Анатомия

Чтобы легче понять механизм переломов носа и смещения его частей, необходимо кратко остановиться на анатомии наружного носа с травматологической точки зрения.

Скелет наружного носа в верхней части костный, в нижней - хрящевой (см. рис. 4).

Рис. 10. Схема наружного носа и верхней челюсти. 1 - носовая кость; 2 - лобный отрезок верхней челюсти; 3 - spina nasalis anterior; 4 - орбита. Пунктиром показано основание носа.

Костный скелет с каждой стороны образован носовой костью и треугольной пластинкой, принадлежащей лобному отростку верхней челюсти (рис. 10). Передний край этой пластинки соединяется с носовой костью, нижний образует край грушевидного отверстия. За задний край принимается линия¹, идущая от точки соединения лобной, носовой и челюстной костей вниз, вдоль внутреннего края орбиты к наружно-нижнему углу грушевидного отверстия. Указанная пластинка (как легко убедиться при рассматривании на свет сагиттального распила черепа) довольно тонка, но она утолщается в нижнем углу, образуя устойчивую переднюю грань гайморовой пазухи, а также в верхнем углу, где соединяется с лобной костью. Кроме того, пластинка утолщается снутри в области crista turbinalis, а снаружи - у нижнего края орбиты. Таким образом, получается прочная альвеолярно-челюстно-лобная подпора, играющая, как известно, важную роль в архитектуре лицевого скелета.

Обе носовые кости, соединившись по средней линии, образуют "навес" носа (см. рис. 15), который с клинической точки зрения следует рассматривать как одно дельное образование, так как носовые кости настолько прочно соединены своими толстыми медиальными краями (по крайней мере у взрослых), что при травмах они, за редкими исключениями, скорее отрываются от соседних частей, чем разъединяются друг от друга.

Верхняя часть "навеса" довольно массивна и соединяется с лобной костью в двух местах: своим верхним краем - с margo nasalis лобной кости, и своей задней поверхностью - с spina frontalis (рис. 11), которая служит прочной опорой для "навеса", не позволяя ему при травмах корни носа сместиться кзади и вызвать тяжелые по своим последствиям повреждения перпендикулярной и ситовидной пластинок. Нижняя часть "навеса" тонка и более хрупка, а на внутренней поверхности покрыта с обеих сторон вертикальными бороздами (для передних решетчатых нервов), которые еще более понижают прочность этого отдела. Наружные края "навеса" соединяются с лобным отростком верхней челюсти, а свободный (нижний) край его образует верхнюю часть грушевидного отверстия.

Рис. 11. Медиальная стенка носовой полости. 1 - лобная пазуха; 2 - spina frontalis; 3 - носовая кость; 4 - клиновидный отросток четырехугольного хряща; 5 - четырехугольный хрящ; 6 - крыльный хрящ (медиальная ножка его); 7- spina nasalis anterior, 8 - верхняя губа; 9 - canalis incisivus; 10 - небный отросток верхней челюсти; 11 - crista nasalis; 12 - горизонтальная часть небной кости; 13 - мягкое небо; 14 - сошник; 15 - основная пазуха; 16 - перпендикулярная пластинка решетчатой кости.

Рис. 12. Схематическое изображение взаимоотношения отдельных частей носовой перегородки к спинке носа. 1 - четырехугольный хрящ; 2 - перпендикулярная пластинка; 3 - сошник; 4 - крыльный хрящ. А - перпендикулярная пластинка не находится в связи с носовыми косточками, край четырехугольного хряща образует почти всю спинку носа; Б - передний край перпендикулярной пластинки доходит до середины спинки носа; В - край перпендикулярной пластинки спускается до нижней трети спинки носа, доходя до носовых косточек.

Изнутри по медиальной линии к "навесу" (в верхней части - к spina frontalis) прикрепляется передний край носовой перегородки, причем костная часть ее, т.е. перпендикулярная пластинка, в 75% случаев касается только верхней части "навеса", а к нижней, наиболее хрупкой его части, прилегает уже четырехугольный хрящ (рис. 12). Отсюда понятно, что при не очень сильных травмах этой части носа (обычно сопровождающихся краевым переломом носовых костей) страдает в большинстве случаев четырехугольный хрящ, а не перпендикулярная пластинка.

Хрящевая часть носового скелета образована треугольными и крыльными хрящами (см. рис. 4 и 11).

Треугольный хрящ передним краем спаян с четырехугольным хрящом, задний его край прикреплен при помощи фиброзной ткани к краю грушевидного отверстия, а нижний край связан более рыхлой тканью с верхним краем крыльного хряща.

В то время как костный скелет носа образует самостоятельный свод, в прочности которого носовая перегородка роли не играет, прочность хрящевого свода, наоборот, сильно зависит от этой подпорки (т.е. четырехугольного хряща) и при повреждении ее хрящевой свод большей частью оседает.

Четырехугольный хрящ закреплен своим нижним краем неподвижно, как в фальце, в соответствующей борозде верхнего края сошника (рис. 13, 14), и только передний участок этого края покоится на spina nasalis inferior, с которой он соединен рыхлой фиброзной тканью, позволяющей ему делать здесь некоторые боковые движения. Передний край четырехугольного хряща образует спинку носа. Медиальное положение спинки обеспечивается здесь треугольными хрящами, посредством которых она, как уже было сказано, прикреплена к краям грушевидного отверстия. Отсюда следует, что для бокового смещения хрящевой части спинки носа требуется отрыв одного или обоих треугольных хрящей от кости, т.е. довольно значительное насилие.

Кончик носа с носовыми крыльями имеет в известной степени самостоятельную статику, не зависящую от четырехугольного хряща. Скелет его образуется парными крыльными хрящами, имеющими форму подков (см. рис. 4), наружные ветви которых упираются сзади в край грушевидного отверстия, а внутренние, касающиеся друг друга и образующие остов septum mobile, упираются в spina nasalis anterior. Поэтому при травмах, сопровождающихся западением хрящевой спинки носа (вследствие перелома или вывиха четырехугольного хряща), кончик носа может сохранить свое правильное положение и будет тогда резко выдаваться над уровнем остальной части спинки носа.

Рис. 13. Фронтальный схематический разрез хрящево-сошникового отдела носовой перегородки. 1 - хрящ; 2 - сошник. Зачерчена зона роста.	Рис. 14. Фронтальный разрез через хрящево-сошниковое сочленение (микрофотограмма). 1 - сошник; 2 - соединительная ткань (периост); 3 - четырехугольный хрящ с зоной роста по нижнему краю его.