Патогенез и характеристика переломов

Мы здесь будем касаться только неосложненных случаев, не затрагивая вопроса о тяжелых травмах с раздроблением всего носа и повреждением других костей лицевого скелета. Эти травмы требуют особого рассмотрения и не входят в рамки настоящей работы.

Характер наступающей деформации носа зависит от силы и направления удара, от места его приложения и от свойства предмета, причинившего травму. Большое значение имеет также конструкция самого носа. Так, например, крупный, выдающийся вперед нос страдает при той же травме сильнее, чем слабо развитый, приплюснутый нос, у которого и кость обычно бывает толще.

Травмы костной части носа. Легкие травмы костной части носа могут сопровождаться переломом очень хрупкого нижнего края носовых костей обычно без заметных деформаций.

Если провести пальцем вдоль края грушевидного отверстия и по спинке носа, то на месте перелома отмечается как бы провал, иногда и крепитация. В некоторых случаях такой перелом констатируется лишь при рентгенографии. Нередко страдает при этом и четырехугольный хрящ (трещина, гематома - см. ниже).

Если достаточно сильный удар приходится на спинку носа спереди, то скаты носового свода по законам механики должны были бы ломаться в 3-5 пунктах (рис. 15, a, b, c). Однако ввиду большой эластичности лобных отростков в сравнении с носовыми костями, чаще происходит продольный перелом именно носовых костей в пунктах с-с'. Такой перелом заметных смещений обычно не дает, и если нет крепитации, то он может быть диагносцирован только при помощи рентгенографии. Если удар имел несколько боковое направление, то могут быть, конечно, соответственные боковые смещения. Только у детей, у которых костные швы менее резистентны, чем самые кости, при травмах, направленных спереди, наблюдаются еще следующие два вида деформации:

Рис. 15. Схематический разрез костного скелета наружного носа по плоскости, параллельной краю грушевидного отверстия. Зачерченное поперечными штрихами - носовые кости ("навес"); незачерченное - лобные отростки верхней челюсти; a-a' - швы между носовыми костями и лобными отростками, верхней челюсти; зачерченное косыми штрихами - носовая перегородка.	Рис. 16.	Рис. 17.

1. Внедрение носовых костей между лобными отростками с разъединением соответствующих швов (рис. 16). Клинически в таких случаях отмечается западение спинки носа в костной, отчасти и хрящевой части (в зависимости от деформации перегородки). Пальцем ощущаются выступающие края лобных отростков по обеим сторонам погруженного носового "навеса". При риноскопии обнаруживается перелом перегородки или смещение ее с сошника.
2. Уплощение носового свода вследствие разъединения швов между обеими носовыми костями и между последними и лобными отростками. При этом происходит распластание носового "навеса", который как бы садится верхом на лобные отростки (рис. 17). При осмотре отмечается приплюснутый нос, а при исследовании пальцем ощущаются выступающие под кожей боковые края носовых костей. Риноскопия обнаруживает более или менее значительную деформацию носовой перегородки, иногда гематомы и разрывы слизистой.

Рис. 18.	Рис. 19.	Рис. 20.

Боковые смещения являются, по нашим наблюдениям, наиболее частым результатом носовых травм, причем чаще встречаются смещения вправо. Это, повидимому, объясняется тем, что в этиологии носовых травм преобладающее место занимают удары, наносимые правой рукой в левую половину носа. Если удар падает на нос сбоку, то в результате его большей частью получается боковое смещение обеих носовых костей. При этом, как полагают французские авторы, обычно, происходит разъединение шва между носовой костью и лобным отростком (рис. 18) на той стороне, по которой удар нанесен, и перелом лобного отростка на противоположной стороне. Одновременно происходит вывих (в сторону) носовых костей из лобного шва и перелом перпендикулярной пластинки.

Рис. 21.

В наших случаях, проверенных рентгенологически, а также в аналогичных случаях переломов носа, обнаруженных нами на черепном материале (700 черепов коллекции Антропологического института Московского государственного) университета), носовые кости при боковых смещениях большей частью не вывихивались из лобно-носового шва, а надламывались ниже этого шва. При этом страдала более или менее носовая перегородка, главным образом четырехугольный хрящ (редко перпендикулярная пластинка), который изгибался или надламывался, не давая, однако, таких больших деформаций, как изображено на рис. 18.

В других наших случаях при боковых травмах оказывался вертикальный перелом и боковое смещение одних только носовых костей вблизи самой спинки носа (рис. 19).

Кроме того, мы наблюдали ряд случаев с боковым смещением, когда имелись более сложные переломы: помимо бокового смещения всей спинки носа, отмечалось западение отломков носового оката внутрь (рис. 20).

Рис. 22. Свежий перелом носа с боковым смещением кости и хряща до и после вправления.

Вместе с тем мы наблюдали случаи очень сложного, оскольчатого перелома всего носового скелета без заметных смещений.

Нередко одновременно с боковым смещением мы могли констатировать и оседание спинки носа.

В нескольких случаях мы видели перелом и западение только одного из боковых скатов носа (рис. 21), причем спинка носа сохранила свое правильное положение.

Наружный осмотр при боковых смещениях обнаруживает сколиоз спинки носа, в котором, кроме костной части, обычно участвует и хрящевой отдел (рис. 22).

Иногда наблюдается смещение в сторону всего носа. В таких случаях при осмотре спереди можно деформацию и не заметить, так как форма спинки носа остается правильной. Но при осмотре в профиль сразу бросается в глаза, что одна сторона носа (та, на которую пал удар) стала значительно шире, чем противоположная. Последняя имеет почти сагиттальное положение, в то время как другая (широкая) сторона расположена под очень тупым углом к фронтальной плоскости.

Этот феномен чрезвычайно характерен для боковых, даже незначительных, смещений Hock и очень убедителен. Еще более отчетливо выступает разница в ширине обоих "скатов" носа, если наложить с той и другой стороны зонд у основания носа, т. е. от внутреннего конца глазной щели до основания крыла носа, и сравнивать оба профиля. Механизм такой деформации ясен: происходит перелом носа близ его основания (иногда и ближе к спинке) и вывих его в лобно-носовом шве¹.

Если провести пальцем по спинке носа, то часто удается ощупать место поперечного перелома или вывиха носовых костей. При проведении пальцем вдоль края грушевидного отверстия можно явно отметить нижние пункты продольных переломов в виде провалов и зазубрин. По скатам носа палец обнаруживает вдавление (наподобие запавшей клавиши рояля, по образному выражению В.Н. Окунева) и выступы краев костных отломков и ощущает крепитацию. Если захватить костную часть носа между большим и указательным пальцами и произвести легкие боковые движения, то обычно обнаруживается крепитация и подвижность костей.

При риноскопии нередко в таких случаях обнаруживается повреждение слизистой на боковой стенке (впереди раковин), а иногда также передней части нижней раковины. Значительные деформации носовой перегородки при чистых боковых смещениях мы встретили только в одном случае. Обычно дело ограничивалось изгибом четырехугольного хряща, иногда с подслизистой трещиной, без гематом. Сужение же переднего отдела носовой полости, которое часто наблюдается при таких переломах, происходит не вследствие искривления носовой перегородки, а главным образом за счет смещения внутрь боковой стенки носа, т.е. отломка носовой кости и лобного отростка и связанного с ними треугольного хряща (рис. 20, 21).

Удар, нанесенный сверху вниз. Выступающая вперед лобная кость в значительной мере защищает нос, особенно корень его, от травмы. Поэтому падающий сверху удар приходится большей частью на нижнюю, наиболее хрупкую часть носового "навеса". При этом происходит поперечный перелом обеих носовых костей, иногда и лобных отростков. Такие травмы большей частью сопровождаются западением нижнего отломка носового "навеса" (рис, 23). Таким образом, кроме поперечного, происходит и вертикальный перелом носовых костей или отхождение их от лобных отростков (см. рис. 16). Во всех наших случаях наблюдалось, как правило, расширение носа, вследствие расхождения (может быть, с образованием трещин у основания) лобных отростков (рис. 23).

Рис. 23.	Рис. 24.

При пальпации в таких случаях ощущаются выступающие под кожей края кости с обеих сторон от запавшего отломка, верхний край которого иногда выдается вперед в виде выступа. Хрящевая часть спинки обычно при этом также оседает, иногда также изгибается в ту или другую сторону.

В одном случае (см. историю болезни № 4, стр. 48) у взрослого, получившего удар по носу сверху (удар был нанесен краем спустившейся шторы), мы наблюдали перелом одной только правой носовой кости, глубокое внедрение ее внутрь и отхождение правого лобного отростка кнаружи. Левая же носовая кость осталась на месте и поэтому западения спинки не было (рис. 24).

Это наблюдение показывает, что в редких случаях и у взрослого носовые кости могут разъединиться в срединном шве при травме.

Носовая перегородка всегда деформируется при таких травмах. При этом происходит более или менее сложный перелом ее со смещением частей как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях, или же четырехугольный хрящ соскальзывает с сошника и спускается вниз; иногда передне-нижний край его отходит вместе с кожной частью перегородки в сторону. Такие деформации носовой перегородки вызывают сильное нарушение носового дыхания. Кроме того, изгибы передней части четырехугольного хряща могут, упираясь в носовые крылья, вызвать деформацию кончика, крыльев и других частей хрящевой части носа. Вывих четырехугольного хряща обычно комбинируется с переломом как его самого, так и перпендикулярной пластинки, иногда и сошника.

Рис. 25. Схема переломов носа по С.А. Проскурякову.

В одном случае мы имели возможность наблюдать, наряду с боковым смещением и западением костных осколков внутрь, также и смещение осколка кнаружи.

Травмы хрящевой части носа. Вследствие своей эластичности эта часть носа может обычно вынести значительные травмы, особенно боковые, без того, чтобы наступил перелом и смещение хрящей. В наших случаях деформация хрящевой части носа сопутствовала смещению костного отдела его, который, так сказать, увлекал за собой хрящи, и поэтому при вправлении кости хрящ обычно сам становился на место.

Нередки, однако, случаи, когда при сравнительно легкой травме, особенно если травма была направлена спереди, происходит трещина четырехугольного хряща (большей частью передне-нижней, т.е. наиболее хрупкой и тонкой его части), иногда с образованием гематомы.

При сильном ударе по хрящевой части спинки носа, направленном спереди назад и сверху вниз, четырехугольный хрящ оказывается между ударяющим предметом и сошником и должен или ломаться, или соскальзывать с верхнего края сошника.

В одном случае мы наблюдали горизонтальный перелом четырехугольного хряща после удара по носу снизу вверх (отскочившим от машины деревянным роликом). При особенно сильных травмах наблюдались раздробления крыльных и треугольных хрящей, причем без нарушения целости кожи. У одного больного имелось закрытое повреждение крыльного хряща с одновременным открытым переломом носовых костей (падение при соскакивании на ходу с трамвая), у другого - открытый перелом крыльных хрящей (также при соскакивании с трамвая).

Прежняя форма носовой перегородки в значительной мере предопределяет те деформации ее, которые наступают в результате травмы. Например, если перегородка уже ранее имела изгиб в ту или иную сторону, то при ударе сверху и спереди она будет изгибаться или ломаться в ту же сторону; если же она прямая, то она легче будет соскальзывать с сошника.

При риноскопии не всегда легко бывает отличить свежие деформации перегородки от старых, особенно если они расположены вблизи спинки носа или в верхне-заднем отделе, где осмотр затруднен вследствие узости здесь носовых полостей. Характерными для свежих деформаций являются изгибы под острым углом и подвижность. При переломах нижнего отдела носовых костей наблюдаются свежие изгибы четырехугольного хряща (без острых углов), которые исчезают после вправления носовых костей (см. историю болезни № 5, стр. 48).

Подробная схема переломов носа по С.А. Проскурякову приведена на рис. 25.