6. ПОВТОРНАЯ БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Несмотря на выполнение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы по строгим показаниям, злокачественное ее поражение при первичной биопсии обнаруживается лишь в 25—40% случаев [46]. Считается, что секстантная биопсия оказывается ложно-отрицательной примерно у 25% больных с клинически значимой формой рака (т.е. опухолью объемом более 0,5 см3). Ряд пациентов, у которых при первоначальном исследовании не выявлен рак, подвергаются впоследствии повторной биопсии простаты, показаниями к проведению которой наиболее часто служат сохраняющееся высокое значение ПСА (или его рост), наличие изменений простаты при пальцевом ректальном исследовании, а также различные гистоморфологические находки первичной биопсии: простатическая интраэпителиальная неоплазия; участки атипии желез, часто обозначаемые зарубежными авторами как ASAP (atypical small acinar proliferation) — мелкие участки атипичной пролиферации ацинусов и т.д. [368]. Реже показанием к повторной биопсии простаты является недостаточное количество полученной при первичной пункции ткани (ткань не из предстательной железы, малое количество или длина столбиков).

B.Djavan и соавт. [137,140] провели изучение морфологических результатов 2-й, 3-й и 4-й биопсий простаты с последующей оценкой выявленной опухоли по результатам радикальной простатэктомии. Для этого трансректальная биопсия простаты (секстантная + 2 дополнительных фрагмента из переходной зоны — всего 8 столбиков ткани) под УЗ-контролем была произведена 1051 пациенту с ПСА 4—10 нг/мл. При отсутствии злокачественного роста авторы осуществляли повторную биопсию простаты через 6 нед, а при необходимости 3-ю и 4-ю биопсии с интервалом 8 нед. При обнаружении локализованного рака больным по показаниям выполнялась радикальная простатэктомия.

Частота выявляемости рака при 1-й, 2-й, 3-й и 4-й биопсиях составила 22% (231/1051), 10% (83/820), 5% (36/737) и 4% (4/94) соответственно. Среди диагностированных случаев рака 67% составили локализованные формы и 86% таких пациентов перенесли радикальную простатэктомию.

Авторы пришли к заключению, что характеристики опухолей, обнаруженных при 1-й и 2-й биопсиях, существенно не отличаются друг от друга, в то время как раки, найденные при 3-й и 4-й пункциях, имеют меньший объем; показатель Глисона, клиническая и патологическая стадии у них ниже. Также авторы рекомендуют выполнять повторную биопсию простаты во всех случаях отсутствия рака при первичном исследовании, а 3-ю и 4-ю биопсии — только у пациентов с ПСА более 10 нг/мл или при наличии прогностически неблагоприятных морфологических находок при 1-й и 2-й пункциях.

Поданным P.G.Borboroglu и соавт. [56], при обнаружении морфологом в материале первичной биопсии ПИН высокой степени и/или ASAP (100 пациентов) по результатам повторной биопсии рак был выявлен у 47 больных с поражением переходной зоны в 13% случаев.

T.Tochigi и соавт. [453] рекомендуют у пациентов с ПСА 4—10 нг/мл и негативной первичной биопсией ориентироваться на показатель плотности ПСА. По их данным, у больных с диагностированным при повторном исследовании раком ПСА D составила 0,26 против 0,16 у пациентов без опухоли (р<0,0001).

В клинике урологии МГМСУ повторная биопсия простаты была выполнена 62 пациентам, из них у 54 мужчин было сделано две биопсии, у 6 — три биопсии и у 2 — четыре биопсии. В дальнейшем анализу мы подвергли только группу из 54 пациентов, перенесших 2 биопсии в различные сроки, поскольку количество мужчин в остальных группах было невелико.

Показания к повторной биопсии предстательной железы приведены в таблице 10. Они разделены с определенной долей условности, поскольку в ряде случаев имелось сочетание, например, повышенного ПСА с наличием высокой ПИН при первой биопсии — мы выделили так называемые «основные показания».

Таблица 10

Показания к повторной биопсии предстательной железы

Принимая во внимание приведенные выше данные о недостаточности стандартной секстантной биопсии для адекватного выявления рака простаты при первичном исследовании, при повторной биопсии всем пациентам производился забор столбиков ткани как минимум из 12 точек. Таким образом, 54 пациентам была выполнена трансректальная биопсия простаты из 12—18 точек: мы получали по 10—16 фрагментов ткани из боковых долей; для оценки роли пункции переходной зоны простаты при повторной биопсии из нее также производился забор 2—4 кусочков.

Пример расположения мест пункций простаты при биопсии из 16 точек представлен на рисунке 24.

Рис. 24. Схематичное изображение мест вколов игл при повторной биопсии простаты (звездочками обозначены места пункций переходной зоны)

Столбики ткани размещались в 3 группы контейнеров: материал секстантной биопсии, материал из латеральных отделов простаты и материал из переходной зоны.