Поскольку, как уже было упомянуто, полипы носа, как правило, связаны с аналогичным процессом в придаточных пазухах носа, многие ринологи считают, что при полипах показана радикальная операция на этих пазухах, в первую очередь решетчатых клетках и гайморовой пазухе (И.В. Корсаков и др.), особенно если рентгенография обнаруживает затемнение указанных полостей. Мы, как и другие авторы, могли убедиться на большом клиническом материале, что самые радикальные операции, произведенные нами или другими ринологами, не спасали от рецидивов. Зато мы имели возможность наблюдать случаи атрофии с образованием корок, наступившей после повторных радикальных хирургических вмешательств. Поэтому мы считаем, что при полипах носа следует ограничиваться консервативно-хирургическими мероприятиями - удалением полипов, сочетающимся в более упорных случаях со вскрытием решетчатых клеток. Мелкие же, случайно обнаруженные при риноскопии полипы, не вызывающие никаких расстройств, вовсе не требуют вмешательства, но такие больные должны быть под наблюдением врача. Полипы, особенно множественные, довольно часто рецидивируют. Мы видели больных, которые в своей жизни перенесли до 30 полипотомий и более. Учитывая, что в основе этого полипоза лежат глубокие общие патофизиологические, дистрофические расстройства, которые, естественно, не могут быть устранены при помощи самых широких местных операций, мы считаем, что эти рецидивы сами по себе, даже если они многократно повторяются, не Должны служить показанием к радикальным операциям. В этих условиях лучше периодически раз в 2-3 года производить больному операцию полипотомий, которая не лишает его работоспособности, чем итти на крупные, большей частью бесполезные вмешательства. Поскольку заболевание в большинстве случаев носит аллергический характер, следует, кроме хирургического лечения, применить также десенсибилизирующую терапию. Радикальные операции на придаточных пазухах мы считаем при полипах носа показанными лишь в случаях, когда имеется процесс смешанного характера, т.е. полипоз вместе с гнойным выделением, упорные, ничем другим необъяснимые головные боли, кисты пазух и т.д., но и в этих случаях следует лечение начинать с удаления полипов (иногда со вскрытием решетчатых клеток) и консервативных мероприятий. С улучшением вентиляции носа, изменением условий для жизнедеятельности микроорганизмов и устранением патологических импульсов со стороны носа может прекратиться Также гнойный процесс. Совершенно ясно, что при наличии подозрения на злокачественность полипоза необходимо немедленное широкое вскрытие пазух.
Техника удаления полипов. Необходимо тщательно анестезировать 5-10% раствором кокаина или 2-3% раствором дикаина с адреналином не только места прикрепления полипов, т.е. область среднего и верхнего носовых ходов, но и всю слизистую оболочку носа, раковины, перегородку, дно носа, которых инструменты будут касаться при операции.
|
Рис. 69. Щипцы Геймана. |
Лучшим инструментом для полипотомии является снабженная петлеводом носовая петля (см. рис. 40), которая должна быть изготовлена из эластичной, не очень толстой проволоки. Для ускорения операции хорошо иметь наготове 2-3 петли, которые медицинская сестра по мере использования расправляет. Более мелкие полипы могут быть удалены en masse щипцами (рис. 69), которыми, если понадобится, тут же вскрывают и решетчатые клетки.
 |
 |
Рис. 70. Крючок Ланге. |
Рис. 71. Носоглоточные щипцы. |
Петлю соответствующего размера надевают на полип, возможно ближе к его основанию, затягивают и отрывают полип вместе с ножкой. Если ножка очень плотна или если желательно избежать всякого кровотечения, то петлю затягивают глубже, пока ножка не будет ею перерезана. Таким образом постепенно удаляют все полипы. При обнаружении очень крупного полипа петля может быть увеличена путем выдвигания ее вперед уже в полости носа до требуемых размеров.
Полипы верхне-задних отделов носа, т.е. обонятельной щели, исходящие из задних решетчатых клеток, должны удаляться с особой осторожностью, во всяком случае без тракций, так как эти полипы могут быть связаны с ситовидной и бумажной пластинками.
В случае наступления значительного кровотечения лучше, сделав тампонаду, операцию приостановить с тем, чтобы удалить оставшиеся полипы в другой сеанс.
Обычно кровотечение после полипотомии незначительное и быстро останавливается, так что тампонады не требуется. В нос закладывают большой комок стерильной ваты, и больного через 1-2 часа отпускают домой. Только при гипертонии, выраженном артериосклерозе, понижении свертываемости крови и пр., а также при очень распространенном полипозе у пожилых лиц лучше поместить больного на 2-3 дня в стационар; Необходимо также учитывать бытовые условия больного и отдаленность его местожительства.
Как при всякой другой эндоназальной операции, больному рекомендуется избегать в течение 5-6 дней всякого напряжения, натуживания, сильного опускания головы вниз.
Затруднения при удалении полипов могут встречаться при значительных деформациях носовой перегородки, особенно когда главная масса полипов находится позади искривления. В таких случаях лучше начать с резекции носовой перегородки и по возможности в тот же сеанс удалить полипы. Резекция перегородки в таких случаях не только облегчает технику полипотомии, но имеет и самостоятельное терапевтическое значение.
Хоанальный полип легче всего удалить эндоназальным путем, пересекая его ножку, исходящую обычно, как было указано, из среднего носового хода. Если ножка после анестезии видна при риноскопии, ее можно пересечь щипцами; в противном случае это производится при помощи крючка (рис. 70). Крючок вводят возможно глубоко в полость носа и проводят его сзади наперед вдоль нижнего края средней раковины, стараясь зацепить ножку полипа. Когда ножка захвачена, что чувствуется по сопротивлению, производят энергичную тракцию, при этом ножка обрывается, полип падает вниз в глотку и сплевывается больным. В редких случаях, когда не удается заранее выяснить, из какой половины носа исходит полип, следует манипуляцию с крючком произвести последовательно с обеих сторон. Иногда удается захватить хоанальный полип введенной через нос петлей. Очень крупные полипы могут быть также захвачены через глотку носоглоточными щипцами (рис. 71). Однако щипцами можно травмировать окружающую слизистую и вызвать кровотечение, которого при применении крючка почти не бывает. Операция, может быть произведена амбулаторно.
В случае, описанном Б.Я. Чернявским, большой хоанальный полип не удалось извлечь ни петлей, ни крючком. Полип был проколот троакаром, и, когда он после истечения жидкости сократился, автор протолкнул его пальцем из носоглотки в полость носа, легко захватил петлей и вырвал вместе с ножкой.
Рецидивы при солитарных хоанальных полипах встречаются реже и наступают они позже, чем при множественном полипозе. Радикальные операции на гайморовых пазухах мы считаем в этих случаях не показанными, если нет для этого особых оснований.
|