6.1. Повторная биопсия простаты у пациентов с ПИН высокой степени

При морфологическом исследовании биопсийного материала могут встретиться диспластические изменения протоков и ацинусов простаты, названные D.G.Bostwick и M.K.Brawer [58] «простатической интраэпителиальной неоплазией». По мнению тех же авторов, ПИН представляет собой предраковый (диспластический) конец морфологического континуума клеточной пролиферации внутри протоков и ацинусов простаты [292] (табл. 11).

Таблица 11

Простатическая интраэпителиальная неоплазия

Степень дисплазии	I	II	III
ПИН	Низкая (легкая) степень	Высокая (тяжелая) степень

Частое сочетание ПИН низкой степени с воспалительными изменениями позволяет предположить, что она является следствием регенераторно-диспластических процессов в эпителии желез на фоне хронического воспаления, а не проявлением канцерогенеза [5, 6, 8]. По сведениям G.Raviv и соавт. [370, 371], частота выявления рака простаты у пациентов с легкой степенью ПИН составляет около 13% и существенно зависит от уровня ПСА: 10,7% при ПСА<10 нг/мл и 42,8% при ПСАМ0 нг/мл.

По данным некоторых авторов [11, 162, 197], ПИН высокой степени встречается в 0,7-20% всех первичных биопсий предстательной железы. При повторной биопсии простаты пациентам с ПИН высокой степени риск выявления рака простаты составляет 30-50%, поэтому некоторые авторы предполагают, что при наличии тяжелой ПИН больному абсолютно показано проведение повторной биопсии простаты независимо от уровня ПСА [166, 474].

Для оценки частоты выявления рака простаты у пациентов с тяжелой ПИН при первичной биопсии был проведен ряд исследований. Так, D.Davidson и соавт. [128] при повторной биопсии простаты выявили рак у 13% больных в группе без ПИН и у 35% больных в группе с ПИН высокой степени (среди последних при 2-й биопсии рак был выявлен в 32% случаев, при 3-й - в 44%). Среднее время обнаружения рака простаты после выявления высокой ПИН в 38% случаев составило 3 мес. Приведенные данные с высокой долей вероятности могут свидетельствовать о том, что к моменту диагностики высокой степени ПИН опухоль уже существовала и не была распознана, либо пропущена при первичной биопсии и морфологическом исследовании [50].

D. Shepherd и соавт. [414] пришли к выводу, что при повторной биопсии простаты рак может быть обнаружен в любом отделе железы, независимо от места выявления высокой ПИН при первичном исследовании.

Z.W.Prange и соавт. [355] произвели биопсию 83 предстательных желез, удаленных при цистпростатвезикулэктомии по поводу рака мочевого пузыря. ПИН высокой степени была выявлена в 82 (99%) случаях, рак простаты — в 41 (49%). По результатам секстантной биопсии тяжелая ПИН в сочетании с раком обнаружена у 6 (7%) больных, изолированная ПИН высокой степени — у 29 (35%). Выявлена также прямая зависимость между числом биопсийных столбиков, содержащих ПИН высокой степени, и объемом и полифокальным расположением ПИН данной степени в соответствующих железах. Рак встречался чаще в железах с высокой ПИН при биопсии, чем без таковой. При наличии 2 и более столбиков ткани, содержащих ПИН, частота выявления рака увеличивалась.

Таким образом, несмотря на большой интерес к проблеме ПИН, среди целого ряда не до конца ясных вопросов остаются невыясненными сроки выполнения повторной биопсии простаты при наличии высокой ПИН в первичном исследовании, оптимальное количество получаемых при этом образцов ткани простаты [387], а также целесообразность и информативность повторных (3-й, 4-й и т.д.) биопсий для адекватной диагностики рака предстательной железы.

Частота обнаружения высокой ПИН составила, по данным клиники урологии МГМСУ, 17,7% (90 пациентов из 508); всем этим пациентам была рекомендована повторная биопсия простаты, однако, по ряду причин, лишь 43% больных этой категории производилась повторная пункция предстательной железы.

Наличие ПИН высокой степени при первичном исследовании послужило показанием к повторной биопсии простаты у 39 больных. Все эти пациенты были разделены на группы в соответствии с уровнем ПСА:

1. ПСА 4—10 нг/мл — 14 человек.
2. ПСА 10-20 нг/мл - 16 человек.
3. ПСА более 20 нг/мл — 9 человек.

Средний уровень ПСА составлял 16,8 нг/мл, средний возраст пациентов 68,2 года.

При повторной биопсии мы обнаружили:

• рак у 20 больных из 39 (51,3%);
• ПИН высокой степени у 14 из 39 (35,9%);
• доброкачественную гиперплазию простаты у 5
  из 39 (12,8%).

Частота выявляемости рака в трех группах (в зависимости от показателя ПСА) была следующей:

1. ПСА 4-10 нг/мл - 7 больных из 14 (50%).
2. ПСА 10-20 нг/мл - 7 больных из 16 (43,8%).
3. ПСА более 20 нг/мл — 6 больных из 9 (66,7%).

Рак в переходной зоне был диагностирован у 2 пациентов из 20 (10%), причем в обоих случаях опухолевое поражение не было изолированным.

Частота встречаемости высокой ПИН в тех же группах больных составила:

1. 5 пациентов из 14 — 35,7%.
2. 6 пациентов из 16 — 37,5%.
3. 3 пациента из 9 - 33,3%.

Выявляемость рака в различных зонах простаты оказалась следующей:

• только латеральные отделы простаты — 9/20 (45%);
• только секстантная биопсия — 5/20 (25%);
• обе указанные зоны - 4/20 (20%);
• секстантная биопсия + переходная зона — 1/20 (5%);
• латеральные отделы + переходная зона — 1/20 (5%).

В таблице 12 приведены результаты повторных биопсий у пациентов с высокой ПИН в соответствии с числом полученных фрагментов ткани простаты.

Таблица 12

Выявляемость рака простаты при различном числе точек при повторной биопсии у пациентов с ПИН высокой степени

Показатель	Число точек при биопсии
	12	14	16	18
Число пациентов	10	9	9	11
Число выявленных случаев рака (%)	5 (50%)	5 (55,5%)	4 (44,4%)	6 (54,5%)

При наличии у пациента тяжелой ПИН сроки выполнения повторной биопсии простаты составляли от 3—4 недель до 1 года. Результаты биопсий, проведенных спустя различное время после первичного исследования, представлены в таблице 13.

Таблица 13

Морфологические результаты повторных биопсий, выполненных в различные сроки после первичной пункции (у больных с высокой ПИН)

Срок выполнения повторной биопсии	Число выявленных случаев рака
3-4 недели	6/11(54,5%)
3 месяца	4/9 (44,4%)
6 месяцев	6/11(54,5%)
12 месяцев	4/8 (50%)
Всего 20/39 (51,3%)

Мы сравнили вероятность обнаружения рака предстательной железы при повторной биопсии у больных с ПИН высокой степени, а также при сочетании высокой ПИН с наличием фокусов атипии желез простаты.

Как уже упоминалось выше, повторная биопсия простаты была выполнена 39 пациентам с ПИН высокой степени при первичном исследовании, в том числе у 14 (35,9%) больных обнаружена ПИН в сочетании с атипией желез и у 25 (64,1 %) — высокая ПИН без атипии. Результаты повторной биопсии простаты в указанных двух группах пациентов приведены в таблице 14.

Таблица 14

Выявляемость рака простаты у пациентов с высокой ПИН в зависимости от наличия сопутствующей атипии желез

Результат первичной биопсии	Число выявленных случаев рака при повторной биопсии
Высокая ПИН + фокусы атипии желез	11/14(78,6%)
Высокая ПИН	9/25 (36%)

Пациентам с высокой ПИН в сочетании с атипией желез биопсия выполнялась из 12 или 18 точек (табл. 15).

Таблица 15

Выявляемость рака простаты при различном числе точек при повторной биопсии у пациентов с ПИН высокой степени в сочетании с атипией желез

Показатель	Число точек при биопсии
	12	18
Число пациентов	6	8
Число выявленных случаев рака (%)	4 (66,7%)	7 (87,5%)

Таким образом, из 39 пациентов с высокой ПИН при первичном исследовании при повторной биопсии рак простаты был выявлен у 20 человек из 39 (51,3%). Не было отмечено четкой зависимости между уровнем простат-специфического антигена и частотой выявляемости аденокарциномы простаты. При раздельном размещении полученных фрагментов ткани мы не выявили также изолированного поражения переходной зоны ни в одном из случаев. Возможно, пункция переходной зоны показана при выполнении биопсии в 3-й раз или более — для уточнения данного аспекта необходимо проведение дополнительных исследований.

При увеличении числа получаемых столбиков ткани с 12 до 18 выявляемость рака простаты составила 50, 55,5; 44,4 и 54,5% соответственно (различие оказалось статистически недостоверным). Исходя из полученных данных, можно было бы предположить, что в связи с отсутствием существенной динамики в выявляемости рака простаты при увеличении числа пункций с 12 до 18 достаточно во всех случаях взять только 12 кусочков. Однако если при первичном исследовании было получено 18 столбиков ткани (гистологическое заключение — например, «железистая гиперплазия» или «высокая ПИН»), было бы неправильным считать достаточным и адекватным выполнение повторной биопсии из 12 точек. На наш взгляд, в настоящее время трудно сформулировать одинаковые рекомендации для всех пациентов; по всей вероятности, в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально, на основании целого комплекса признаков — возраста пациента, уровня ПСА, соотношения свободный/общий ПСА, плотности ПСА, объема простаты и т.д.

Отмечено также, что наличие у пациентов ПИН высокой степени в сочетании с атипией желез является фактором еще более высокого риска выявления рака простаты — в нашем исследовании 78,6%.

У больных этой группы наибольшее число злокачественных опухолей простаты диагностировано при биопсии из 18 точек, хотя число наблюдений в данном случае относительно невелико.

Повторная биопсия выполнялась в разные сроки после первичной пункции. При ее проведении через 1, 3, 6 и 12 мес не обнаружено существенной разницы в частоте выявляемости злокачественной опухоли предстательной железы. С учетом того, что ПИН высокой степени во всем мире считают наиболее специфичным «маркером» наличия рака простаты, полученные нами данные позволяют предположить, что к моменту выявления тяжелой ПИН у большинства пациентов в простате уже имелся опухолевый процесс, который был по какой-то причине пропущен при первой биопсии. Таким образом, нам представляется, что у пациентов с высокой ПИН оправдано проведение повторной биопсии простаты в ранние сроки.

---