
Поэтому патологи и философы разных эпох и школ предложили много взаимно увязанных определений здоровья и болезни, указывающих на те или иные существенные свойства этих способов жизнедеятельности.
ЗДОРОВЬЕ КАК ОБЩЕМЕДИЦИНСКАЯ КАТЕГОРИЯ
Иногда здоровье пытаются определить как «Нормальное состояние организма» (Н.И.Лосев, 1995). А.Д.Адо (1980) прямо пишет: «Здоровье или норма...». У Н.Н.Зайко (1996) мы находим: «Наиболее часто встречающиеся показатели считаются нормой, а человек, показатели которого соответствуют норме, признается здоровым».
Однако здоровье не поддается столь простой интерпретации, ибо не сводится к совокупности норм. В более поздней работе тот же А. Д. Адо (1985) справедливо замечает, что «Норма» — есть термин, весьма близкий к понятию «здоровье», но не исчерпывающий его вполне».
Рассмотрим соотношение понятий нормы и здоровья. Можем ли мы считать здоровье совокупностью норм?
В статистическом смысле, восходящем к типологическому пониманию И.Кантом нормального как среднего, норма — есть присущее большинству популяции, наиболее типичное значение того или иного параметра. При случайной вариации признаков и биномиальном распределении, частоты различных вариант распределены симметрично. В центре нормального диапазона лежит среднее арифметическое значение варьирующей величины, а в качестве нормальных пределов вариации по большинству широко варьирующих биномиально распределенных показателей принимаются такие линии отсечки, которые оставляют внутри нормального коридора 95% популяции (плюс или минус два сигмальных отклонения). Такой подход к норме — биостатистический. А.М.Мерков и Л.Е.Поляков (1974), рассматривая закономерности медицинской статистики, прямо указывают, что в антропометрии условно считается нормальным рост индивида, укладывающийся в пределы одного сигмального отклонения от среднепопуляционного значения, что присуще, при [13] симметричной вариации, 68% индивидов. Если рост находится в пределах двух средних квадратичных отклонений от среднепопуляционного значения — то данный показатель может рассматриваться, как субнормальный, а за этими границами — как патологический.
Клинической медицине и патофизиологии свойственен иной подход к норме — прагматически-релятивистский.
Теоретически опровергая статистическую трактовку понятия нормы, В.А.Березовский приводит расчет: допустим, имеется всего 200 параметров (количественных признаков) организма. Предположим, основываясь на статистическом подходе к норме, что по каждому из них за пределами нормы находится всего лишь 0,5% популяции. Тогда ни один из обследованных не уложится во все 200 норм. А ведь реальное количество параметров функционирования живого организма может быть и больше. Где же тогда «абсолютно здоровые индивиды»?
Поэтому можно без колебаний согласиться с Р.Уильямсом (1960), который писал: «Индивид, нормальный во всех отношениях, представляет собой явление наиболее необычное из всех существующих.»
Медицинский подход трактует норму, как относительную категорию. Нормально не то, что стандартно, а то, что оптимально для индивида в определенный момент, в конкретной ситуации. Гомеостаз понимается медициной как гомеорез: здоров не тот, у кого все константы постоянны, а тот, кто способен в случае ситуационной необходимости выводить константы за рамки коридора спокойного функционирования и своевременно возвращать их к прежнему диапазону. Вместе с тем, понятие нормы объективно, а не является, по выражению А.Кнойкера (1940) «фикцией или конвенцией врачей», ибо адаптация имеет наследственную основу, а, согласно генетическим закономерностям, наследуется именно норма реакции — то есть способность при определенных условиях варьировать признак в определенных пределах (И.И.Шмальгаузен). Индивидуальная реактивность делает понятие нормы динамическим и флуктуирующим. Положение каждого параметра функционирования организма внутри наследственно заданного диапазона непостоянно и определяется состоянием всех остальных параметров системы и условиями внешней среды, а у человека — также и биосоциальной мотивацией.
Нельзя подменять понятие нормы статистическими нормативами, которые, по мнению А.Д.Адо (1985) есть, лишь масштаб или стандарт, в то время, как норма — это ситуационный оптимум.
Патофизиология трактует относительность нормы, по меньшей мере, в трех аспектах.
Можно говорить об исторической, географической и ситуативной относительности нормы и конкретных нормативов.
Адаптивные механизмы, присущие индивидам, складываются эволюционно. Поэтому, в разных поколениях, параметры функционирования, присущие большинству нормальных индивидов могут изменяться (историческая относительность нормы).
Хрестоматийный пример исторической релятивности нормы — акселерация параметров физического развития детей, наблюдавшаяся среди городского населения большинства стран в 60-80 годы.
Экологические условия различны в разных регионах и предполагают разные оптимумы функционирования органов и систем (географическая относительность нормы).
Ярким примером географической относительности нормы могут служить наблюдения основателя современной лабораторной гематологии Г.Сали (1894). Устанавливая нормативы концентрации гемоглобина, он обследовал 100 здоровых швейцарцев. Средняя арифметическая величина, полученная в этой группе (166,7г/л), была им принята за 100% условной нормы или 100 единиц Сали.
До сих пор шкала лабораторных гемометров градуируется в единицах Сали. Однако, для современных обитателей равнин величина, средняя для швейцарских горцев, приходится не на середину вариационного ряда, а на верхнюю границу нормы! В связи с этим, [14] современный норматив составляет в пересчете от 80 до 100 единиц Сали.
Эволюционные и экологические факторы, действуя совместно на протяжении многих тысячелетий, сформировали человеческие расы. Поэтому существует и расовая относительность норм: например, среднее содержание ретикулоцитов у здоровых афро-американцев выше, чем у здоровых белых.
Наиболее важной для патофизиологии является ситуативная относительность нормы. Представим себе глубоко спящего человека. У него нормальное кровяное давление. Но вот наш герой пробудился, выпил чашечку крепкого кофе и поехал на работу. При этом его давление изменилось в сторону повышения, но мы по-прежнему уверены, что он здоров. Теперь вообразим ситуацию нежелательную, но, к сожалению, нередкую: пешеход перебегает дорогу и наш герой, сидящий за рулем, бьет по тормозам. Происходит стресс и его кровяное давление повышается. На высоте стресса оно может возрасти весьма значительно и выйти за статистическую границу спокойной нормы. Однако, от этого индивид не перестал быть здоровым! Напротив, если бы он не смог отреагировать на стресс ситуативным повышением давления — мы сочли бы, что в его организме, возможно, что-то не в порядке. Точно так же, подозрения о болезни возникнут, если по выходе из стрессирующей ситуации давление не вернется в прежние пределы. Таким образом, медицинская норма — конкретный переменчивый оптимум, а не типичный стандарт. В.П.Петленко справедливо подчеркивает, что с диалектических позиций — норма есть «процесс, развивающееся понятие» (1979).
Поскольку здоровье — категория индивидуальная и (хотя бы в тенденции!) абсолютная, а норма — понятие относительное и обобщенное, определения, увязывающие их между собой, не представляются удачными или исчерпывающими.
Нередко, учитывая биосоциальную природу человека, медики обращаются к надбиологическим характеристикам здоровья. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила здоровье как «Состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».
Не умаляя значения социальных факторов в двойственной биосоциальной природе человека, следует подчеркнуть, что с точки зрения этого, безусловно, прогрессивного определения возможны некоторые парадоксальные медицинские заключения. Ведь существуют преступность, бедность, дискриминация и другие факторы, определяющие социальное на благополучие индивидов, организм которых мог бы, по своим биологическим возможностям, функционировать нормально. И никто не возьмется доказательно утверждать, что все эти люди неблагополучны в силу первичных отклонений в состоянии здоровья.
Упоминание о трудоспособности как критерии здоровья содержится во многих его определениях, в том числе в тех, которые созданы отечественными патологами в 20-е-70-е годы.
Рассказывают даже, будто бы в середине 20-х годов представительная медико-философская конференция, собравшаяся для выработки канонических определений здоровья и болезни, после долгих дискуссий, наконец, согласовала (вероятно, под влиянием атмосферы трудовых свершений) определение болезни, как «состояния, препятствующего участию в социалистическом строительстве».
Тогда один из молодых участников этого авторитетного совещания вышел на трибуну с газетой «Правда» и зачитал собравшимся, что: «В Париже после тяжелой и продолжительной болезни скончался Р.Пуанкаре», ярый враг Советской Власти и один из вдохновителей интервенции.
«Так как покойный перед смертью болел, — спросил аудиторию молодой ученый, — следует ли, исходя из нашего определения болезни, заключить, что пока он был в добром здравии, то неустанно строил социализм?»
Как развивалась эта дискуссия дальше — молва умалчивает, однако каноническое определение так и не было «проголосовано». [15] Выдающийся отечественный патофизиолог И.Р.Петров определял здоровье, как «Жизнь трудоспособного человека, приспособленного к изменениям окружающей среды». По мнению О.С.Глозмана (1936): «Здоровье — стойкий жизненный процесс ... результат взаимодействия организма и среды или филогенетически обусловленная жизнестойкость». Оно, по словам этого автора, «выражается в биологической полноценности трудоспособного индивидуума». К.Маркс считал, что «Здоровье — совокупность физических и духовных способностей, которыми располагает организм, живая личность человека». В этом определении сильной стороной является увязка понятия «здоровье» с другой фундаментальной категорией наук о человеке — индивидуальной реактивностью.
Замечательно, что на латышском языке «здоровье» звучит «veseliba»! Это говорит о том, что данное состояние требует особой бодрости духа.
И не случайно, П.Д.Горизонтов дал яркое и эмоциональное определение здоровья как: «Бодрости духа, благополучия и хорошей работоспособности».
Определение здоровья по А.Д.Адо (1973), напротив, звучит строго и сухо, однако, содержит тот же самый мотив: «Здоровье — это существование, допускающее участие в разных видах общественной и трудовой деятельности».
Трудовая деятельность, так же как альтернативные виды индивидуальной активности: игровая, сексуальная и познавательная деятельность, ориентировочное поведение — безусловно — требуют здоровья. Отвлекаясь от трудовой романтики и фетишизации общественного, следует объективно признать, что живая система обладающая известным функциональным резервом (а это возможно только при функционировании в неком оптимальном, наиболее экономичном режиме здоровья), стремится за счет этого резерва активно изменять окружающую среду в своих целях. Это то явление, которое В.В.Подвысоцкий (1905) назвал «возможно большим обнаружением энергии во внешний мир» и считал главным признаком здоровья. Здесь под «обнаружением», очевидно, имеется в виду не простое рассеяние тепла, а затрата энергии для совершения работы, изменяющей окружающее.
Проявляется ли это в труде и общественной активности передовика Алексея Стаханова или в стихосложении и индивидуальных исканиях «тунеядца» Иосифа Бродского, в экспериментах Вашей малолетней дочери, попробовавшей на зуб шарик с елки, или в радостном вилянии хвоста, которым Вас встречает дома пес — все это признаки наличия функциональных резервов, присутствующих в состоянии здоровья. Энергия, обращенная вовне, проявляет себя в поведении, которое имеет отнюдь не только социальные детерминанты. По З.Фрейду, например: «Различие, отличающее нормального человека от ненормального, может состоять только в относительной силе компонентов сексуального влечения и в применении их в течение развития» (1920)
Излишняя социологизация понятия здоровье, по-видимому, не нужна медицине. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации исходит из очень простого и вполне социального определения здоровья, как отсутствия больничного листка. Но что будет, если профессиональные медики, которые и должны, исходя из данных своей науки, решать вопрос о его выдаче, ограничатся учетом этого формально-юридического критерия здоровья? Очевидно, нужны более общие критерии — общекибернетические или системологические.
Один из таких критериев — термодинамический. Неоднократно предпринимались попытки определить здоровье, как функциональный оптимум, то есть те пределы функционирования органов и систем, в которых их эффективность максимальна. Живой организм это мультипараметрическая открытая неравновесная система. Мультипараметрические системы колеблются вокруг некого функционального оптимума. При предельном использовании [16] конструктивных и материальных возможностей системы с целью форсирования одного из параметров, вначале расширение диапазона функций по данному параметру идет без существенных ограничений других характеристик. Но с определенного момента форсирование одной функции оборачивается потерями по другим характеристикам. Например, создав максимально быстрый автомобиль, конструктор не может рассчитывать, что его прочность также максимальна. Задавшись целью построить автомобиль рекордной прочности, мы, будучи ограничены в выборе материалов, рано или поздно пожертвуем скоростью и получим... танк, который может решить многие задачи, но не догонит на шоссе и «Жигуленка» — и т.п.
«Каждая способность может усиливаться только за счет других». (А.Н.Горбань, Р.Г.Хлебопрос, 1988). В живом организме не счесть примеров справедливости этого принципа. Так, согласно соотношению Хилла, максимально сильное мышечное сокращение не может быть одновременно максимально быстрым. В изотоническом мышечном сокращении достигается предельная быстрота, но оно уступает изометрическому по напряжению и силе. Иначе и быть не может — ведь сила сокращения пропорциональна количеству актомиозиновых связей, а быстрота, наоборот, определяется числом распадающихся в единицу времени актомиозиновых мостиков! И.-В.Гёте выразил это в законе возмещения:
«Для того, чтобы расщедриться в одном направлении, природа вынуждена скупиться в другом».
В полном соответствии с известной пословицей, если адаптационные механизмы очень активно и форсированно «вытаскивают нос» — то рано или поздно непременно мы обнаруживаем, что «хвост увяз».
Как результат этого, КПД здорового миокарда (по Гиббсу, около 43%) немедленно снижается при любых формах сердечной патологии, даже если мощность сердечной мышцы и не падает, как при миокардите, а растет, как при гипертрофии.
С этой точки зрения, здоровье — те относительно узкие и энергетически наиболее экономичные пределы функционирования организма, в которых КПД органов и систем максимален, а адаптация к меняющимся ситуациям достигается наименее рискованными путями, при отсутствии такого форсирования того или иного параметра, которое бы существенно лимитировало систему по другим параметрам работы (см. рис.1). Адаптация, образно говоря, находится в пределах здоровья до тех пор, пока она никого в организме существенно не обкрадывает и не ограничивает.
Как здесь не вспомнить известное положение А.В.Репрева (1908) о здоровье, как «гармоническом строении клеток и их сочетаний, а также их функционировании для наибольшей пользы целого организма» (что можно [17] трактовать как жизнедеятельность с наибольшей эффективностью!).
Соблазнительно попытаться провести параллели между категориями здоровья и негэнтропии. Если принять, что энтропия — мера неупорядоченности системы, то противоположную функцию негэнтропии можно интерпретировать как меру гармонии. Попытки связать здоровье с понятием гармонии является одной из классических идей общей нозологии. В.В.Пашутин считал здоровье «состоянием полной гармонии отдельных органов» (1878), а В.В.Подвысоцкий (1905) состоянием «приспособления с максимально возможной гармонией частей тела». Цитированный выше А.В.Репрев тоже употребляет для характеристики здоровья термин «гармоническое». Человеческое сознание всегда ассоциировало здоровье и совершенство. В романских языках само понятие «здоровье» выражается словами, однокоренными с «sanitas» — совершенство. Но существует ли, вообще, абсолютное здоровье как совершенная гармония? Философия проявляет скептицизм в отношении абсолютных категорий. Не меньший скептицизм присущ и практической медицине: мы часто слышим от врачей и читаем в историях болезни «клинически здоров», «практически здоров»... В.В.Подвысоцкий определенно констатирует, что «абсолютного здоровья нет», а рамки относительного здоровья «довольно растяжимы». (см. также стр. 13 о соотношении здоровья и нормы).
Э.Шредингер (1949) причислил к основополагающим свойством живых систем их способность ограничивать рост собственной энтропии и достигать относительно низкоэнтропийных состояний за счет поглощения негэнтропии окружающей среды.
Напрашивается предположение, что в состоянии здоровья уровень или скорость прироста энтропии организма минимальны. До известной степени это утверждение справедливо и находит практические подтверждения.
В состоянии здоровья эффективность функционирования органов и систем максимальна. По А.Д.Адо (1985) — «здоровье — это форма жизнедеятельности, обеспечивающая наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования». Это означает, что практически любое нарушение будет снижать КПД вовлеченных в него органов. Следовательно, при всех болезнях уровень тепловых потерь на единицу достигнутого полезного эффекта будет, вообще говоря, больше чем при идеальном здоровье. Поэтому, в области патологии питания существует понятие о калорических затратах, связанных с заболеванием и априорно предполагается, что если болезнь не ломает сами механизмы энергетического обмена, то она вызывает определенную прибавку к уровню минимально возможных для данного организма энергозатрат. Так, при ревматоидном артрите средней тяжести такая прибавка на болезнь оценивается, по данным И.X.Розенберга, (1994) в 10% от нормальной величины основного обмена индивида.
Однако, многие наследственные или приобретенные болезни связаны с поломкой самих энергозапасающих органоидов — митохондрий. Естественно, при таких поломках основной обмен организма может и снижаться, как это происходит, например при гипотиреозе.
Проводя параллели между здоровьем, болезнью и термодинамическими категориями, следует, на наш взгляд, избегать упрощенной трактовки здоровья, как состояния абсолютной, непротиворечивой упорядоченности и тотальной иерархической зарегулированности. Дело в том, что высокоупорядоченные малоэнтропийные состояния неустойчивы, а здоровье — стойкий жизненный процесс. Пытаясь разрешить, этот парадокс, патологи трактуют организм как многоуровневую, но не иерархическую систему.
Организм, в действительности, включает множество подуровней организации: системно-органный, тканевой, клеточный, субклеточный, молекулярный. Элементы организма как системы, в свою очередь, сами представляют системы. [18]
Некоторые направления в общей патологии истолковывали многоуровневость организма, как соподчинение. Р. Вирхову принадлежит развернутое метафорическое истолкование организма, как государства клеток. В.В.Подвысоцкий писал, что организм «высокосовершенная колония, основанная на принципах разделения труда и централизации управления». В доктрине нервизма (К.М.Быков, 1947) тело выступает как некая иерархическая пирамида, фараон которой — головной мозг управляет всеми органами и функциями и в состоянии здоровья не допускает ошибок. «Защиту против болезни принято приурочивать к нервной системе, которая, будто бы вообще не может принимать участие в развитии и организации патологического процесса; она только «уравновешивает», из чего следует, что нервная система — чисто физиологическая система; такое представление приводит к идеализации нервной системы». (И.В.Давыдовский, 1967). С точки зрения таких аксиологических концепций, здоровье — это порядок, а болезнь — беспорядок и непослушание. Прообраз этой доктрины, как и многих идей медицины, можно найти уже у Гиппократа, размышлявшего, что: «В устройстве человеческого тела всякое нарушение порядка ведет к расстройству, опрокидывающему незримую гармонию». Такой подход сформировался в XIX веке в умах физиологов и патологов монархической Европы. Возникнув в кайзеровской Германии, королевской Англии и царской России, нервизм, по сути, был идеей организма-монархии. С этой точки зрения органы слушаются ЦНС, клетки подчиняются вышестоящим интересам и в норме неавтономны в своих реакциях. Взаимоотношения органоидов клеток тканей, органов напоминают иерархию армейских чинов, что метко названо В.П.Петленко и Г.Н.Царегородцевым (1979) структурным гегемонизмом. Решения принимаются вышестоящим уровнем, ответственность за их выполнение сосредоточена внизу. В такой трактовке клеточное сообщество выступает как общество закрытое. Не удивительно, что нервизм расцвел пышным цветом в отечественной физиологии и патологии в сталинском Советском Союзе — ведь это теория «вождя в организме».
Примером нервистской концепции регуляции может служить так называемая «модель уставки» Н.М.Амосова, согласно которой ЦНС вводит в систему регуляции артериального кровяного давления его должную величину или «уставку», а сердце и сосуды подстраиваются под нее.
Оспаривая само наличие установочного давления и решающую роль ЦНС в его регуляции, А.Гайтон и X.Дж.Грейнджер (1969) произвели свои знаменитые эксперименты на собаках, в ходе которых выяснилось, что декапитация и введение этилового алкоголя в спинномозговой канал, вызывая у животных полное выключение ЦНС, не приводят к фатальным нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы. Более того, в течение часа у собак с отсутствующей функцией центральной регуляции кровообращения, после первоначальной фазы падения сердечного выброса и системного давления на 50%, спонтанно восстанавливаются параметры работы системы кровообращения, близкие к исходным. Перфузия тканей и потребление кислорода сначала падают на 20%, но за 60 мин. восстанавливаются.
Модель Гайтона, революционизировавшая представления о регуляции кровяного давления и ее нарушениях — последовательно антинервистская.
Она подчеркивает, что оптимальная величина давления складывается через определенный венозный возврат, а он зависит не от центральной нервной установки, а от совокупных венозных возвратов всех периферических микроциркуляторных единиц. Образно выражаясь, бюджет не определяется произвольно парламентом, а складывается из взносов каждого отдельного налогоплательщика!
Капилляры не иннервируются, а прекапиллярные сфинктеры и артериолы находятся под превалирующими местными гуморальными влияниями. Поэтому, венозный возврат Каждой из таких единиц определяется не [19] центральным приказом, а состоянием обмена веществ в данном участке ткани и продукцией местных гуморальных сосудорасширяющих метаболитов и медиаторов.
Роль предохранительного клапана в системе играют почки с их способностью к прессорному натрийурезу, предупреждающие развитие хронических гипертензий.
Следовательно, не воля безошибочного центра, а совокупный эффект автономных периферических элементов, состояние которых варьирует вокруг некоего оптимума — служит фундаментом регуляции такой важной функции как кровообращение.
Вспоминается гениальное предвидение отечественного фантаста А.Р.Беляева, который еще в 1932 году — в эпоху расцвета нервизма и централистских концепций регуляции, устами одного из героев своего романа «Человек, потерявший лицо», прозорливо утверждал, что: «Наш организм управляется не монархическим образом, а посредством рабочего самоуправления клеток». Объединение элементов организма соответствует принципам открытого общества, как его понимали А.Бергсон (1932) и К.Поппер (1945). Дж.Сорос (1997), в поисках основного принципа функционирования открытого общества указывает, что главным является то, что все его элементы действуют погрешимо, на основе идеи несовершенного понимания и ни одно звено не обладает монополией на истину или совершенством.
Несовершенство и потенциальная патогенность адаптивных механизмов организма — одна из центральных идей патофизиологии, детально обсуждаемая в последующих разделах этой книги.
Поскольку элементы, из которых состоит организм — это программные системы, они обладают значительной автономией и руководствуются в своем поведении эндогенными программами, которые, однако, могут отвечать на системные управляющие сигналы. Это приводит к тому, что в многоуровневом организме между уровнями нет жесткой прямой соподчиненности (В.В.Петленко). Образно говоря, высшие уровни регуляции не всегда бывают правы, а нижележащие уровни реактивности их не во всем слушаются. Так например, при физической работе стимулируется симпатическая нервная система и центральное звено оказывает на сердечно — сосудистую систему усреднение прессорный эффект. Но если под влиянием вазоконстрикторных импульсов сосуды скелетных мышц сузятся — такое «послушание «обернется для рабочего органа гипоксией. Поэтому, в микроциркуляторных единицах функционирующей мышцы происходит открытое Л.А.Орбели и А.Г.Гинецинским явление «функционального симпатолиза». Местные метаболиты, выделяемые при работе мышцы и обладающие локальным вазодилататорным действием, делают гладкомышечные клетки нечувствительными к центральному сосудосуживающему сигналу — и в расширенные сосуды кровь при рабочей гиперемии входит под повышенным давлением.
При воспалении его очаг находится в состоянии местной информационной блокады и контролируется местными управляющими сигналами, которые генерируют клетки-участники этого запрограммированного патологического процесса. Центральные управляющие сигналы (как гормональные, так и нервные) не доходят до очага вследствие стаза и функциональной блокады нервов, вызванной местными аутокоидами.
В подобном разумном непослушании и автономии элементов и заключается та мудрость организма — парацельсова vis medicatrix ipsae naturae, которая делает состояние здоровья устойчивым.
В здоровом состоянии циклическим функциям организма присуща не стандартизация, а относительная упорядоченность, основанная на фрактальности. Фрактальность функций здорового организма означает, что циклические процессы и чередования состояний его элементов сохраняют значительную свободу и осциллируют вокруг неких предельных или оптимальных значений в режиме случайной вариации.
Современные неинвазивные методы исследования, в частности, компьютерная [20] ритмография позволяют зарегистрировать и сопоставить параметры, характеризующие циклические повторяющиеся процессы организма, например, сердечные циклы. Принципиально важно, что у здорового человека среди сотен систол и диастол нет двух одинаковых.
Сердечный цикл варьирует во фрактальном режиме вокруг определенного «идеального» значения — и наличие этого отклонения от стандарта само по себе является признаком здоровья. По крайней мере, при патологии, например тиреотоксической миокардиодистрофии, навязанные сердцу центральные регуляторные влияния стандартизуют циклы под определенный паттерн и уменьшают их свободную фрактальную вариацию.
В навязанном ритме, очевидно, больше упорядоченности, но меньше устойчивости и ...здоровья. Следовательно, состояние здоровья — не есть соответствие стандарту. Здоровье не есть ни стандарт, ни абсолют. Каждый здоров по-своему: «Здоровому и нездоровье здорово», гласит поговорка. Элементы, из которых состоит организм, автономны, а следовательно, в момент агрессии любого патогенного фактора находятся в различном состоянии. Например, клетки печени в момент болезнетворного воздействия пребывают в разных фазах клеточного цикла и специализируются на разных метаболических функциях. Поэтому патогенный агент будет повреждать их в разной степени — от минимальной до смертельной. Это приводит к мозаицизму органных повреждений (А.В.Цинзерлинг, В.А.Цинзерлинг; 1994). Но эта же асинхронность, то есть жизнь «не в ногу» делает орган в целом более устойчивым к патогенному влиянию. В своей концепции перемежающейся активности, Г.Н.Крыжановский (1973) постулировал, что: «Именно стохастический характер осуществления однозначных элементарных процессов обеспечивает непрерывность интегрального процесса на выходе системы».
Таким образом, нельзя утверждать, что здоровье — состояние тотальной упорядоченности и жесткой детерминации поведения элементов организма системными связями. Скорее, это свободная респонсибельность организма (Л.Гроте). «Здоров тот, кто может распорядиться своими возможностями» (А.Йорес, 1955). По нашему мнению, для понимания сущности здоровья и болезни очень важны категории свободы и необходимости.
Н.А.Бердяев, чья философия ставит свободу в центр системы ценностей, подчеркивал, что полноценное существование индивида невозможно без свободы. Такой непохожий на него философ, как К.Маркс мимоходом, полемизируя о «Новой рейнской газете», высказал глубочайшую мысль о том, что болезнь — это стесненная в своей свободе жизнь Возвышенно и поэтично высказался о здоровье, как «базисной основе всей полноты нашей жизни» В.П.Петленко (1997): «Здоровье ... — состояние тела и духа, делающее нас красивыми, свободными и любящими».
М.Хайдеггер (1953) понимал здоровье, как недоступность познанию, а трансцендентальность трактуется экзистенциальной философией как эквивалент свободы. А.А.Корольков (1966) упоминает такой популяционный критерий здоровья, как конкурентоспособность живой системы.
Выше мы рассмотрели здоровье, как относительно совершенную и устойчивую форму жизнедеятельности, обеспечивающую экономичные оптимальные механизмы приспособления к окружающей среде и позволяющую иметь функциональный резерв, используемый для ее изменения. Учитывая роль фрактальности и мозаичности в работе живой многоуровневой системы, имеющей автономные программируемые элементы, не будет преувеличением сказать, что здоровье — это жизнедеятельность, минимально ограниченная в своей свободе. Под свободой в данном случае мы в первую очередь понимаем свободу выбора способов, форм и масштабов реагирования.
Организм остается здоровым, если имеет возможность вовремя включить в ответ на ту или иную ситуацию программу адаптации, оптимально соответствующую ее специфике, и реализовать эту программу без ошибок, до конца и в минимально необходимом масштабе.[21]
ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Заголовок этого раздела представляет собой буквальную цитату из «Основ общей патологии» В.В.Подвысоцкого. Речь пойдет о наиболее фундаментальных характеристиках, присущих любой болезни вообще. Нам представляется, что лучшего эквивалента понятию «Общая нозология», чем «естественная история болезни» — по-русски не подобрать.
Энциклопедическое определение болезни гласит: «Болезнь — это жизнь, нарушенная в сво ем течении повреждением структур и функций под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах компенсаторно-приспособительных механизмов, общем или частном снижении приспособленности и ограничении свободы жизнедеятельности (БМЭ, 1976)»
По Η.Η.Зайко и соавторам, «Болезнь — нарушение нормальной жизнедеятельности при действии повреждающих факторов, в результате чего снижаются приспособительные возможности организма» (1996). Французский эколог Ж.Мей также определяет болезнь, как «плохую приспособляемость... изменение живых тканей, подвергающее опасности их выживание в данной окружающей среде» (1958). Как повреждение, так и снижение приспособленности, конечно, входят в характеристики болезни, но было бы упрощением трактовать болезнь, как простое повреждение, отсутствие или нарушение приспособления.
Болезнь, безусловно, особая форма жизнедеятельности организма или его взаимоотношений со средой. Й.Добберштейн (1960) указывал, что способность болеть — такое же неотъемлемое свойство живого, как обмен веществ, размножение, смерть. Неживые объекты не болеют, болезнь — свойство высокоорганизованных программных систем. В неживой природе упрощенные аналоги патологических процессов наблюдают у наиболее сложных систем: таковы пороки кристаллов и компьютерные вирусы. Логическое развитие этой мысли привело Й.Добберштейна к его знаменитому парадоксу: «Если бы мы не болели — мы бы значительно чаще умирали». Такой подход освещает болезнь под эволюционным углом, как защиту от смерти, подчеркивая в ней дефензивную сторону.
Но если болезнь и приспособление, то, по глубочайшей мысли Э. Геккеля, это «опасное приспособление». При болезни часто приспособительные механизмы организма не отсутствуют и не молчат, а работают на максимуме своих генетически детерминированных возможностей.
Однако они доведены до таких пределов форсирования или приняли такое направление (уклон), что подобная компенсация сама порождает существенные вторичные повреждения или заставляет пожертвовать какой-то существенной стороной жизнедеятельности, уступить по одному важному параметру, ради сохранения другого. А.В.Подвысоцкий, говоря о здоровье, как гармоничном приспособлении, болезнь считал приспособлением с нарушением гармонии.
В античные времена само понятие «болезнь» у греков передавалось двумя различными словами — παυοσ (страсть, напряжение) и νοσοσ — страдание
Таким образом, древние мыслители осознавали наличие в болезни двух противоречивых тенденций. Классическими стали слова английского врача XVII века Т.Сиденхэм, выделившего в болезни две стороны — полом и защиту от него. Датский философ XIX века С.Кьеркегор, посвятивший понятию болезни целую книгу, различает в этом явлении «болезнь не к смерти» и «болезнь к смерти». И.П.Павлов (1932) говорил о наличии при болезни «результата повреждения и результата противодействия данному повреждению». Аналогичное определение болезни, как единства и борьбы повреждения и физиологической меры защиты, дает А.Н.Гордиенко (1961). По словам Джуеркама (1957), болезнь — всегда столкновение между самоутверждающей и самоуничтожительной тенденциями индивида. Все это означает, что в организме имеется и востребуется под воздействием болезнетворных факторов или [22] при первичном поломе нечто, что само может вызвать и защиту, и полом.
Пытаясь дать определение болезни, представители разных научных направлений, несмотря на различия своих концептуальных подходов, выделили ряд общих черт, присущих этой форме жизнедеятельности и относительно противопоставляющих ее здоровью.
Ряд авторов указывает на наличие при болезни повреждения организма, нарушения его гармонии. Ш.Бушар (1883) даже истолковывал болезнь как «реакцию организма на повреждение», а С.М.Павленко (1964) настаивал, что «болезнь — не приспособление, а следствие полома адаптационно-приспособительных аппаратов организма в результате воздействия патогенного раздражителя... обязательно снижающее его адаптивно-приспособительные свойства». Несомненно, что повреждение всегда присутствует при болезни в качестве ее первичного звена (А.Д.Адо, 1985). Но при этом хотелось бы избежать механистической трактовки повреждения, как простого локального полома или дефекта исполнительных механизмов организма. Нам представляется важным включать в понятие первичного повреждения при болезни также и дефекты управления, нарушения информационных процессов в организме.
Как раз этот «нелокальный» аспект повреждения делает несостоятельным представление о болезнях отдельных тканей, органов, клеток. Нет болезней молекул или каких-либо отдельных элементов и подуровней организма. Болезнь — понятие из сферы клинической медицины и оно относится к целостному организму. Болеет всегда организм как целое.
Именно это имели в виду Г.Риккер, утверждавший, что болезнь может начинаться с «нарушения отношений в организме», Н.М.Амосов с его положением о болезни, как «нарушении в организме обратных связей, состоянии неустойчивого режима или дефектов собственных программ», Ф.Хофф, считавший имманентным признаком «болезни вообще» нарушение управления.
Многие определения подчеркивают, что при болезни меняются пределы функционирования нормальных контуров регуляции, а также действуют такие контуры (программы) адаптации, которые не работали в здоровом состоянии. Эти программы именуются аварийными. Примером такого аварийного контура регуляции может служить дыхание Куссмауля — крайне редкие глубокие и шумные дыхательные движения, наблюдаемые в агональном состоянии, при глубоком ацидозе и т.п.
Дыханием Куссмауля руководит гаспинг-центр, который при любых адаптивных изменениях дыхания у здорового человека, даже при крайнем напряжении работы респираторной системы и выраженной одышке, остается заторможенным. Для данного аварийного типа одышки необходимо, таким образом, чтобы пневмотаксический центр, вводящий программу одышки физиологической, был заблокирован или разрушен.
Надо, однако, подчеркнуть относительность грани между физиологическим и аварийным регулированием: гаспинг-центр является физиологическим водителем дыхательного ритма у рептилий и участвует в регуляции дыхания в ряде пограничных ситуаций у человека, например, в механизме первого вдоха. А.А.Богомолец придерживался мнения, что: «Болезнь не создает в организме ничего существенно нового». Аварийная регуляция заложена в программном наборе реактивности организма до болезни.
Тем не менее, очевидны такие отличия аварийных контуров от физиологических, как меньшая экономичность, малая эффективность, а, в ряде случаев, филогенетическая древность этих, архивированных при нормальной жизнедеятельности программ.
Так, дыхание Куссмауля, в силу высокой кислородной стоимости этого типа дыхательных движений и недостаточного минутного объема, не может обеспечить нормальных газовых показателей крови и не гарантирует от прогрессирования асфиксии. Н.Н.Зайко различает адаптацию, как проявление работы физиологических механизмов регуляции, и компенсацию, как результат работы аварийных механизмов (1996).[23]
Онкогены здоровых дифференцированных клеток кодируют архивированную программу размножения и эмбрионального метаболизма. Ее несвоевременное либо избыточное по масштабам разархивирование под воздействием тех или иных канцерогенных факторов приводит к малигнизации, то есть переходу на иные адаптивные механизмы, вредоносные по отношению к другим клеткам.
Болезнь сопряжена со снижением функциональных резервов, ограничением свободы выбора форм, способов и масштабов реагирования («Жизнь, стесненная в своей свободе» по К.Марксу). Болезнь связана с ограничением «средоизменяющей активности» живой системы (см. выше), нарушением естественной фрактальности циклических процессов и введением навязанных стереотипов регуляции или же с прямым нарастанием энтропии организма (по выражению В.Ф.Сержантова (1969), «отступлением от антиэнтропийной направленности процессов,... дезинтеграцией, деструктурализацией»). Б.Паскаль охарактеризовал этот эффект ограничения свободы реагирования достаточно ярко: «Когда человек здоров, ему непонятно, как это живут больные люди, а когда расхварывается, он глотает лекарства и даже не морщится: к этому его побуждает недуг. Нет у него больше страстей, нет желания пойти погулять, развлечься, рождаемого здоровьем, но несовместимого с недугом. Теперь у него другие страсти и желания, они соответствуют его состоянию и рождены все той же природой» (1669). По сравнению со здоровьем, болезнь характеризуется как неустойчивая форма взаимодействия тела со средой обитания, поскольку имеет тенденцию заканчиваться выздоровлением, смертью либо переходить в другие болезни (осложнения).
Многие определения болезни удачно описывают те или иные из этих особенностей в яркой и афористичной форме, и было бы неуважительно их не процитировать: «Болезнь — жизнь организма в ненормальных условиях... с отклонениями, носящими чисто количественный характер» (Р.Вирхов, 1853).
Но в какой момент этих ненормальных условий она начинается и что должно быть исчерпано (или запущено в работу) этими условиями, чтобы началась болезнь?
Пытаясь ответить на подобный вопрос, А.А.Богомолец (1929) отмечает, что болезнь наступает тогда, когда приспособительные реакции организма, даже значительно усиленные по сравнению со здоровьем, оказываются недостаточны для уравновешивания действия чрезвычайных условий.
Иными словами, при болезни «требования изменчивой среды превышают приспособительные возможности человека» (Я.Л.Раппопорт, 1955). Но это не значит, что болезнь — отсутствие адаптации.
Классическое руководство по патофизиологии под редакцией Роббинса, Котрана и Кумара трактует этот вопрос именно в такой плоскости — болезнь начинается там, где кончается зона или лимит адаптации: «Если пределы возможностей адаптации превзойдены или если адаптивный ответ невозможен — • следует цепь событий, именуемых «повреждение клетки» (1989). Р.Перес-Тамайо (1961) также писал: «Болезнь — это декомпенсированное нарушение гомеостаза». Нам представляется важным подчеркнуть, что и в болезненном состоянии организм также адаптируется, но по-особому: в режиме опасного либо неоптимального приспособления.
И.В.Давыдовский считал принципиальным, что болезнь — не инадаптация, а «Жизнь, форма приспособления организма к условиям существования» (1967).
Прекрасное емкое определение болезни предложил А.Д.Адо в 1980 году: «Болезнь — жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций».
Следует с почтением процитировать и другое мудрое определение болезни по А.Д.Адо: «Болезнь человека ... противоречивый процесс развития повреждения и компенсации (защиты), не адекватный условиям среды, снижающий трудоспособность и способный прекратить существование организма как целого» (1985).[24]
Обратившись к таким авторитетным мнениям о природе и общих свойствах болезни, авторы хотели бы привести в конце этого ряда определений болезни и свое, пусть эклектичное и несовершенное:
Болезнь — вынужденная неустойчивая форма жизнедеятельности организма, характеризующаяся таким опасным приспособлением к условиям существования, при котором выявляется несоответствие (рассогласование) между реализуемой адаптивной программой и конкретной ситуацией по времени, месту или масштабам реагирования.
Болезнь снижает эффективность функционирования системы и ее резервы. Болезнь может быть следствием, как технологических дефектов и технических ошибок в программном аппарате системы, так и повреждения ее исполнительного аппарата.
ПРОБЛЕМА СООТНОШЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАЩИТЫ В ПАТОЛОГИИ
Основной вопрос патофизиологии — о соотношении полома и зашиты в болезни. Подобно ответу на основной вопрос философии, и в данном случае различные научные школы предлагают разные решения этого вопроса.
Рассматривая эволюцию концепции полома и защиты, мы можем выделить два подхода, которые можно условно обозначить как оптимистический и пессимистический.
С точки зрения патологов-оптимистов, полом в систему вносится, как правило, внешними повреждающими воздействиями, а «защитные силы организма» его исправляют. Подобный взгляд на соотношение полома и защиты присущ, например, доктрине монокаузализма (см. ниже). С этих позиций представляется естественным для врача «устремиться», как выражался И.П.Павлов на причину, вызвавшую полом и, в то же время укреплять и поддерживать «защитные реакции» — то есть те запрограммированные ответы, которые призваны нормализовать функции поврежденного организма.
Нельзя сказать, что оптимистическая концепция совсем игнорирует патогенность самих защитных реакций. Однако, подразумевается, что тело обладает целительной силой (Парацельс) или мудростью (У.Кэннон) и не действует себе в ущерб. Предполагается, что защитно-приспособительные реакции совершенны — иначе и быть не может: если человека сотворил естественный отбор — то он отбирал только полезные признаки, а если Господь-Бог — то в силу своей непогрешимости он не мог делать ошибок и программировать технологический нонсенс! Поэтому, проблемы и сложности возникают у болеющего организма, если он не может реализовать ту или иную защитную реакцию, то есть — регуляция это всегда хорошо, а ее отсутствие — плохо. Так, с этой точки зрения прогрессирующий травматический шок обусловлен срывом центральной регуляции кровообращения вследствие запредельного торможения в ЦНС от избытка афферентных импульсов при травме (Д.Е.Альперн 1959).
К сожалению, данная концепция не может объяснить многих фактов, накопленных экспериментальной и практической медициной. Если центральные регуляторные стереотипы при шоке — благо, а их недостаточность — зло, та непонятны по меньшей мере 3 обстоятельства:
1. Почему наркоз, снижающий возможности верховного регулятора воздействовать на вегетативные процессы обладает противошоковым действием?
2. Почему земноводные, предпочитающие для адаптации к кровопотере периферический механизм гемодилюции, обладают значительно большей резистентностью к шоку, чем приматы, использующие нейроэндокринный стереотип централизации кровообращения?
3. Почему при коллапсе, когда центральная регуляция не успевает сработать и навязать вышеупомянутый нейроэндокринный стереотип, процесс, в большинстве случаев, обходится без тяжелых осложнений, а при шоке, несмотря на введение в действие запрограммированного адаптивного механизма централизации кровотока, наступают очень серьезные расстройства органных функций?[25]
По-видимому, надо признать, что бесплатной адаптации не бывает, и всякая защитная реакция приоритетно обеспечивает решение одних задач, жертвуя другими. Совершенство технологий имеет предел, ограниченный конструктивным материалом: как уже говорилось выше, при определении понятия «здоровье», автомобиль не может быть одновременно максимально прочным и максимально быстрым, а человеческому телу не дано даже того минимального выбора конструктивных материалов, который есть в автомобилестроении. Централизация кровообращения при шоке соответствует интересам мозга, так как приоритетно поддерживает его перфузию. Но именно существование в режиме навязанной централизации кровотока приводит к плюриорганной недостаточности при шоке, так как многие органы расплачиваются за реализацию этого стереотипа тяжелой гипоксией.
Следовательно, каждый раз когда мы отмечаем, что тот или иной защитный механизм, имеющийся у организма, выгоден — здоровый прагматизм медицины обязывает спросить «Кому?»
Одна и та же реакция может быть полезна для одних органов, клеток, в одни моменты развития патологического процесса и губительна для других клеток и органов или на другой стадии его развития, а то и просто — в другой ситуации.
Одна из основных защитных реакций, автоматически вводимых в действие при гипоксемии и гиперкапнии любого происхождения — одышка. Ее адаптивный смысл несомненен, но... одышка одышке рознь. Если причиной газовых нарушений в крови был первичный срыв вентиляции (как при ларингоспазме) — то одышка способствует компенсации и врач поддерживает повышенную возбудимость дыхательного центра (например, вводя эуфиллин и эфедрин).
Если газовые нарушения возникли вследствие первичного дефекта диффузии или перфузии (как при гемодинамическом отеке легких) — одышка не только не компенсирует нарушений, но и усугубляет их (рост кислородной стоимости дыхания, вспенивание жидкости в альвеолах и ограничение поверхности газообмена и т.д.). И тот же самый симптом вызывает иную реакцию врача — вводятся средства, снижающие активность дыхательного центра (например, опиаты).
Следовательно, упрощенный взгляд на проблему целесообразности защитных реакций несостоятелен.
Более мягкий вариант оптимистической концепции разделяет эффекты того или иного защитного процесса на основные (позитивные) и побочные (негативные). Это кажется логичным: лихорадка, с одной стороны усиливает противоинфекционный иммунитет, а с другой — нарушает обмен железа и повышает риск анемии. Возникает соблазн отделить хорошее от Плохого, откорректировать природу и поддержать в том или ином процессе его защитно-приспособительную сторону, подавив патогенные эффекты, которые кажутся побочными.
К сожалению, на практике это, как правило, неосуществимо (И.В.Давыдовский, 1967). Очень часто патогенный эффект неотделим от защитного и может быть устранен только вместе с защитным. Классические эксперименты на ящерицах показывают что, содержа животных при повышенной температуре, можно добиться повышения резистентности к дифтероидным бактериям. При этом содержание трансферрина и переносимого им железа в крови ящериц уменьшается. Попытка исправить природу ведет к тому, что вместе с водой выплескивается и ребенок: при лихорадке коррекция уровня железа в крови фармакологическими препаратами у подопытных ящериц достижима, но при нормализации данного показателя снижается противоинфекционный иммунитет, несмотря на повышенную температуру тела. А.Сент-Иваньи (1985) трактует это как доказательство необходимости временной гипоферремии для защитного эффекта лихорадки — при низком содержании железа в тканях медленнее происходит размножение ряда бактерий и снижается уровень аутоокислительных процессов, что сдерживает самоповреждение тканей и снижает риск сепсиса. [26]
Следовательно, мало признавать, что болезнь вызывает к жизни такие защитные реакции, которые способны наносить вторичный вред. Необходимо считаться с тем, что очень часто защитный эффект и самоповреждение достигаются путем работы одного и того же механизма, а не разных реакций, одна из которых могла бы быть отключена. Это и приводит к грустному выводу о том, что всякая защита чего-то стоит, и в организме не бывает безущербной или «хорошей для всех» адаптации. Авторы воспринимают этот «медицинский факт» весьма эмоционально. В самом деле, нелегко смириться с мыслью о собственном несовершенстве. Петербургский художник В.Галечьян (1997), осваивая эту идею, даже написал картину, озаглавленную «Человек — неудачная конструкция, замкнутая на себя ...»
Общество осознает несовершенство медицины как науки. Врачебные манипуляции и лекарственные воздействия, увы, не лишены побочных эффектов даже если их реализует опытный и искусный врач. Знаменитое: «Не повреди!» на практике лишь идеал, к которому можно стремиться. Когда романтически настроенный молодой человек выбирает врачебную карьеру ему нелегко привыкнуть к тому, что разумный пессимизм — едва ли не важнейшее для врача качество.
Книги для абитуриентов часто и охотно цитируют известное изречение Гиппократа о врачевании: «Ars longa, vita brevis... — Жизнь коротка, А путь искусства долог», не указывая, что в оригинале эта фраза имеет продолжение: «Удобный случай скоропреходящ/ Эксперимент опасен и сужденье/ Сложно...». Основоположник научной медицины подчеркивал, что врач обречен при заведомо неполном знании на полную ответственность — тут ли не стать пессимистом?
Признавая, что медицина несовершенна, мы интуитивно подразумеваем наличие такого совершенства в самой природе организма. Ведь не может же организм, продукт миллиардов лет эволюции или результат великого акта творения одно лечить, а другое калечить, как полуграмотный знахарь? Патологическая физиология постоянно имеет дело с такими ситуациями, когда в этой эстетической аксиоме приходится усомниться.
И вслед за пушкинским героем нам, порой, остается лишь воскликнуть: «Нет правды на Земле, но — нет ее и выше!».
Авторы находятся под большим впечатлением от замечательной философской работы Дж.Сороса «Свобода и ее границы» и считают справедливым его замечание: «Пришла пора разработать концептуальную систему, основанную на нашей погрешимости». Фундаментальное положение о погрешимости или технологическом несовершенстве человеческого организма может, на наш взгляд, расцениваться как центральная аксиома медицинских наук.
Дидактически патологическая физиология,, в нашем понимании, медицинская дисциплина, прививающая доктору здоровый пессимизм. Вероятно, это имели в виду в преамбуле устава Всемирной Организации Здравоохранения, определяя патофизиологию как «основу медицинского профессионального интеллекта». Предмет патологической физиологии, по существу, изучение биологических механизмов человеческой погрешимости, а ее центральный вопрос — соотношение между защитой и поломом. Как объяснить несовершенство, а порой и вредоносность самих приспособительных механизмов, которые запрограммированы в клетках?
Еще 2000 лет назад в Александрии философы, сопоставляя различные религиозно-этические системы, пытались, решить вопрос о том, что в мире первично — добро или зло. Одни доктрины, например зороастризм, утверждали, что мир — порождение абсолютного зла, а добро в нем существует, как исключение. Другие, в частности, христианская, стояли на противоположной точке зрения. По мнению Л.Н.Гумилева, особое значение имели воззрения так называемых офитов (от греческого слова, обозначающего «змей»), которые считали главным элементом в картине мира не бога (добро) и не дьявола (зло), а змея [27] как символ сомнения. Согласно учению офитов, творец имел недостаточно высокую квалификацию и оттого при создании мира и человека сильно халтурил. Офиты даже именовали творца Демиург (что в те времена было лишено пафоса и в буквальном переводе означало всего лишь «сельский кузнец»). Акторам представляется глубоко знаменательным, что медики позаимствовали эмблему своего ремесла именно у офитов.
С материалистической точки зрения, является важным вопрос о том, как совместить факты, свидетельствующие об относительной целесообразности и потенциальной патогенности защитно-приспособительных реакций с концепцией естественного отбора, который, казалось бы, должен был закреплять полезные признаки, адекватные программы, а не механизмы, чреватые самоповреждением. Но противоречие здесь кажущееся. Ведь эволюционное учение рассматривает естественный отбор как источник относительных приспособлений, выгодных в конкретной обстановке, а не вообще.
Естественный отбор дал организмам стереотипные приспособления. Соответственно, их целесообразность наивысшая в тех стандартных ситуациях, на которые они рассчитаны, а реальные ситуации всегда в той или иной мере отличаются от стандартных. При быстром изменении условий жизни того или иного биологического вида, как это происходит с современным человечеством, такое рассогласование особенно сказывается на эффективности и цене адаптации. У наземных животных существует стереотипный запрограммированный защитный механизм, направленный на адаптацию к острой крово- и плазмопотере. Это так называемая волюмосберегающая реакция. При снижении сердечного выброса, благодаря раздражению рецепторов крупных сосудов, активизируется симпатическая неявная система и ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм — и их действие на почки приводит к уменьшению мочеотделения и задержке натрия и воды в организме.
Несмотря на всю эффективность данного защитного механизма, отполированного естественным отбором в миллиардах случаев острого кровотечения, стоит применить его в нестандартной ситуации — и он становится источником больших проблем для организма.
При энергодинамической недостаточности насосной функции сердца недостатка воды и солей в организме нет. Уменьшение сердечного выброса вызвано слабостью сократительной функции миокарда, то есть сердце не в состоянии эффективно прокачивать из вен в артерии даже тот объем циркулирующей крови,, который имеется у организма. Тем не менее, поскольку регуляторные автоматизмы слепы, в ответ на снижение сердечного выброса, как стандартный типовой сигнал, включается все та же стереотипная программа задержки натрия и воды. В результате формируются системные отеки, которые принято называть сердечными, хотя рассмотрение механизмов их возникновения убеждает в ключевой роли нейроэндокринной системы и почек в их развитии. Блокада защитного стереотипа (денервация почек у подопытного животного или введение фармакологических блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов) уменьшают тяжесть отеков.
Вышеописанный пример подсказывает еще одну причину патогенности защитных механизмов: контроль результатов работы адаптационного механизма идет по непосредственному эффекту, а не по отдаленному. Образно говоря, когда речь идет о бессознательной биологической саморегуляции, в умной голове Homo Sapiens, способной на чудеса предвидения и дальнего планирования в сфере сознательного, отсутствует тот «добрый дядя», который бы оценил негативные последствия реакции за несколько ходов вперед и уберег организм от адаптации по принципу «нос вытащил — хвост увяз». Одной из причин этого служит, по нашему убеждению то, что эволюция дала человеку, в основном, острые адаптивные реакции, проверенные и перепроверенные в неотложных ситуациях конкуренции, бегства, борьбы и т.п.
По необходимости эти острые адаптивные механизмы применяются и в ситуациях [28] хронических, что и обуславливает рассогласование стереотипа и реальности, делая эти, во многом ценные реакции, высоко патогенными. Например, стресс как защитный процесс увеличивает устойчивость организма к острой гипоксии за счет переброски глюкозы в инсулин-независимые органы и ткани, жизненно важные для немедленного ответа на опасность (нервная система, сердце, диафрагмальная мышца, ткани глаза, надпочечники). Но эти ресурсы в ходе острого стресса не берутся ни из чего — они временно отняты у тех клеток, которые используют для поглощения глюкозы инсулинозависимые транспортеры. Для этих клеток стресс означает временную энергетическую депривацию. Для иммунной системы, соединительной ткани, клеток крови, костного мозга и многих других такие условия функционирования совсем невыгодны и даже могут быть опасны (см. ниже раздел «Стресс»). Конечно, если бандиты связали Вас по рукам и ногам, сколько бы Ваш организм не выработал антител, у Вас не остается возможности связать их самих в иммунный комплекс! Поэтому эволюция предусмотрела приоритет не для лимфоцитов, а для клеток тех органов, которые в этой ситуации дадут индивиду дополнительные антигипоксические ресурсы. Тем не менее, бесследно энергетическая депривация ряда тканей при стрессе не проходит. Не случайно, неспецифические морфологические последствия практически любого выраженного острого стресса включают эозинопению, эрозии по ходу желудочно-кишечного тракта, инволюцию тимико-лимфатического аппарата. И если стресс переходит в хронический, то неизбежно наступают обусловленные им расстройства, которые касаются, прежде всего, именно инсулинозависимых органов и тканей (например, иммунодефицит). Яркой иллюстрацией этого служит известная спортивным врачам повышенная подверженность атлетов инфекциям, наступающая в периоды интенсивных соревновательных и тренировочных нагрузок, чреватые длительными стрессами.
Итак, руководимые здоровым пессимизмом, мы подошли к уже звучавшей в предыдущей главе мысли о том, что болезнь организма может быть результатом рассогласования между реальной ситуацией и той адаптивной программой, которую он включает в ответ на эту ситуацию.
Вспомнив известное определение глупости, принадлежащее психиатру А.А.Токарскому («Главная черта глупости — несоответствие действия с требованиями действительности»), мы можем заключить, что источник болезни подчас может корениться в биологической ограниченности самого организма.