Критика методов тимпанопластики

Изложение оперативных методов со всеми подробностями и вариантами должно было бы включать критическую оценку мероприятий, которые могли быть приняты во внимание и осуществлены в противоположность тем, которые непригодны при имеющейся ситуации и могут приводить к трудностям и неудачам. Представленными ниже критическими замечаниями мы хотели бы полемизировать с возражениями, которые были высказаны против применяемых нами методик, и с методами, которые принципиально отличаются от наших и основаны на иных принципах.

Холестеатома. Не может быть сомнения в том, что только полное оперативное удаление ее матрикса является единственным надежным путем предупреждения не только возможных последующих осложнений, но и дальнейшего анатомического и функционального разрушения среднего уха. Нашему убеждению в необходимости оперировать каждую холестеатому сразу после ее обнаружения противостоят три мнения:

  1. длительно лечить холестеатому консервативно и добиваться "спонтанного заживления";
  2. ставить показания к операции только при опасности осложнения;
  3. вначале оперативно удалить холестеатому и позднее произвести оперативное слухоулучшение.

С того времени, как хронический средний отит и холестеатому стали оперировать по принципу тимпанопластики, причем было отмечено относительно большое число неудач, возникла тенденция лечить холестеатому консервативно, используя микроскоп и созданные для микроопераций инструменты, отсосы и т. д. Целью такого лечения должно было быть, с одной стороны, удаление по возможности всех чешуек, разгрузка тимпанальных и ретротимпанальных полостей и преодоление сопровождающего воспаления, с другой стороны - сохранение функциональных структур среднего уха, даже если они уже обросли матриксом холестеатомы. Наши возражения по этому поводу сводятся к следующему: одним только основательным и постоянно повторяемым отсасыванием с помощью гнущихся и загнутых под углом трубочек не может быть осуществлен полный контроль над распространенной холестеатомой в ретротимпанальных пространствах, в аттике, вокруг слуховых косточек и также под частично сохраненной pars tensa в мезо- и гипотимпануме и в углу трубы. Опасность для внутреннего уха в результате сильных движений цепи слуховых косточек при постоянно повторяемом амбулаторном лечении в результате отсасывания и промывания представляется нам больше, чем при проводимой при благоприятных условиях тимпанопластике. Промывания внутреннего уха при невыявленной фистуле приводят к тяжелой утрате функции вестибулярного и кохлеарного характера. Прежде всего таким консервативным путем не удается ликвидировать выраженных нагноений грануляционной ткани в комбинации с холестеатомой в глубоких отделах среднего уха, а также не удается устранить тенденцию к дальнейшему росту холестеатом, растущих в глубину. В качестве крайнего примера чрезвычайно опасных холестеатом, вообще недоступных при этом методе, следует назвать такие, которые расположены за закрытой барабанной перепонкой и которые особенно охотно развиваются из эпитимпанума в направлении пирамиды и черепных ямок.

Прежняя точка зрения, согласно которой радикальную операцию нужно производить только при наличии указаний на возможные осложнения, была справедливой лишь в то время, когда мы хотя и могли вскрывать полости среднего уха, но не имели возможности их восстанавливать. Поэтому иногда, даже при отсутствии причин, требующих неотложного вмешательства, уничтожался еще сохранившийся у больного и помогавший ему в жизни довольно эффективный слух.

С появлением тимпанопластики некоторые авторы стали пропагандировать двухмоментную операцию. При этом матрикс служил в качестве выстилки радикальной операционной полости и слуховые косточки в открытом эпитимпануме сохранялись в виде непрерывной цепи, иногда и их обрастал матрикс. При последующей пластике система труба - гипотимпанум - мезотимпанум реконструировалась как барабанная полость. Мы возражаем против этого, ибо матрикс следует рассматривать как патологическую ткань. Если матрикс остается, то нельзя быть уверенным в выявлении проникающих в глубину выростов холестеатомы, сохраняется опасность наличия холестеатомы пирамиды, невозможно уменьшить полость и реконструировать заднюю стенку слухового прохода. Хотя больной и должен перенести два вмешательства, мы не получаем окончательного результата, как при описанных нами методах операции при холестеатоме.

Стремление сохранить стенки среднего уха и сосцевидного отростка при тимпанопластике по поводу холестеатомы должно отступать на задний план по отношению к требованию удалить матрикс холестеатомы без остатка под контролем зрения. Поэтому мы отклоняем операцию холестеатомы сосцевидного отростка мастоидальным путем в виде расширенной антротомии и требуем непрерывного выделения холестеатомы на всем ее протяжении. Это вовсе не означает жертвования аттиком и всей задней стенкой слухового прохода. Если весь мешок холестеатомы удается вылущить через один из разрезов кости и при этом сохранить латеральную стенку зпитимпанума как щит над слуховыми косточками, то молоточек и наковальня, если они не охвачены матриксом, могут быть сохранены.

Единственный недостаток такого начала операции заключается в том, что бесполезно теряется время на попытку сохранения возможно больше функционирующих структур уха, если патологические данные в конце концов требуют вскрытия эпитимпанума в целом.

Если с самого начала необходимо пожертвовать эпитимпанумом, то и при холестеатоме можно вышлифовать в виде тонкой пластинки костный мостик задней стенки слухового прохода для ее последующего восстановления. При соответствующей осторожности матрикса не остается. В этом случае недопустимо комбинировать костный мостик и щит эпитимпанума, так как тогда обзор и подход будут недостаточными.

Нагноение грануляционной ткани и нагноение костной ткани наиболее надежно и быстрее всего излечиваются с помощью тимпанопластики. При консервативном лечении нам обычно не удается достаточно надежно обеспечить доступ в эпи- и ретротимпанальные пространства. Между тем при затягивании лечения могут погибнуть дополнительно и другие, еще сохранившиеся, важные составные части среднего уха. При описании техники операции мы подробно объяснили, почему в этих случаях допускается одномоментная операция и почему при этом больше сохраняется для функции структур, чем при двухмоментной операции.

Нагноение слизистой оболочки также недостаточно надежно излечивалось радикальной операцией; сецернирование, особенно из трубы, продолжалось дальше. Нагноение слизистой оболочки представлялось конституционально обусловленным и не поддающимся излечению; поэтому пока не было жизненных показаний, от радикальной операции отказывались.

При таком подходе нельзя было ожидать успеха от тимпанопластики, потому что по взглядам того времени должно было казаться не только бесполезным, но и опасным закрывать среднее ухо с хронически воспаленной слизистой оболочкой, а также потому, что можно было ожидать постоянных рецидивирующих перфораций и нагноений. Одномоментная тимпанопластика и при выраженных нагноениях слизистой оболочки, как это показывает наша статистика, доказала, что рецидивы бывают не чаще и аудиологические результаты не хуже, чем при сухих перфорациях барабанной перепонки. Мы, разумеется, также стремимся к тому, чтобы с помощью основательного предварительного лечения, насколько это возможно, санировать перед операцией воспаление слизистой оболочки. Такое предварительное лечение затрагивает не только барабанную полость, но и весь верхний отдел дыхательных путей, т. е. нос с его придаточными полостями, носоглотку и трубу. У многих больных полная ликвидация нагноения слизистой оболочки таким путем невозможна, если, например, тимпанальные и ретротимпанальные пространства заполнены значительно утолщенной слизистой оболочкой и слизистыми полипами, если применяемые местно препараты не проникают на достаточную глубину в ткани и не удается обеспечить достаточный отток или если (как это часто бывает) воспалительный процесс в трубе инфильтрирует также глубокие слои слизистой оболочки и перитубарные ткани.

На основании многолетних наблюдений мы убедились в том, какое длительное положительное влияние оказывает тимпанопластика на патогенез нагноения слизистой оболочки. Осмотр полостей среднего уха после тимпанопластики, производившейся по тем или иным причинам, показал, что набухание слизистой оболочки исчезло и она побледнела, т. е. наступило ее излечение, чего без тимпанопластики не происходило. Предпосылкой для обратного развития болезненных изменений слизистой оболочки является восстановление вентилируемой пневматической системы среднего уха, изолированной от наружного слухового прохода и открытой только в сторону носоглотки, что уже много лет назад подчеркивал Wullstein. Прогноз бывает хорошим у взрослых больных и у тех, у кого дефект барабанной перепонки возник в результате инфекционного заболевания (грипп, корь, скарлатина и т. д.) и сопровождавшего его воспаления среднего уха. Маленькие дети с хроническими слизисто-гнойными отитами, обусловленными инфекцией верхних дыхательных путей, составляют группу больных, у которых легко возникают рецидивы.

При центральной перфорации без воспалительных изменений и при мало ограниченной слуховой функции некоторые авторы считают необходимым производить чистую мирингопластику, а тимпанопластику считают ненужной и ненадежной по сравнению с имеющимися данными, тем более, что в большинстве таких случаев отсутствуют аудиологические показания. Другие авторы считают, что и в настоящее время показаны попытки закрытия небольших и средней величины перфораций барабанной перепонки консервативными амбулаторными мероприятиями (прижигание краев перфорации или покрывание пленками). Если учесть, что все консервативные мероприятия с целью закрытия барабанной перепонки исключительно продолжительны и ненадежны, что рубцы барабанной перепонки состоят только из эпидермиса и эпителия и что временное закрытие аллопластическими пленками постоянно должно обновляться, причем каждый раз результат ненадежен, то можно сделать вывод, что одномоментное оперативное мероприятие является в настоящее время таким видом лечения, которое требует мало времени и приводит надежно к окончательному прочному закрытию барабанной перепонки. Причины, по которым мы редко применяем чистую мирингопластику, а чаще всего одновременно производим контроль состояния среднего уха, изложены в разделе о показаниях.

Травматология латеро-базального перелома требует от отолога основательного знакомства с показаниями и техникой хирургической обработки этих поражений, так как только он может правильно выполнить задачи такой операции. Отолог не только должен сознавать, что эти задачи заключаются в устранении посттравматических нарушений, но и должен быть готов взять на себя ответственность за полную обработку свежих повреждений при тяжелых несчастных случаях такого рода. Поэтому при описании таких случаев мы не могли ограничиться только изложением слухоулучшающих операций и мероприятий в барабанной полости, но и коснулись мероприятий, необходимых при ранении в области черепных ямок.

Без сомнения, оперативные трудности при значительных уродствах среднего уха исключительно велики. Отсюда, вероятно, и исходит защищаемая некоторыми исследователями точка зрения, что не следует производить операцию при атрезиях слухового прохода и уродствах среднего уха. Но, как показывает опыт, доля таких тяжелых, резко выраженных уродств, при которых оперативное разрешение невозможно, мала. Особенно нужно стремиться к улучшению с помощью операции при двусторонних уродствах с тяжелой тугоухостью и неблагоприятными условиями для пользования слуховым аппаратом. Даже если томография показывает, что создание барабанной полости может оказаться затруднительным, все же рекомендуется операция для создания слухового прохода, достигающего промонториальной стенки, чтобы больной мог пользоваться слуховым аппаратом с воздушным телефоном. Эту цель почти всегда удается достичь, даже при щелевидной барабанной полости, перемещенном лицевом нерве и при наличии других неблагоприятных моментов.

В этой связи мы напоминаем о необходимости оперативного контроля значительных стенозов слухового прохода с уродствами среднего уха или без них. Чаще, чем это принято считать, бывают скрытые большие холестеатомы слухового прохода, которые могут оказаться прорвавшимися в полости среднего уха.

Решение, следует ли оперировать при односторонних уродствах, подлежит обсуждению. При нормальном слухе на противоположной стороне больные не будут иметь к этому желания, так как они еще с юности приспособились к односторонности своего слуха. Кроме того, вследствие особой трудности операций по поводу атрезии мы не можем достичь степени функции здорового уха. Однако чем старше становится человек, тем все больше чувствует себя ограниченным в результате односторонней тугоухости; в одном случае - в результате мешающих шумов на стороне лучше слышащего уха (прежде всего при появлении здесь дискриминационной потери), в другом - из-за того, что с возрастом на многих людей падает большая ответственность. Поэтому в каждом отдельном случае необходимо определить, какие требования будет предъявлять к больному жизнь и каких трудностей следует ожидать при операции. Если на основании результатов обследования устанавливается хорошая пневматизация, а на томограмме обнаруживаются достаточно широкие полости среднего уха и, возможно, хорошо выявляются слуховые косточки, мы предлагаем больному операцию.

Скрытые уродства. Если среднее ухо при осмотре через воронку имеет нормальный или почти нормальный вид, а при исследовании слуха выявляется значительный компонент звукопроведения, отмечающийся с самого раннего возраста, такое ухо надо обязательно проверять оперативно. Обычно при этом обнаруживают различной степени уродства, которые чаще всего хорошо устранимы оперативным путем. Этим больным надо разъяснять возможность хороших результатов от операции, даже если, как это часто бывает, имеется только односторонняя тугоухость.

Среди вопросов, связанных с оперативным вмешательством, одними из самых спорных являются вопросы о разрезе кожи и пути подхода. Единственного пути подхода, который имел бы одинаковые преимущества при выполнении всех задач, возникающих в хирургии среднего уха, не существует. В связи с тем что не при всех операциях можно заранее достаточно точно определить выраженность и распространенность патологического процесса, а следовательно, не определены размеры и объем вмешательства, разрез кожи и путь подхода должны быть такими, чтобы их можно было расширить во время операции. Ничто не является таким вредным для хода и результата тимпанопластики, как попытка выполнить задачи операции при недостаточном обзоре и слишком узком пространстве. Говорить об этом в настоящее время тем более необходимо, что практически всегда можно уменьшить широкую полость уха, если это расширение предполагалось в начале операции при разрезе кожи и вскрытии уха. Мы предпочитаем для тимпанопластики, особенно если перед нами стоят трудные задачи, ретроаурикулярный трансмеатальный подход, при котором имеется наибольшая возможность приспособления к условиям операции.

Преимущество эндаурального разреза заключается в быстроте, когда нужно вскрыть лишь тимпанальные пространства. Он не только достаточен для выполнения этой задачи, но и весьма целесообразен для вмешательства при анкилозе стремени, когда с достаточной уверенностью можно ограничиться вмешательством на барабанной полости. Этот разрез удобен также для тимпаноскопии и ревизии барабанной полости при повторных операциях, когда речь идет только о поиске возможного препятствия для звукопроведения. В качестве подхода к трубе для осмотра тимпанального устья и для удаления расположенных в глубине препятствий эндауральный подход пригоден так же мало, как и для устранения распространенных ретротимпанальных процессов, особенно при тяжелых патологических изменениях, например, в близлежащих к синусу клетках и др.

Если при эндауральном подходе становится необходимым обнажить planum mastoideum, то преимущество простого и быстрого вскрытия оказывается потерянным и уже преобладают недостатки: больше расстояние от входа в слуховой проход до операционного поля, труднее приспособление к неожиданным ситуациям при операции, неблагоприятные условия для получения кожных трансплантатов и для транспозиции лоскутов на ножке для уменьшения полости. Рубец после эндаурального разреза, особенно расширенного, и через длительное время виден не меньше, чем ретроаурикулярный в переходной складке, а по нашему мнению, даже больше.

Ретроаурикулярный разрез с ретромеатальным подходом к антруму показан при хорошо развитой и также пораженной патологическим процессом пневматизации, чтобы можно было сохранить костную заднюю стенку слухового прохода. Таким путем можно обеспечить не только очень основательную, но и длительно продолжающуюся вентиляцию от трубы и барабанной полости к свищу сосцевидного отростка в обоих направлениях, не подвергая опасности трансплантат в барабанной полости, что может иметь значение при старых серозных и аллергических воспалениях.

Поскольку функция трубы является основной предпосылкой удачи тимпанопластики, был сделан ряд предложений по ее лечению. Опыт учит нас, что оперативные мероприятия на трубе и на ее слизистых оболочках следует проводить как можно меньше. Даже исследовать ее проходимость надо физиологическими методами, по возможности без применения зондирования. Если перед операцией при повторных исследованиях труба оказывалась проходимой, то мы не проводим инструментальное ее исследование во время операции. Основанием для этого является то, что с помощью локальной терапии применение тубарной трубочки хотя и позволяет улучшить состояние среднего уха, но не улучшает состояние всей пораженной слизистой оболочки трубы, и то, что длительно оставляемое инородное тело, как тубарная трубочка, при анатомически узкой трубе или при тяжелом, проникающем в глубокие слои воспалении не приводит к истинному расширению, а вместо этого усиливает опасность изъязвления слизистой оболочки. Также и воспалительные или травматические стенозы при таком механическом лечении хотя и удается временно расширить, но этим не достигается надежный и длительный эффект. Трудно доказать, что в тех случаях, когда после операции нам удалось восстановить хорошую функцию трубы, излечение слизистой оболочки от воспаления и набухания не было бы достигнуто с таким же успехом и без введения тубарной трубочки, а только благодаря ликвидации воспаления в среднем ухе - трубе - носоглотке. Мы считаем, что тубарная трубочка может быть полезной, когда настоятельно необходима ранняя послеоперационная вентиляция барабанной полости, чему вначале мешает значительное отечное воспалительное набухание слизистой оболочки, нарушающее прохождение через трубу воздуха.

Для правильного определения причин возникновения тяжелых адгезивных процессов мы, к сожалению, еще слишком мало знаем о механизме выравнивания давления со стороны носоглотки и как он протекает во времени, особенно о смене фаз периодов открытия и закрытия трубы и их отношении с фазами повышенного и пониженного давления в носоглотке. По этим причинам прогноз успеха тимпанопластики при адгезивном процессе и при повторных операциях при нем до сих пор остается сомнительным.

В настоящее время мы берем на себя риск оперативного устранения прочной соединительнотканной или даже костной облитерации трубы только в том случае, если этот процесс ограничивается тимпанальной воронкой костной части трубы. Против раскрытия с применением силы говорят опасность проникновения по неправильному пути, прежде всего в канал сонной артерии, и неуверенность в том, что в глубокой узкой трубе приспособление и приживление трансплантата слизистой оболочки окажутся настолько безупречными, что будет обеспечен стойкий хороший результат.

В случае необратимо обтурированной трубы решением вопроса может быть тимпанопластика с хорошей трансформацией звукового давления или по меньшей мере проекцией звука, но одновременно с оставлением небольшой центральной перфорации для выравнивания давления воздуха. Однако надо сознавать, что таким способом нельзя достичь надежного стойкого результата: успех при этом скорее зависит от счастливого случая. Особенно это относится к хроническим заболеваниям слизистой оболочки среднего уха. Пользование слуховым аппаратом после излечения процесса в среднем ухе значительно проще и избавит больного и хирурга от длительных трудов и разочарований.

Для имплантации в качестве замены слизистой оболочки полностью оправдал себя трансплантат слизистой оболочки губы толщиной 0,1-0,2 мм, так как ее всегда легко получить и она очень хорошо приживает. Работа с этими тонкими трансплантатами и их адаптирование просты, потому что с помощью тонкой марли плотного плетения их легко целенаправленно уложить на дефект. Показания для их применения следующие: большие тотальные дефекты мукопериоста, например в результате холестеатомы или адгезивного процесса, дефекты в аудиологически решающих местах, тяжелый хронический периостит, реже значительное гиперпластическое воспаление слизистой оболочки.

Мнение о необходимости применения этих трансплантатов широко варьирует: одни хирурги считают, что их следует применять чаще, другие их вовсе не применяют. Не может быть сомнения в том, что необходимы большие трансплантаты слизистой оболочки при распространенных дефектах слизистой оболочки, например на всем промонториуме до ниши трубы и в гипотимпануме. В первую очередь необходимо использовать регенерационную силу сохранившейся слизистой оболочки, например в клетках гипотимпанума. При средних размерах дефекта применения трансплантата можно избежать в зависимости от нашей оценки этой регенерационной силы, при небольших же дефектах трансплантаты вообще не нужны, если речь не идет о нишах окон. С помощью таких полосок слизистой оболочки вдоль фациальной и промонториальной сторон овальной ниши без сомнения удается вновь создать открытую нишу. При мукопериостите часто остаются сохраненными островки слизистой оболочки для регенерации. Если эпителий на большой площади полностью разрушен, многие хирурги предпочитают полностью удалить мукопериост и заменить его трансплантатами слизистой оболочки. Гипопластическая неизъязвленная слизистая оболочка при соответствующем лечении всегда излечивается.

Замещение слуховых косточек и реконструкция звукопроводящей цепи.

Критически рассмотреть следует вопросы о системах реконструкции звукопроводящей цепи, материалах, применяемых для этого, о патологических, а также физиологических ситуациях, требующих нашего вмешательства. Существуют три возможности реконструкции: восстановление звукопроводящей цепи с мышечной системой вокруг точки вращения, непосредственный перенос укороченной цепи на подножную пластинку без рычажного действия, т. е. без стенки аттика, и эффект колюмеллы.

Если возможно, сохраняют или реконструируют рычажную систему звукопроводящей цепи с сохранением работы мышц. Условиями для этого являются возможность излечения процесса в аттике и неограниченная способность слуховых косточек колебаться. В связи с тем что в этих случаях можно сносить лишь небольшую часть латеральной стенки аттика, операционно-технические трудности весьма значительны. Создание непосредственной передачи звука между слуховыми косточками в мезотимпануме при дефектах одной из трех слуховых косточек относительно не трудно и возможно в многочисленных вариантах. Построение системы колюмеллы, лучше всего с увеличением высоты стремени, не всегда так просто, как представляется на схеме. Для этой цели в нашем распоряжении имеются собственные слуховые косточки, при необходимости кортикальный слой сосцевидного отростка, аллопластический материал и, как это выяснено в экспериментах на животных, гомопластический материал. С точки зрения тканевой биологии возможно вживление чужих слуховых косточек; имеет ли их применение операционно-техническое значение, остается сомнительным. Использовать такие слуховые косточки следует только в том случае, если замена пораженных слуховых косточек здоровыми приведет к созданию полноценной звукопроводящей цепи. Условием для этого является введение в эпитимпанум гомологичной слуховой косточки - почти всегда наковальни или молоточка. Топографические отношения между tegmen tympani и телом сохранившихся слуховых косточек (головка молоточка или тело наковальни), как и подход к эпитимпануму между лицевым нервом и латеральной стенкой аттика или через антрум в углу между лицевым нервом и барабанной струной, очень узки для введения и поворота слуховых косточек. Частичное снесение стенки аттика, как мы это делаем, например, для разрезов кости, может обусловить трудности сохранения аттика свободным от сращений. Кроме того, неизвестно, сохранится ли надежный контакт между введенной слуховой косточкой и остальными слуховыми косточками.

В противоположность этому собственные слуховые косточки, даже если они частично дефектны, никогда не оказываются значительно перемещенными в аттике, по крайней мере поскольку их еще можно использовать в качестве рычага. Обычно используют аутопластический материал для непосредственного переноса путем перемещения рукоятки или головки молоточка на стремя или путем введения части наковальни между молоточком и стременем. Вследствие плохой переносимости слизистыми оболочками других аллопластических материалов мы применяем в барабанной полости для соединения между собой слуховых косточек только проволоку. При этом с точки зрения техники операции перед нами стоят следующие задачи: создать возможно более глубокую барабанную полость с большим расстоянием между барабанной перепонкой и промонториумом, позаботиться о возможно более полном излечении слизистой оболочки и составить себе представление, до какой степени и с какой надежностью будет достигнута способность к колебаниям звукопроводящей цепи.

Первой проблемой тимпанопластики было сохранение новообразованной барабанной полости. Wullstein, установивший на основании своих первоначальных наблюдений, что под свободным трансплантатом может спонтанно образоваться малая барабанная полость, стал, не полагаясь в образовании этого пространства барабанной полости на случай, заполнять полость таким материалом, который обеспечивал бы питание свободного трансплантата и своевременно рассасывался бы и замещался воздухом. Для этой цели была избрана желатиновая губка, вначале максимально пропитываемая водным раствором поваренной соли, а позднее - питательным раствором; впоследствии эта губка заняла свое место в хирургии среднего уха.

Различные школы применяют в настоящее время при тимпанопластике три отличающихся друг от друга метода создания новой барабанной полости:

  1. описанный выше метод с применением желатиновой губки;
  2. оставление барабанной полости в покое в расчете на ее заполнение раневым секретом;
  3. метод заполнения барабанной полости сгустками крови.

Все три метода необходимо проверить в отношении того, насколько они предупреждают образование сращений, способствуют эпителизации, преодолению местной инфекции в полостях среднего уха и насколько они способствуют поддержанию питания свободного трансплантата.

Образования сращений мы должны опасаться там, где в результате свертывания белка образуются тяжи, которые перегораживают свободное пространство барабанной полости и нарушают равномерную вентиляцию. Из нарушений этого рода, вначале незначительных, образуются становящиеся все более прочными рубцы, которые в результате ретракции превращаются в широкие плоскостные сращения. Такая опасность имеется всегда, если мы оставляем барабанную полость в покое и выжидаем, когда она заполнится раневым секретом. Сгустки крови, систематически вкладываемые в барабанную полость, правда, вначале сохраняют ее просвет свободным, но затем они должны разжижаться и рассасываться или оттекать через трубу. О резорбтивной способности слизистой оболочки среднего уха уже сообщалось. Из опыта наблюдения внутритимпанальных кровотечений при травмах среднего уха мы знаем, что если рассасывание своевременно не произошло, возникают сращения, например в эпитимпануме или в нишах окон.

Два указанных метода - спонтанное заполнение сывороткой и вложение сгустков крови - не позволяют или позволяют лишь случайно обеспечивать равномерно высокое содержание антибиотиков в этих заполнителях. На основании наших собственных исследований с помощью метода флюоресценции и при определении выделения и резорбции антибиотиков в барабанной полости после их внутривенного введения мы, правда, знаем, что после тимпанопластики антибиотики переходят в барабанную полость с достаточной надежностью, но никогда не удается достичь такой их концентрации, как при введении антибиотика непосредственно в барабанную полость. Даже если мы до операции создаем необходимый уровень содержания антибиотиков в крови, то в первые дни этот антибиотик проникает в трансплантат только из свободной барабанной полости, потому что в этот промежуток времени происходит лишь плазматическая циркуляция. Выше мы, однако, уже указывали, насколько важно исключить даже незначительное инфицирование трансплантата в первые часы, так как это может привести к образованию небольших участков инфильтрации .воспалительными клетками и отрицательно сказаться на приживлении трансплантата. На наш взгляд, высокая местная концентрация антибиотика в барабанной полости в первые часы имеет решающее значение для хорошего заживления при наших тимпанопластиках в условиях инфицированной системы труба - среднее ухо. Высокая местная концентрация, как показывают наши исследования, исчезает уже максимально через 12 часов; после этого уровень содержания антибиотика поддерживается его парентеральным введением. Но именно в этой первой важной фазе, когда антибиотик может оказывать энергичное действие в слизистой оболочке ниш и скрытых клеточных групп, при спонтанном заполнении плазмой или при заполнении сгустками крови высокая концентрация антибиотика отсутствует.

В пользу применения желатиновой губки говорит такое важное обстоятельство, как плазматическая циркуляция в первые часы после имплантации свободного трансплантата. В этой первой фазе решающим фактором является водный и электролитный обмен. Как показали наши эксперименты, плазматическая циркуляция появляется невероятно быстро - уже через 15-30 минут. Ни сыворотка, ни сгустки крови не могут настолько быстро и в таком количестве обеспечивать доставку этих водных растворов. Одновременно создаются наилучшие условия для прорастания и роста слизистой оболочки среднего уха над трансплантатом, так как прорастание и рост эпителия лучше всего отмечаются в водных питательных растворах и в значительной мере приостанавливаются в сгустках крови.

Критика, направленная против применения желатиновой губки, совершенно очевидно основана на наблюдениях, сделанных после неправильного ее применения. Много лет назад Wullstein подчеркивал, что не желатиновая губка является фактором, способствующим приживлению, а доставляемый желатиновой губкой раствор. Bandtlow показал, что желатиновая губка, если она пропитывается максимально, воспринимает и затем отдает жидкости в 40 раз больше своего собственного веса. Чтобы добиться такого состояния оптимального пропитывания, желатиновая губка должна лежать по меньшей мере час в достаточно большом количестве питательного раствора. Совершенно недостаточно, если с этой целью губка увлажняется лишь короткое время и не будет достаточно долго плавать в большом количестве питательного раствора. Только таким образом она может максимально им напитаться. Если это условие не выполняется, то позднее желатиновая губка будет в барабанной полости дополнительно абсорбировать влагу, вместо того чтобы ее отдавать. Второй ошибкой, менее значимой, но также часто допускаемой, является отсасывание раствора во время адаптации мембраны. В этой фазе окончания операции хирург не может учесть, сколько питательного раствора он сам вновь удалил. Поэтому мы после адаптации еще раз приподнимаем одну сторону трансплантата и шприцем добавляем питательный раствор до тех пор, пока он не начнет выливаться из барабанной полости.

Уместен вопрос: почему мы применяем желатиновую губку, а не заполняем барабанную полость одним питательным раствором? Ответ гласит: желатиновая губка, которую вводят во все отделы барабанной полости вплоть до уровня новой барабанной перепонки в виде так называемых "сформированных капель", как опора, поддерживает мембрану. Кроме того, она задерживает на некоторое время в барабанной полости водный раствор и исключает его быстрое оттекание через трубу. Если слизистая оболочка воспалительно утолщена, то выступающие из инфильтрированной слизистой оболочки воспалительные клетки разлагают разрыхленные структуры желатиновой губки. Чем меньше воспалительные изменения слизистой оболочки среднего уха, тем медленнее и меньше будет выражена воспалительная реакция, поэтому мы применяем тем меньше желатиновой губки, чем меньше воспалена слизистая оболочка. При операциях по поводу неинфицированной атрезии или свежих ранений среднего уха мы поэтому иногда вкладываем только один такой максимально пропитанный кусочек желатины в устье трубы и заполняем остальную часть барабанной полости лишь питательным раствором. Необходимо еще раз указывать, что желатиновую губку надо проверять на ее способность быстро и легко разлагаться.

Мы никогда не испытывали трудностей, доставляя питательный раствор в желатиновой губке; по нашему мнению, она идеальным образом обеспечивает условия, которых можно желать для сохранения трансплантата живым и для предупреждения образования сращений.

Это наше убеждение подтверждается большим числом случаев образования сращений и потребовавшихся из-за этого повторных операций при применении сгустков крови. При обтурированной или недостаточно функционирующей трубе, естественно, никакой вид провизорного заполнения барабанной полости не может предупредить возникновение адгезивного процесса.

С того времени, как стало возможным с помощью тимпанопластики снова надежно закрывать среднее ухо, возникло обратное стремление производить эту операцию на среднем ухе, вообще не расширяя слуховой проход. При этом главное требование об устранении патологии отодвигалось на задний план. Задача полного излечения патологических явлений, однако, вполне может быть соединена с желанием сохранения или восстановления слухового прохода нормальной ширины.

Сохранение задней стенки слухового прохода, т. е. предупреждение образования мастоидальной полости со стороны слухового прохода, всегда возможно а том случае, если при выявлении патологического процесса нет необходимости выходить за пределы контроля адитуса и антрума. Расширение слухового прохода в направлении средней черепной ямки для прямого контроля эпитимпанума с помощью эпитимпанального щита после покрывания фасцией верхней части окружности приводит к образованию практически нормальных анатомических соотношений.

При вскрытии антрума и его окружения, когда это бывает необходимо, через заднюю стенку слухового прохода при умеренно развитой пневматизации костная задняя стенка остается внизу и вверху или же в виде мостика, так что при покрывании фасцией, периостом или кожей легко можно сохранить ее контуры. Если эти возможности используются полностью, то лишь при небольшой части операций встречается состояние (очень большая холестеатома, широкое разрушение пневматизации, чаще всего в результате травмы, реже инфекции), требующее полного выскабливания всего сосцевидного отростка без остатка. Только в этих случаях применяют разработанный различными школами метод уменьшения полости.

Всегда ли мы можем уменьшать полость? Мы отвечаем на этот вопрос утвердительно с одним ограничением: этого не следует делать только при первой операции. При наличии осложнений в обеих черепных ямках, экстрадуральных и перисинуозных очагах, правда, часто может быть дозволена пластика над эпитимпанумом до конца, но можно вначале выждать излечения тяжелой инфекции в черепных ямках и лишь потом выстилать сосцевидный отросток. В отношении тимпанопластики в отделах барабанной полости мы также рекомендуем отступить от правила одномоментного осуществления операции и разделить ее тем или иным способом на два вмешательства. Особенная осторожность требуется при фистуле полукружного канала, так как ткани, применяемые для уменьшения полости, нельзя укладывать непосредственно на открытое перилимфатическое пространство; нарушения обмена веществ в процессе вживления могут приводить к тяжелым, стойким поражениям внутреннего уха.

В тех случаях, когда при первой операции полость не была уменьшена, этот пробел как можно скорее следует восполнить. Нам неизвестны причины, по которым нельзя было бы уменьшить большую полость. Если был вскрыт лишь небольшой антрум со стороны аттика, то достаточно выстилания комбинацией из толстой фасции и трансплантата по Тиршу, или толстой цельной кожей, чтобы расположенное в глубине небольшое углубление было уменьшено.

Нужно ли компактно заполнять мастоидальную полость или создавать ее в виде большого ретротимпанального воздушного пространства? Прочная соединительнотканная мембрана, например периост височной кости, натянутая в виде задней стенки слухового прохода, не имеет тенденции к ретракции при условии, однако, что расположенная за ней полость не слишком велика и хорошо вентилируется из барабанной полости. Выполняет ли она при этом какую-либо функциональную задачу для системы среднего уха - не доказано. Инфекции из оставшихся групп клеток, например паралабиринтных, могут излечиваться лучше и надежнее, чем при компактном заполнении полости сосцевидного отростка. Поэтому в фазе выздоровления такое решение более безопасно. При очень больших полостях, достигающих верхушки сосцевидного отростка и распространяющихся глубоко сублабиринтно, степень будущей реэпителизации неизвестна и возможно образование множества камер вследствие формирования мембран. Поэтому в некоторых случаях такие большие полости не достигнут состояния полного покоя, а будут постоянно отягощать барабанную полость и трубу.

Компактное заполнение полости можно осуществить свободно трансплантируемой соединительной тканью, при больших полостях - лучше тканью на ножке, при самых больших полостях - комбинированным лоскутом с расположенной на нем кожей в качестве задней стенки слухового прохода, который транспонируется из области сзади уха и под ухом. С точки зрения оперативной техники уменьшить полость нетрудно. Сморщивание прежде всего имплантированной мышцы, а также соединительнотканных трансплантатов во время продолжающейся месяцами фазы рубцевания может привести к значительной ретракции и тем самым вновь к образованию полости. При наличии больших полостей необходимо вкладывать в них ткань с избытком. Если эта мезенхимальная ткань остается в контакте с кожей, то при приживлении этой кожи в виде задней стенки слухового прохода склонность к ретракции невелика. Трудности определяются двумя факторами - инфекцией и питанием лоскута. В то время как первый фактор всегда оказывает отрицательное влияние независимо от размера полости, второй фактор выступает на передний план только тогда, когда требуется очень много ткани. Действие одновременно обоих факторов чаще всего имеет своим последствием потерю части материала. Отмирание ткани происходит либо очень скоро - при преобладании процессов нарушения питания, либо медленно (в течение недель и месяцев) - при вяло текущей инфекции, сопровождающейся постоянной секрецией. Особенно легко поражается имплантированная мускулатура, поэтому доля ее должна быть небольшой, а полость, как и при применении кости, должна быть свободной от инфекции. При длительно продолжающихся процессах инфекции и распада, глубоко инфильтрующих ткани, может погибнуть даже кутикулярный слой комбинированного лоскута.

Резюмируя, можно сказать: в большинстве случаев, уже только на основе анатомических данных, образуется воздухоносная ретротимпанальная полость. Лишь при больших холестеатомах, а также часто при вторичных операциях хирургу приходится решать, следует ли компактно заполнять образовавшуюся полость или попытаться создать воздухоносную полость. Опасности, которой подвергается компактное заполнение полости в результате процесса сморщивания, противостоит зависимость воздухоносной полости от функции трубы и наличия достаточного количества слизистой оболочки. Чем более благоприятны оба последних обстоятельства, тем скорее мы будем склоняться к образованию, например, костного столбика, в то время как в противном случае лучше будет произвести компактное заполнение. Крупную, значительно пневматизированную верхушку сосцевидного отростка, которую необходимо выскоблить, надежнее всего вскрыть, как было описано, в окципитальную сторону и оттуда провести и фиксировать ко дну слухового прохода кожу головы с мягкими тканями затылка. Таким образом мы избавимся от слишком углубленной кзади и книзу полости.

Известны случаи осложнений (правда, на нашем материале они не встречались), возникавших позади трансплантированного соединительнотканного лоскута, а именно - внутричерепные осложнения, исходившие из оставленных очагов инфекции вблизи обеих черепных ямок, а также рецидивы холестеатомы из небольших остатков матрикса. Все эти осложнения следует рассматривать как исключительно серьезные, тем более, что вследствие созданных нами новых условий с закрытым сосцевидным отростком они проявляются клинически довольно поздно, когда уже возникает угрожающее состояние. В этих случаях необходимо широкое оперативное вмешательство со вскрытием обеих черепных ямок и блока лабиринта, при этом часто приходится жертвовать произведенной тимпанопластикой. Поэтому все виды уменьшения полости, особенно при проведении компактного, заполнения сосцевидного отростка, требуют от хирурга исключительно тщательного учета всех патологических проявлений в сосцевидном отростке и в переходе к эпи- и мезотимпануму.

Некроз трансплантированной ткани во время фазы заживления - очень неприятное явление, особенно при компактном заполнении мастоидальной полости. Чтобы сократить этот процесс, лучше всего предпринять оперативную ревизию и удалить некротические ткани. При этом полость чаще всего трудно обозрима, так как, насколько это возможно, оставлены были на месте части костной задней стенки слухового прохода. Поэтому последующее лечение до второй операции с целью повторения уменьшения полости нередко бывает затруднительным. Однако эти трудности не должны нас удерживать от выполнения основного правила уменьшения полости.

Трансплантат барабанной перепонки. Дискуссия о том, какой материал и какую технику лучше всего применять, вероятно, будет продолжаться всегда. Делать дополнительные разрезы в других участках тела для взятия материала излишне. Остается обсудить вопрос о применении височной фасции, височной фасции с расщепленной кожей, височной фасции с цельной кожей, в особых случаях периоста с цельной кожей.

Цельная кожа и прочная расщепленная кожа выполнили свою задачу, сделав возможной тимпанопластику и прежде всего послужив биологической моделью вживления. Кожа слухового прохода легко отторгается, не очень надежно приживляется и приводит к образованию новых дефектов. Применение вены делает необходимой специальную операцию для ее получения.

К применяемой для трансплантации ткани предъявляются следующие требования: способность к очень надежному приживлению, хорошая аудиологическая функция (сюда относится хорошая эпителизация с обеих поверхностей, особенно с внутренней, чтобы предупредить образование сращений), отсутствие трудностей в ее применении и незначительный последующий уход.

Обоим требованиям - легкой применимости и непритязательности при приживлении - наилучшим образом отвечает фасция височной мышцы. Определенным недостатком ее является очень рыхлая структура ткани и связанная с этим способность к набуханию, которая, правда, облегчает пропитывание жидкостью в фазе приживления, но затрудняет ее адаптацию по месту и может способствовать инфекции и распаду. Адаптация технически облегчается, если фасцию вводят в выжатом состоянии на кусочке импрегнированной марли, вырезанной соответствующим образом, которая затем без труда вновь удаляется. Введение трансплантата должно быть закончено прежде, чем фасция вновь набухнет жидкостью, введенной для заполнения барабанной полости.

При небольших дефектах и соответственно небольшом кусочке фасции, применяемом для закрытия, эпителизация изнутри и снаружи происходит быстро, причем особых мероприятий для этого не требуется. Задержка и препятствия в эпителизации на одной стороне фасции тут же проявляются таким же образом на другой ее стороне. Однако эпителизация внутренней стороны важнее, чем наружной; несмотря на все попытки пластического характера создать внутреннюю поверхность барабанной перепонки путем пересадки слизистой оболочки, мы вынуждены обходиться спонтанной эпителизацией. Нарушения эпителизации на внутренней стороне определяются нами по состоянию наружной стороны, например, по задержке эпидермизации, набуханию, образованию подушки из грануляций или возникновению дефекта. По этим причинам очень важно оберегать фасциальный трансплантат от нарушений и задержки эпителизации: с внутренней стороны - путем борьбы с инфекцией, антисептическими промываниями во время операции и заполнением питательным раствором, с антибиотиками, снаружи - оберегать от воздействий, которые могут препятствовать эпидермизации.

Некоторые авторы предлагают защищать трансплантат, покрывая его марлей, пленками из резины и пластиков, заполнять весь слуховой проход ватой или полосками марли. Мы уже убеждены в преимуществах нашего метода: мы покрываем: трансплантат расщепленной кожей толщиной 0,2-0,4 мм как биологической повязкой, очень высокая плотность и хорошая защитная функция которой доказаны. Для нас вовсе не является важным в первую" очередь приживление этой расщепленной кожи, так как под ней очень скоро происходит нарастание тонкослойного эпидермиса барабанной перепонки с ее периферии. Наиболее щадящей и хорошо переносимой формой тампонады для тканей является заполнение глубоких отделов слухового прохода желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором, по следующим двум основным причинам: равномерное распределение давления и постоянно сохраняемое увлажнение.

Только при тотальном дефекте барабанной перепонки следует подумать о жесткой форме реконструкции барабанной перепонки с помощью двойного трансплантата из фасции и цельной кожи, особенно если отсутствует также большая часть фиброзного кольца. Следует иметь в виду, что оба трансплантата должны несколько заходить за края перфорации, т. е. фасциальный трансплантат - заходить за край перфорации, а кожа, в свою очередь, - покрывать край фасции. Следовательно, при тотальном дефекте обе ткани должны быть проведены до стенок костного слухового прохода и здесь хорошо и без складок адаптированы. Фасция, если ее вводят точно в соответствии с размерами перфорации, может стянуться с ее краев и прижить только в отдельных точках по краям перфорации.

В связи с тем что нами отмечалось образование холестеатомы между кожей и фасцией, мы применяем только действительно цельную кожу, а не толстую расщепленную, в которой могут быть надрезаны придатки кожи. Взятие цельной кожи означает, что необходимо кожу ушивать.

Атрофия всей барабанной перепонки, т. е. не только наличие небольшого или среднего размера нежного рубца, может служить поводом для поиска более прочной ткани, чем фасция. В таких исключительных случаях мы выбираем для подкладывания под барабанную перепонку периост височной кости. При больших дефектах для большей прочности мы комбинируем его с цельной кожей, прежде всего при повторных операциях по поводу атрофии и образования сращений после тимпанопластики. Но и этих мероприятий недостаточно, если с помощью предшествовавшего лечения не удалось улучшить функцию барабанно-глоточной трубы.

Никакая аутологичная ткань не может идеально соответствовать требованиям, предъявляемым к заменителям барабанной перепонки. Более выраженный аудиологический эффект легче достигается в том случае, если все слои pars tensa сохранены полностью или по крайней мере на большей своей части. Для того чтобы колебалась вся поверхность pars tensa, должны отсутствовать упорядоченная структура волокон и внутренняя жесткость, а чтобы молоточек и наковальня могли свободно и без помех двигаться вдоль оси вращения и следовать колебаниям барабанной перепонки, должна отсутствовать pars flaccida.

Клинический опыт показал, что с помощью различных тканей создается мембрана барабанной перепонки, которая полностью соответствует требованиям восстановления передачи звука в пределах клинических ожиданий. Поэтому выбор трансплантата производится в первую очередь с точки зрения более удобной техники операции. При больших или тотальных дефектах барабанной перепонки наилучший аудиологический успех принесут гомологичные тотальные трансплантаты барабанной перепонки с фиброзным кольцом и пограничной кожей слухового прохода, поскольку этим решается как биологическая, так и организационная проблема: мы переносим одновременно и структуру коллагенового слоя, и внутренний эпителий.

Адаптирование фасции на наружной и внутренней поверхности барабанной перепонки - вопрос неоднозначный. Вмешательство протекает несколько быстрее, если при небольшой перфорации (после освежения краев) фасцию подкладывают со стороны барабанной полости после приподнятия барабанной перепонки. Этот метод имеет три недостатка: при подкладывании фасции покрывается часть слизистой оболочки среднего уха, которую мы, следовательно, теряем и которая должна заменяться путем нарастания из удаленных участков; плоская барабанная полость еще более суживается, что способствует образованию сращений; невозможна адаптация фасции с максимальной точностью. Поэтому такая методика может быть рекомендована только при широкой барабанной полости с достаточно способной к регенерации слизистой оболочкой. В неблагоприятных случаях более надежно производить деэпидермизацию барабанной перепонки, а если нужно, то кольца и соседней части слухового прохода, и после этого прилаживать фасцию снаружи, укладывая ее шире, чем дефект. Хорошо удается комбинация обоих методов при больших и особенно краевых перфорациях переднего отдела: приподнимание барабанной перепонки для подкладывания, деэпидермизация остального остатка для наложения трансплантата. Можно поместить фасцию между приподнятым эпидермисом и коллагеновым слоем волокон, вдвигая ее в эту щель, но при этом эпидермис часто надрывается и сохраняется только частично, а все старания вновь покрыть фасцию хотя бы частично эпидермисом барабанной перепонки бесполезны и не приводят к ускорению приживления.

Трансплантат, комбинированный из фасции и цельной кожи, имеет перед обоими другими видами фасциальных трансплантатов то преимущество, что приживает быстрее и надежнее и образует сухой, полностью эпидермизованный слуховой проход. Если эта точка зрения выдвигается на передний план, то следует предпочесть именно форму двойного трансплантата. Но он имеет тот недостаток, что требует в последующие годы усиленного ухода и создает значительные заботы, потому что цельная кожа на барабанной перепонке сильнее шелушится и продуцирует больше кожного сала, чем спонтанно наросший эпидермис.

Чаще всего цельная кожа атрофируется медленно, при этом сосочки становятся более плоскими, а секреция сала уменьшается.

Мы стоим на точке зрения возможно более раннего проведения тимпанопластики, как только это станет возможным после относительно кратковременного предварительного лечения. Причины для этого следующие: если в среднем ухе имеется стабилизированный, относительно легкий патологический процесс, то быстрое излечение и улучшение слуха будут только преимуществом, если больной вообще не отказывается от операции. И за кажущимся легким процессом иногда скрываются очень тяжелые изменения, например холестеатома позади барабанной перепонки с центральной перфорацией или без перфорации, как это доказано на большем числе тимпанопластик. Значительно выраженные, особенно полипозные, нагноения слизистой оболочки и грануляционной ткани за период выжидания могут привести к образованию дефектов слуховых косточек в результате атрофии от давления и остита, которые можно было бы предупредить при своевременной операции, не говоря уже о неблагоприятных и опасных возможностях развития холестеатом, даже если они подвергались непрерывному консервативному лечению.

Мы не разделяем мнения, что при нагноениях слизистой оболочки у маленьких детей, возникающих и поддерживаемых вследствие инфекции верхних дыхательных путей, частых инфекционных заболеваний, короткой трубы, а также чувствительности слизистой оболочки, операцию можно осуществлять лишь после того, как дети выйдут из раннего детского возраста: мы гораздо больше опасаемся разрушения структур среднего уха уже в этом возрасте. Особенно мы заботимся о тщательном проведении всех мероприятий по предварительному лечению слизистой оболочки уха и на всем протяжении верхних дыхательных путей, но после этого оперируем детей и в возрасте 3 и 4 лет. Важной профилактической мерой против рецидива инфекции является запрещение детям сморкаться в носовой платок, следует убедить их (но прежде всего родителей и учителей!), что им можно только "втягивать" в нос, особенно при свежем остром насморке.

Ранняя санация при наличии хронического нагноения в ухе очень важна также еще и по той причине, что инфицирование через мембраны окон приводит к непрерывному, при длительном действии очень незначительному ограничению функции органа улитки. В этих случаях тимпанопластика, если ее производить на несколько лет позже, будет выполнена при значительно ухудшившихся предпосылках. В этом смысле клинический опыт показывает, что хроническое нагноение на одной стороне, сопровождающееся непрерывным ухудшением функции внутреннего уха, т. е. токсической, или, если мы захотим так назвать, хронически индуцированной, дегенерацией улитки, оказывает влияние на функцию кортиева органа на другой стороне. Такое соединение патологических и функциональных изменений для нас не ново, оно находит достаточно ясное выражение в симметричности образования отосклеротических очагов в капсуле внутреннего уха, причем тугоухость длительное время остается на обеих сторонах весьма различной, но позднее очень быстро ухудшается почти до одинакового состояния с обеих сторон. Поэтому в интересах сохранения кортиева органа, по нашему мнению, следует настоятельно рекомендовать раннюю операцию при значительно выраженном заболевании среднего уха с обеих сторон и не делать большого перерыва между операциями на одном и на втором ухе.

Мы воздерживаемся от операции только при наличии односторонней глухоты. В этом случае мы подробно разъясняем больному все проблемы операции на слышащем ухе и опасности для этого уха, связанные с операцией, не рекомендуем проведение сложных видов тимпанопластики и предостерегаем от каких-либо манипуляций не только на нишах окон, но и в области слуховых косточек. При значительных изменениях мы ограничиваемся осторожным вскрытием полостей среднего уха и простейшим видом тимпанопластики, какой в данном случае можно применить. Если необходимо, больной дополнительно использует слуховой аппарат. Одновременно мы советуем санировать глухое ухо. Если твердо установлено, что отсутствует скрытая холестеатома или скрытое значительное нагноение, то может быть сделана попытка достичь спонтанного закрытия перфорации с помощью осторожно проводимого консервативного лечения под микроскопом и при постоянном контроле слуха.

Методы операций для улучшения слуха при различных нарушениях весьма многообразны, поэтому возможно расхождение во мнениях, какой вид реконструкции среднего уха будет наилучшим в каждом отдельном случае. Возможны также и различные варианты в технике выполнения вмешательства. Поэтому решения, принимаемые отдельными хирургами, не будут одинаковыми, как и методы, применяемые ими. Путь подхода, метод образования трансплантата и т. д. каждый хирург должен выбирать, руководствуясь личным опытом.



1 2

[к оглавлению]
платный аллерголог подробнее на www.profmedhelp.ru