5.4. Соотношение уровней свободного и общего ПСА (f/t ПСА)

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений общего ПСА в диапазоне от верхней границы нормы до 10—20 нг/мл. Вероятность того, что у пациента имеется рак простаты, повышается в зависимости от степени увеличения этого показателя. При уровне ПСА от 4 до 10 нг/мл вероятность обнаружения рака составляет от 25 до 35% [359]. Таким образом, около 65-75% пациентов с повышенным уровнем ПСА имеют ложноположительный результат этого теста. Количество ложноотрицательных результатов также велико. Вероятность рака при уровне ПСА более 10 нг/мл возрастает до 42-64%.

Основным для клинициста является осознание возможности выявления с помощью измерения ПСА субклинических форм рака простаты без признаков экстракапсулярной инвазии (стадии Т1 и Т2), когда возможно выполнение радикальной простатэктомии с избавлением больного от злокачественного поражения. По данным J.Myrtle (1986), показатели общего ПСА в сыворотке больше 4 нг/мл наблюдались у 63% больных раком простаты стадии Т2. В то же время при экстракапсулярных поражениях (стадии ТЗ и Т4) повышение уровня ПСА наблюдалось в 88% случаев. Поэтому в дополнение к оценке уровня общего ПСА сыворотки крови, определение различных форм ПСА несет полезную дополнительную информацию, особенно в случае повышения общего ПСА в пределах «серой шкалы», с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Уровень общего ПСА сыворотки крови определяется сложением показателей свободного ПСА и ПСА, связанного с белками плазмы. Соотношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА (f/t ПСА), выраженное в процентах, обозначается как процент свободного ПСА. Этот показатель вычисляют по формуле:

Для оценки каждого отдельно взятого показателя ПСА, находящегося в пределах 4—10 нг/мл, шанс обнаружения РПЖ может быть определен на основании подсчета процента свободного ПСА [77, 78, 134, 336, 341, 343, 373]. Например, хотя средняя вероятность обнаружения РПЖ по результатам биопсии при ПСА в пределах 4—10 нг/мл равняется 25—30%, при использовании процента свободного ПСА в отборе пациентов на биопсию простаты вероятность обнаружения РПЖ по результатам биопсии находится в пределах от 8 до 56% — в зависимости от соотношения f/t ПСА [21, 74, 80, 237, 302, 461]. Эта закономерность отражена в таблице 4.

Таблица 4

Вероятность выявления РПЖ на основании показателя f/t ПСА

Вероятность обнаружения РПЖ в зависимости от возраста отображена на столбчатой диаграмме (рис. 3).

Рис. 3. Вероятность обнаружения РПЖ в зависимости от возраста

Для мужчин в возрасте 50—64 лет риск обнаружения РПЖ значительно ниже (с учетом показателя f/t ПСА) относительно того, что имеется у мужчин в возрастном интервале 65-75 лет, где РПЖ выявляется гораздо чаще.

Вообще решение о том, выполнять биопсию простаты или нет, обычно основывается на единственном параметре: порог нормы ПСА. Для мужчин, у которых показатель f/t ПСА менее 15%, рекомендуется проведение биопсии простаты, при значении f/t ПСА более 15% риск наличия РПЖ настолько низок, что биопсия простаты может быть отсрочена или совсем не выполняться. Прогностическая ценность соотношения f/t ПСА увеличивается с ростом уровня общего ПСА, и становится наибольшей при уровне общего ПСА больше 6—8 нг/мл [154].

Обобщая, можно сказать, что поскольку раковые клетки секретируют ПСА, связанный с белками сыворотки крови (который отличается от ПСА, секретируемого простатическими железами при ДГПЖ), имеются основания для использования показателя f/t ПСА с целью дальнейшего повышения специфичности и чувствительности показателя ПСА крови. Важным плюсом использования этого метода является только необходимость в анализе крови без применения ТРУЗИ. В настоящее время вопрос о пограничном значении соотношения f/t ПСА остается открытым, но, несмотря на существенные различия среди изучаемых параметров, соотношение f/t ПСА добавляет клинической специфичности в выявлении рака при уровне ПСА 4—10 нг/мл. Определение показателей свободного и общего ПСА и расчет их соотношения не только увеличивает точность дифференциальной диагностики рака и гиперплазии предстательной железы, но и уменьшает количество неоправданных биопсий [36].