7. РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ НАХОДОК ПРИ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для увеличения диагностической и прогностической ценности биопсии предстательной железы при описании морфологом гистологического материала обязательно должно быть указано число столбиков ткани, в которых обнаружены раковые клетки (так называемые positive core) [39, 266]. Число позитивных столбиков коррелирует с рядом прогностически важных факторов, включающих экстрапростатический рост опухоли, инвазию семенных пузырьков, объем опухоли и сумму баллов по Глисону, послеоперационную безрецидивную выживаемость и др. [60, 103, 409, 432] (табл. 19 и 20).

Таблица 19

Зависимость между между числом позитивных столбиков тканей и вероятностью экстракапсулярной инвазии

Число позитивных столбиков	Случаи экстракапсулярной инвазии, %
	P.R.Peller и соавт. [349]	H.Huland и соавт. [214]	V.Ravery и соавт. [363]	M.L.Wills и соавт. [475]	R.A.Badalament и соавт. [33]
1	10	-	-	38	40
2	33	-	-	38	47
3	38	-	-	60	54
<4	-	-	44	-	-
4	77	-	-	-	69
>4	-	-	70	75	-
5	100	-	-	-	63
5-6	-	83	-	-	-
6	83	-	-	-	100

Таблица 20

Зависимость между суммой баллов по Бшсону, числом позитивных столбиков ткани, распространенностью опухолевого поражения и отсутствием роста рака за пределы капсулы простаты

Сумма баллов по Глисону	Число позитивных столбиков	Двустороннее поражение	Число опухолей, не выходящих за пределы капсулы
<6	<2	-	69% (40/58)
<6	>2	-	48% (10/21)
<6	2	Нет	87% (14/16)
<6	2	Да	50% (4/8)
>7	1	-	57% (8/14)
>7	>1	-	10% (2/20)

Другой важный показатель — процент обнаруженной опухолевой ткани, рассчитываемый как отношение длины пораженных опухолью участков (в миллиметрах) к общей длине всех столбиков образца [149, 454]. Установлено, что этот параметр также коррелирует с вероятностью экстракапсулярной инвазии (табл. 21).

Таблица 21

Вероятность распространения рака простаты за пределы капсулы в зависимости от объема обнаруженной опухолевой ткани

Авторы	Объем пораженной опухолью ткани (%)	Частота экстрапростатического роста (%)
V.Ravery и соавт. [364]	<10	27
	>10	71
R.A.Badalaraent и соавт. [33]	Ткань каудальной части простаты:
	<5	26%
	>5	44%
	Ткань апикальной части простаты:
	<5	19
	>5	37

Одновременное определение числа позитивных столбиков и объема (в %) пораженной опухолью ткани позволяет повысить вероятность дооперационной диагностики метастазов в лимфатических узлах до 87% (при специфичности 93%) [199]. При наличии в биопсийном материале билатеральной опухоли частота обнаружения позитивного края после радикальной простатэктомии составляет 32%, тогда как при одностороннем процессе - только 19% [127].

B.Tombal и соавт. [455] считают, что суммарное число позитивных столбиков не может четко указывать на наличие экстракапсулярной инвазии. По мнению этих же авторов, объем (в %) пораженной опухолью ткани имеет прогностическое значение только, если составляет менее 12,5% (18% рТ3) или более 75% (100% рТ3). Обнаружена также зависимость между числом так называемых «позитивных зон» при биопсии и частотой рТ3. Кроме того, если по результатам биопсии рак выявляется в двух зонах, не являющихся соседними (например, базальная и правая апикальная), частота рТЗ возрастает до 76%.

Если большое число вовлеченных в опухоль столбиков ткани простаты с высокой долей вероятности свидетельствует об относительно больших размерах опухоли, то наличие рака в 1—2 кусочках не означает, к сожалению, что опухоль имеет маленький объем. По данным M.R.Cupp и соавт. [118], среди пациентов с объемом опухолевой ткани до 30% по результатам биопсии средний размер рака по результатам радикальной простатэктомии составлял 6,1 смз (0,19-16,8 см³).

У пациентов с показателем Глисона <6 и длиной участка опухоли менее 3 мм при биопсии вероятность наличия опухоли объемом более 0,5 см3 составляет 59%, при длине пораженного раком участка менее 2 мм риск экстракапсулярной инвазии 26%, при длине до 3 мм - 52% [366].

M.Ohori и соавт. [332] сравнили результаты биопсии предстательной железы с уровнем последующей 5-летней безрецидивной выживаемости у 329 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, и привели следующие данные (табл. 22).

Таблица 22

Зависимость между различными морфологическими результатами при биопсии простаты и последующей 5-летней безрецидивной выживаемостью после радикальной простатэктомии

Показатель	Число пациентов	5-летняя безрецидивная выживаемость, %
Максимальная длина ткани опухоли <1 мм	54	98±5
Максимальная длина ткани опухоли >10 мм	29	57±12
Общая длина опухолевой ткани <10 мм	220	90±6
Общая длина опухолевой ткани >20 мм	52	60±16
Объем пораженной опухолью ткани <10%	182	94±4
Объем пораженной опухолью ткани >30%	42	59±16
<2 позитивных столбиков	186	94±4
>6 позитивных столбиков	36	53±20
Сумма баллов по Глисону <7	225	90±5
Сумма баллов по Глисону >7	104	68±12
Одностороннее поражение	219	88±6
Двустороннее поражение	100	75±10
Всего	329	84±5

В заключение авторы отмечают, что наибольшее прогностическое значение при биопсии имеют число пораженных опухолью столбиков ткани, показатель Глисона, объем (в %) опухолевой ткани и уровень ПСА.

Аденокарцинома простаты распространяется за пределы капсулы железы главным образом посредством инвазии периневральных пространств, поэтому микроскопическое обнаружение периневральной инвазии также является исключительно важным

фактором. A.J.Egan и D.J.Bostwick [148, 149] показано, что при наличии в биопсийном материале периневральной инвазии, которая встречается в среднем в 38% биопсий, уровень выявленного в результате радикальной простатэктомии экстрапростатического распространения опухоли составлял от 61 до 93% (в среднем 77%). В другом исследовании [41] у пациентов с обнаруженной по результатам радикальной операции экстракапсулярной инвазией рака простаты при пересмотре замороженного первичного биопсийного материала было выявлено значительное число пропущенных случаев периневрального роста опухоли.

Некоторые авторы [40] считают периневральную инвазию 100% признаком поражения регионарных лимфатических узлов, однако для подтверждения данного тезиса необходимы дополнительные данные.
В последние годы было указано также на важность наличия в биопсийной ткани участков повышенной микрососудистой плотности (microvessel density — MVD). Будучи проявлением ангионеогенеза в опухолевой ткани, указанные морфологические изменения свидетельствуют о более высоком риске опухолевой прогрессии.

Аналогичные данные имеются относительно плоидности ДНК в опухолевых клетках, однако, как и показатель микрососудистой плотности, этот параметр не получил широкого распространения вследствие небольшого числа клинических наблюдений; для подтверждения их диагностической ценности необходимы дополнительные исследования [254].

В гистологическом заключении клиницист может встретить термин «атипическая аденоматозная гиперплазия» или формулировку «ткань простаты с атипическими железами». Так бывает при обнаружении патоморфологом мелких ацинарных структур, подозрительных по своему строению на аденокарциному, однако ряд причин не позволяет точно установить диагноз «рак простаты». J.I.Epstein [166] выделяет следующие причины выявления «атипической гиперплазии»:

• ограниченное число желез с минимальными признаками атипии;
• аденоз (так называемая «маска рака»);
• ПИН высокой степени, трудно отличимая от рака;
• участки атрофии желез;
• воспалительный процесс в простате, приводящий к реактивной атипии;
• артефакты.

По данным того же автора, атипические участки выявляются в 3—5% биопсийных образцов. Риск обнаружения рака простаты у таких пациентов при повторной биопсии составляет 50%, поэтому всем больным с указанием на наличие участков атипии показано выполнение повторной биопсии простаты независимо от уровня ПСА [41, 132].

---