Основным правилом при всех свежих переломах носа является возможно раннее вправление1.
Если травма сопровождается значительным кровотечением, то прежде всего приходится прибегать к тампонаде. Эту тампонаду надо произвести очень внимательно, по возможности после выяснения характера перелома и таким образом, чтобы она имела целью не только остановку кровотечения, но и вправление смещенных частей. Нужно пытаться остановить кровотечение (если оно не профузное) путем вкладывания тампончиков, пропитанных кокаин-адреналином, и потом уже произвести, если окажется нужным, более тщательную тампонаду. Следует помнить, что при грубой тампонаде вслепую можно легко еще более увеличить имеющиеся разрывы слизистой и смещение отломков и даже, проделав "ложный путь", провести тампон между костью и внешними покровами или между слизистой перегородки и ее скелетом. При необходимости тщательной тампонады лучше пользоваться не длинным тампоном, а отдельными турундами длиной 5-7 см, которые закладывают поэтажно. В течение 1-3 дней тампоны постепенно удаляют, причем полезно пропитывать их 2-3 раза в день из пипетки стерильным вазелиновым маслом, что значительно облегчает удаление тампонов.
Если имеется широко открытая загрязненная рана, то необходимо произвести первичную обработку, но чрезвычайно нежно и экономно. Путем омывания перекисью водорода и физиологическим раствором удаляют сгустки крови, песок и пр., затем раскрывают карманы и иссекают некротическую клетчатку. Особо осторожно надо подходить к коже и кости. Даже размозженные части кожи лучше по возможности сохранить. Удаляются только совершенно свободные костные осколки, а те, которые имеют хотя бы малейшую связь с мягкими тканями, оставляются на месте, так как впоследствии они обычно прирастают и играют важную роль в сохранении формы носа. Если рана свежая (т.е. прошло не более 15-20 часов после травмы), она может быть после первичной обработки зашита наглухо. При наличии признаков глубокого инфицирования в нижние углы раны вводят выпускники, а при особо тяжелой инфекции рану оставляют открытой и назначают антибиотики. Во всех случаях открытой травмы следует больному ввести противостолбнячную сыворотку.
Если рана чистая и свежая, то можно оставить на месте даже свободные костные осколки, так как они, по данным ряда авторов, часто приживают наподобие имплантата. Таким же образом могут прижить оторванные и пришитые куски кожи, а также куски крыльев или кончика носа.
Кровоподтеки обычно особого лечения не требуют, а подкожная эмфизема скоро исчезает под влиянием компрессов (или даже без них). Следует только предупредить больного, чтобы он сильно не сморкался.
Нередко при травмах носа (как и при нетравматических носовых кровотечениях) можно отметить на рентгенограмме затемнение гайморовой пазухи вследствие затекания туда крови, но это никогда не ведет к нагноению пазухи; при контрольных снимках через 1-2 недели пазухи оказываются обычно прозрачными.
|
|
Рис. 26. Оскольчатый перелом носовых косточек. Боковая проекция (по В.Г. Гинзбургу). |
Рис. 27. Многооскольчатый перелом костей носа. Боковая проекция (по В.Г. Гинзбургу). Обозначения см. на рис. 26. |
Для распознавания переломов носа врач находится в лучших условиях, если он видит пострадавшего непосредственно или в первые часы после травмы, т.е. пока еще не успели развиться реактивные явления. На другой же день часто имеется уже отек, подкожные и подслизистые кровоподтеки (иногда эмфизема) и воспалительные явления, которые настолько маскируют смещения, что диагностика становится почти невозможной. В таких случаях лучше всего выждать 3-4 дня, пока под влиянием холода (лед, примочки) эти явления пройдут, и тогда уже приступить к исследованию и лечению. При необходимости можно спокойно выжидать и до 5-7 дней, За этот срок еще не наступает прочная консолидация отломков, которая сильно затрудняла бы вправление.
Если имеется гематома носовой перегородки, необходимо принять меры немедленно, так как только своевременный широкий разрез может предотвратить образование абсцесса, последствием которого является разрушение хряща, большей частью с последующим западением и обезображиванием спинки носа. При изложении характеристики носовых травм и описании их отдельных форм попутно уже были изложены соответствующие клинические картины.
Наружный осмотр, ощупывание и риноскопическое исследование (после смазывания слизистой раствором кокаина с адреналином) почти всегда позволяют выяснить картину перелома и характер смещений. Существенные дополнительные данные дает рентгенологическое исследование. Снимки необходимо делать как в боковой проекции, так и в носо-подбородочном положении (рис. 26, 27, 28). К положительным качествам рентгенографии надо отнести то, что ее можно произвести, не дожидаясь исчезания реактивных явлений, и что контрольная рентгенография позволяет проверить правильность произведенного вправления и сращения. Как только установлен характер перелома и смещения, следует приступить к вправлению.
Как бы ни были разнообразны переломы носа, все наступающие деформации можно свести к четырем основным типам: 1) западение частей носового скелета внутрь, 2) боковое смещение носа, 3) смещение отломков кнаружи, 4) переломы носовой перегородки.
Соответственно этому при вправлении могут встать следующие задачи: а) приподымание (или выталкивание) запавших частей, б) вдавление их внутрь, в) исправление боковых смещений, г) редрессация носовой перегородки. Дальнейшей задачей является удержание (фиксация) вправленных частей в надлежащем положении.
 |
Рис. 28. Прямая передняя проекция. Перелом костей левой половины носа со смещением отломков внутрь (к средней линии). Затемнение левой гайморовой пазухи - кровоизлияние (по В.Г. Гинзбургу). |
Техника вправления. Ввиду болезненности операции и во избежание шока некоторые авторы рекомендуют производить вправление обязательно в лежачем положении. Мы в большинстве случаев производим это вмешательство в сидячем положении без всяких (неприятных осложнений.
Операция вправления довольно болезненная, но зато обычно кратковременная. Поэтому можно довольствоваться тщательным 2-3-кратным смазыванием слизистой носа 10% раствором кокаина с адреналином; иногда производят еще инъекцию 1% раствора новокаина под кожу. К наркозу нам приходилось прибегать крайне редко.
Впрыскивание под кожу новокаина производится вдоль основания носа, по линии, идущей от носогубной складки к внутреннему углу глава, по 2 мл раствора с каждой стороны. Получающийся от инъекции отек быстро проходит под влиянием легкого массажа, и контуры носа скоро вновь выявляются.
Переходим к технике самого вправления.
Составив себе по возможности ясное представление о характере перелома и смещений, мы применяем воздействие, которое, естественно, должно иметь направление, обратное направлению, вызвавшему деформацию. Рассмотрим несколько примеров.
Вообще если вправление плохо удается, то следует вновь ориентироваться и соответственно изменить точку приложения давления, прежде чем увеличивать силу давления.
Для правильной дозировки давления при вправлении боковых смещений мы пользуемся следующим приемом. При смещении носа, например, вправо, мы становимся позади больного, сидящего с несколько запрокинутой назад головой, настолько, что его лицо нам хорошо видно; голову больного, опирающегося своим затылком в нашу грудь, фиксируем своими предплечьями. Кладем большой палец своей правой руки мякотью на правый скат носа (на смещенную его часть) и пальцами левой руки производим давление на большой палец своей правой руки. Таким образом, получается одновременно хорошая фиксация головы больного и возможность произвести более нежное, а если нужно (например, при запущенных переломах) также достаточно сильное давление, причем оперируемый орган все время находится в нашем поле зрения. При смещении влево положения оперируемого и врача остаются такими же, только роли правой и левой руки оперирующего меняются. Преимущество применяемого метода состоит еще в том, что помощника при нем не требуется.
Если вправление сделано в первые 10-12 дней после травмы, то никакой фиксации после вправления обычно не требуется, так как тенденции к новому смещению не наблюдается. В более запущенных же случаях успевшие образоваться фиброзные спайки стремятся удержать отломки в неправильном положении. В целях фиксации применяют тогда давящую повязку или производят натяжение при помощи ленты из лейкопласта (один конец ее прикрепляют к носовому скату, другой - к противоположной скуловой дуге). В упорных, сравнительно редких, случаях прибегают к пелотам, монтированным на лобных обручах, лентах или гипсовых касках, которые приходится носить по 2-3 часа в день в течение 1-2 месяцев.
При этой манипуляции возможна следующая ошибка. Инструмент при введении в нос вместо того, чтобы пройти между носовой перегородкой и отломком, проделывает ложный ход, проникая через прорыв слизистой (если такой имеется) между отломком и наружными покровами. Особенно легко это может произойти в случаях, когда имеется S-образное искривление носовой перегородки и отломок как бы прячется за передним его изгибом. Если контролировать пальцем снаружи (ощущение инструмента под кожей), то ошибка легко обнаруживается, но ее лучше избежать, действуя с самого начала осмотрительно. Удлиненный носорасширитель для вправления лучше вводить не непосредственно, а после расширения ноздри обычным расширителем. Иногда вместо удлиненного носорасширителя можно пользоваться прямым или слегка изогнутым элеватором. После вправления должен быть хорошо виден (если прежде не было резкого искривления перегородки) передний конец средней раковины.
Вправление лучше произвести в описанном порядке. Если начать с редрессации бокового смещения, то труднее бывает потом вытолкнуть осколки кнаружи, так как пространство, куда эти осколки должны войти, будет сужено. В некоторых случаях может понадобиться вдавление выступающих осколков. Это также лучше сделать до исправления сколиоза.
Впрочем, всякие недостатки вправления можно тут же вновь корригировать.
Для вправления (выталкивания) мы применяем элеватор для резекции носовой перегородки, конец которого плотно обтягивается резиновой трубкой. Обычно приходится применять значительное усилие, так как осевший отломок ущемляется между оставшимися на месте костями (см. рис. 16-23).
Если верхний край отломка выступает под кожей, то одновременно с эндоназальным выталкиванием его нижнего края наружу вдавливают его верхний край внутрь (надавливая пальцем другой руки снаружи). Если требуется произвести элеватором более энергичное воздействие, то следует работать им в носу как рычагом, у которого точкой опоры служит указательный палец левой руки, подложенный под элеватор вдоль верхней губы.
При этих манипуляциях необходимо быть очень осторожным, чтобы не провести, свой инструмент слишком далека кверху и кзади, все время помня о соседстве lam. cribrosa. Чтобы избежать эту опасность и иметь возможность спокойно манипулировать, следует соразмерить длину вводимой в нос части элеватора с длиной спинки носа, фиксировать пальцами на этой границе элеватор и глубже его не вводить, а элеватором держаться вплотную к передней грани (спинке) носа, не направляясь кзади.
Пружинящие лобные отростки, разошедшиеся в стороны от действия вклинившегося между ними носового свода (рис. 16-23), обычно становятся на место после репозиции осевших частей и таким образом удерживают их в правильной положении (не давая им опять осесть). Поэтому подобные смещения после вправления в большинстве случаев специальной фиксации не требуют. Но при более сложных переломах с раздроблением костей обойтись без фиксации не всегда возможно. Наиболее простой способ - это введение тампонов (пропитанных вазелиновым маслом) в полость носа и накладывание зажимов снаружи.
Вместо зажимов можно накладывать по бокам носа соответствующие марлевые валики или надеть согнутую желобом медную пластинку, укрепляя их лейкопластом или бинтом. При этом необходимо обращать внимание, чтобы давление не сосредоточивалось на спинке носа.
Предельный срок для вправления переломов носа зависит от возраста больного и его конституции, а также от характера перелома. Так, в молодом возрасте и у людей крепких сращение обычно происходит быстрее, чем у стариков и ослабленных лиц. При боковых смещениях консолидация наступает более поздно, поэтому можно здесь произвести вправление еще на 3-й и даже 4-й неделе после травмы. Наоборот, При переломах, сопровождаемых оседанием носового "навеса", вправление становится на 2-й неделе затруднительным, а на 3-й - большей частью невозможным. Это объясняется, очевидно, тем, что в этих случаях отломки приходят в более тесное соприкосновение между собой, чем при боковых смещениях, и сращение происходит быстрее. С другой стороны, вправление при боковых смещениях технически легче, безопаснее и позволяет применять более энергичное воздействие, чем при оседании "навеса". Поэтому при боковых смещениях в начальных стадиях процесса сращения еще возможно производить редрессацию.
Для репозиции и фиксирования запавшей спинки носа (и других видов носовых переломов) предложены различные, более или менее сложные аппараты и маски.
Одни из этих приборов имеют вид циркуля, который вводится в закрытом виде в полость носа и затем особым винтом у шарнира расправляется, причем одна ножка его ложится на дно носа, а другая упирается в спинку его и выправляет осевшие его части. Посредством винта циркуль фиксируется в нужном положении и оставляется в носу на несколько дней. В других аппаратах рычажки, вводимые в нос для фиксирования осколков, монтированы на лобных обручах или аппарат прикрепляется ко лбу посредством гипсовой или крахмальной повязки. Некоторые аппараты фиксируются на зубах, а отходящие от них рычажки вводятся в нос, где при помощи пружин или резиновой тяги производят соответствующее воздействие.
Более сложен способ вытяжения носа, предложенный Лимбергом (при помощи переброшенного через блок груза), требующий длительного лежачего положения больного.
 |
Рис. 29. Гипсовая маска Арбузова при переломах носа. |
Н.М. Арбузов применяет при переломах носа гипсовую повязку, которую он накладывает следующим образом. Готовят квадратную гипсовую лонгету размером 20?20 см в восемь слоев, в которой вырезают два отверстия для глаз; лонгету намачивают в теплой воде. Для того, чтобы маска лучше облегала лоб, лонгету сверху разрезают (рис. 29). Перед наложением маски производят репозицию отломков и тампонаду носа. Если отломки сместились, то, нажимая на нос при моделировании маски, можно отломки опять поставить в правильное положение. Накладываемая маска должна иметь четыре опорных точки - скуловые кости и надбровные дуги. Маска укрепляется 10-12 ходами широкого гипсового бинта и снимается через 5-10 дней; к этому времени костные отломки обычно прочно устанавливаются в приданном им положении. Маску можно накладывать после редрессации отломков и при выраженных Отеках, а также при наличии открытых переломов после накладывания швов. В этих случаях маска, вследствие спадения отека, может на 3-4-й день оказаться свободной и подвижной, тогда следует ее сменить. Очень целесообразна проволочная шина с резиновой тягой, предложенная В.А. Ильиным, М.П. Шефтеля, а также более простой, но менее универсальный проволочный носовой клемм И.А. Костромова.
При применении указанных аппаратов или масок необходимо тщательно следить, чтобы не было пролежней, и лучше всего применять их в стационаре.
В общем, по нашим наблюдениям, в подавляющем большинстве случаев применение описанных сложных приборов излишне.
В случаях, когда бескровным путем вправление не удается, Бергман и др. советуют провести разрез вдоль спинки носа, широко обнажить кости, вправить осколки при помощи маленьких крючков и затем накладывать шов. Нам к такому способу прибегать не приходилось, и мы считаем, что во избежание инфекции его следует применять при закрытых переломах лишь в виде исключения.
У громадного большинства больных можно получить при пользовании изложенной методикой вполне удовлетворительный и стойкий косметический и функциональный эффект. Тем не менее мы должны согласиться, что не всегда удается при переломах носовых костей довести больного до полного излечения и избежать малейшей деформации. Это относится в особенности к осложненным инфицированным переломам, при которых также следует произвести репозицию отломков, но достичь полного восстановления первоначальной формы носа представляется делом трудным.
Исправление переломов носовой перегородки. Описанные эндоназальные приемы вправления наружного носа, особенно поднятие спинки носа, в значительной степени способствуют редрессации носовой перегородки в случаях, когда переломы и смещения ее сопровождают деформацию наружного носа (см. истории болезни № 4 и 5). При правильной оценке смещений носовой перегородки редрессация ее при помощи удлиненного носорасширителя и тампонады не представляет затруднений. Несравненно труднее фиксировать перегородку и довести перелом ее к правильному сращению, так как носовая перегородка (особенно хрящ) имеет тенденцию после вправления упорно принимать неправильное положение. Некоторые авторы предлагают для достижения цели продолжать тампонаду значительное время (10-14 дней), меняя тампоны каждые 2-3 дня. Этот способ, однако, сопряжен с некоторым риском в смысле инфекции и, по нашим наблюдениям, далеко не всегда дает надежный результат. Предложенные для фиксации носовой перегородки специальные эндоназальные аппараты (соединенные винтами пластинки, между которыми сжимается перегородка) тоже мало приемлемы, способны вызывать пролежни и другие осложнения. Поэтому мы полагаем, что в трудно поддающихся стойкому вправлению случаях лучше мириться с деформациями перегородки, которые в случае надобности можно впоследствии исправить посредством подслизистой резекции. Только в случаях, когда перелом и смещение четырехугольного хряща сопряжены с западением спинки или крыльев носа, следует посредством эндоназальной тампонады (и накладывания пелотов снаружи) добиваться по возможности правильного положения хряща. Результат, однако, остается сомнительным. К счастью, указанные деформации при обычных травмах носа встречаются редко. Надо также прилагать все старания, чтобы не получить синехий (при переломах перегородки с одновременным ранением слизистой боковой стенки носа), с которыми трудно будет бороться в дальнейшем.
При сложных переломах, в особенности в случаях, когда имеются переломы со смещениями хрящевых частей носа, не принимающих своего нормального положения после вправления костного скелета, Фомон (1952) и др. рекомендуют открытый метод вправления. После эндоназального разреза в преддверии носа отсепаровывают кожу со всей носовой пирамидки (как при пластических операциях для коррекции носа), а если нужно (например, при переломах носовой перегородки), отсепаровывают также слизистую оболочку и под контролем зрения устанавливают костные и хрящевые фрагменты в правильном положении.
Прибегать при закрытых переломах носа к такому методу нам не приходилось. Все же мы полагаем, что в исключительных случаях, когда обычные приемы вправления не достигают цели, следует этот метод использовать при условии, если ринолог владеет техникой ринопластики.
Для иллюстрации приводим выдержки из историй болезни некоторых больных.
Через 16 дней больной явился к нам в клинику. Костная и отчасти хрящевая часть веса резко смещены влево, небольшое западение спинки. При пальпации ощущается справа западение ската близ спинки и выступающий край кости (см. рис. 20), слева место перелома прощупывается ближе к основанию носа. Небольшое искривление перегородки в передне-верхней части вправо.
27/IV - вправление. Смазывание слизистой 20% раствором кокаина и впрыскивание под кожу носа 6 мл 1% новокаина дает хорошую анестезию. Энергичным давлением пальцев снаружи удается смещенную кость вывихнуть и поставить в правильное положение, после чего и хрящевой отдел спинки носа принимает нормальное положение. Фиксации не производилось, отдаленный результат хороший (см. рис. 22).
Вправление. При помощи среднего киллиановского носорасширителя, введенного в правую носовую полость, запавшая часть поставлена на место, после чего правая полость принимает свой нормальный просвет и западение исчезает. Вставлен тампон. Затем пальцами удается легко произвести выпрямление спинки носа. Результат безукоризненный и стойкий.
Через 23 дня после травмы явилась в клинику. Осмотр: западение правой боковой стенки носа и резкое сужение соответственной носовой полости (см. рис. 21). Несмотря на запущенность случая, сравнительно легко удалось произвести вправление при помощи удлиненного носорасширителя. Тампон на 2 дня.
15/I форма носа и носовая полость совершенно нормальны.
Хрящевая часть спинки носа отклонена влево. При проведении пальцем по спинке носа ощущается острый край левой носовой кости, слегка отклоненной влево. На месте правой носовой кости чувствуется провал. Риноскопия: искривление четырехугольного хряща влево. Выясняется, что правая носовая кость отделилась по срединному шву от левой и внедрилась вглубь (см. рис. 24), отодвинув правый лобный отросток верхней челюсти кнаружи и верхне-переднюю часть четырехугольного хряща влево.
7/V - вправление. Несмотря на то, что после травмы прошло 16 дней, удается сравнительно легко при помощи обтянутого резиновой трубкой элеватора вытолкнуть осевшую носовую кость и выправить четырехугольный хрящ, а пальцем вдавить внутрь лобный отросток. Тампон на 2 дня. Нос сразу принял правильную форму, палец никакого вдавления больше не прощупывает.
16/V форма носа безукоризненна. Деформации перегородки нет.
Наружный осмотр: значительное западение спинки носа в хрящевой и костной части; кончик носа, сохранив свое нормальное положение, резко выдается вперед. Резкое западение внутрь правой носовой кости, прощупывается правый край лобного отростка верхней челюсти.
Риноскопия: резкое искривление четырехугольного хряща влево. Правая половина носа в передне-верхнем отделе настолько сужена, что едва пропускает тонкий зонд (вследствие западения носовой кости и связанного с ним треугольного хряща внутрь).
Эти данные подтверждаются рентгенографией.
Вправление под местной анестезией. Введенным в правую половину носа элеватором, а затем и средним носорасширителем производится комбинированное давление кверху (вперед) и вправо. Правая носовая кость и одновременно весь носовой "навес" поставлены на место. После этого нос сразу принял свою нормальную форму, правая носовая полость - свой нормальный просвет, четырехугольный хрящ выпрямился
Функциональный и косметический эффект безукоризненный.
Контрольный рентгеновский снимок показывает совершенно правильное вправление костей.
|