Как показывает наш опыт, число опухолей в области среднего уха, которые могут быть оперативно удалены с последующей тимпанопластикой, невелико: это гломусная опухоль (хемодектома), невринома (особенно невринома лицевого нерва) и коричневая опухоль. Все злокачественные новообразования, растущие с инфильтрацией, деструкцией и метастазированием, в это число не входят. Редко встречается остеома в сосцевидном отростке, еще реже она достигает такого объема, чтобы требовалась операция. В более широком смысле, конечно, доброкачественные опухоли слухового прохода, фибромы, гемангиомы, гемангиоэндотелиомы могут приводить не только к обтурации пути звука, но и к деструкции среднего уха.
Предпосылкой к решению произвести слухоулучшающую операцию всегда должна быть возможность полного удаления опухоли. Это возможно не при всех видах новообразований, особенно это касается гломусных опухолей. Если гломусная опухоль исходит из барабанного сплетения и рано может быть распознана из-за наличия просвечивающей красным цветом барабанной перепонки, то ее еще удается удалить без остатка вылущиванием из слизистой оболочки промонториума. В этом случае кровотечения почти не бывает. При обширных опухолях, которые не удаляются сразу одним блоком, профузное кровотечение лучше всего останавливается путем нанесения на некоторое время альфа-химотрипсина. После этого необходимо выяснить, можно ли по частям удалить всю опухоль. Чтобы предупредить возможность рецидивов, необходимо после удаления опухоли несколько подшлифовать поверхность промонториума соответствующего размера алмазной шаровидной фрезой.
Чаще встречаются и труднее удаляются гломусные опухоли, исходящие из canaliculus tympanicus и поэтому близко расположенные к луковице яремной вены и яремному отверстию. Решающее значение для удаления опухоли in toto и сохранения в целости среднего уха имеет ранняя диагностика. Для этой цели были созданы две различные методики. Метод Шамбо: эндауральное снесение os tympanicum на дне слухового прохода и на задней стенке барабанной полости до sinus tympanicus с целью обнажения луковицы вены; после снесения дополнение барабанной перепонки и кожи слухового прохода с помощью подкладывания фасции. Метод Гоуза: максимальное расширение нижнего контроля барабанной полости со стороны сосцевидного отростка вплоть до уровня дна слухового прохода без учета места отхождения барабанной струны. Обнажение луковицы яремной вены сзади, удаление опухоли отсюда, а если нужно, то и спереди перед костным кольцом после приподнимания барабанной перепонки.
Если есть основания предполагать, что размер опухоли уже относительно велик и, как показывают данные артериограммы, она сильно наполнена кровью, то рекомендуется предварительно перевязать питающие артерии, a. pharyngea ascendens и a. occipitalis. Первая из них трудно достижима, чаще всего приходится перевязывать наружную сонную артерию над язычной артерией. Артериальное дросселирование особенно может быть необходимым в тех случаях, когда есть основания опасаться, что невыявленные выросты опухоли внедрены в глубину, вся опухоль гормонально активна и является причиной гипертонии (феохромоцитома). Если имеется сомнение в том, свободна ли стенка луковицы от опухолевой ткани, то после выключения синуса эту стенку необходимо удалить. При всех гломусных опухолях, внедрившихся в глубь скалистой части пирамиды височной кости, вряд ли можно сберечь среднее и даже внутреннее ухо. Вопрос о пластическом построении барабанной полости ставиться уже не может.
Невринома лицевого нерва локализуется как над овальной нишей, так и в нисходящей части височного хода нерва. В горизонтальной части хода нерва невринома уже очень рано разрушает тонкую костную оболочку и при дальнейшем росте разрушает длинный отросток наковальни и головку стремени. В результате возникает значительная тугоухость из-за нарушения звукопроведения, которая при совершенно нормальной барабанной перепонке заставляет думать о массивной фиксации стремени отосклеротическим процессом. Невринома лицевого нерва, расположенная в нисходящей части канала, не может спонтанно освободиться от давления костных стенок, поэтому клинически она проявляется параличом лицевого нерва. Рентгенотомограмма выявляет лишь расширение костного канала.
В каждом из этих случаев невринома лицевого нерва в более поздней стадии может занимать большой объем и в результате оттеснения соседних образований вызывать значительные разрушения. Поэтому в качестве лечения может быть принята во внимание только ранняя полная эксцизия с немедленной пластикой лицевого нерва.
Когда показания к операции ставятся только на основании результатов аудиологического исследования, невринома лицевого нерва чаще всего является неожиданной находкой. В этом случае операция должна быть прервана по двум причинам:
Пока сохраняется невринома, которая привела к разрушениям в области звукопроводящей цепи, невозможно также достижение стойкого результата с помощью тимпанопластики. При невриноме лицевого нерва в мастоидальной части на переднем плане стоит вопрос не о тимпанопластике, а о функции нерва.
В виде исключения иногда в области височной кости обнаруживаются и гигантоклеточные опухоли. При своем росте они могут распространяться и на полости среднего уха, определять тугоухость в результате нарушения звукопроведения, что мы наблюдали в одном случае.
Рентгеновское исследование выявило значительные костные разрушения в височной кости от сустава челюсти до антрума. Опухоль обросла слуховые косточки в аттике и разрушила его латеральную стенку. После удаления хорошо отграниченной опухоли среднее ухо было восстановлено по принципам тимпанопластики. Через 4 года у больного рецидива не обнаружено.
Экзостозы слухового прохода в более узком смысле не относятся к нашей теме, но их удаление может стать необходимым для подготовки, например, операции на стремени. Если имеются большие экзостозы вблизи барабанной перепонки, то после их удаления для покрытия области операции будет недостаточно кожи слухового прохода и она будет слишком тонкой, так что, возможно, потребуется подвести под, нее фасцию или периост, чтобы сделать более прочными край барабанной перепонки и кожу слухового прохода. В настоящее время удаление экзостозов слухового прохода с помощью операционного микроскопа и фрез уже не является проблемой.
|