Операции по улучшению слуха требуют необычно большого числа сложной аппаратуры. Хотя классическая фенестрация Лемперта и непрямая мобилизация Розена были произведены еще без операционного микроскопа, при пользовании только очками-лупой, не может быть сомнения в том, что в настоящее время, когда существует такое разнообразие вариантов операций на стремени и тимпанопластики, работа без операционного микроскопа невозможна.
Первое переоборудование микроскопа для фенестрации полукружного канала, причем монокулярно, было произведено еще в 1921 г. Nylen. В 1922 г. Holmgren ввел в хирургию уха бинокулярный микроскоп. В настоящее время к этому типу приборов, поставляемых нам оптической индустрией, предъявляются высокие требования.
Операционный микроскоп должен позволять быстро ступенеобразно, но лучше непрерывно, менять увеличение. Вследствие большой разницы в глубине отдельных образований среднего уха, например от головки стремени до его подножной пластинки, слишком сильное увеличение (40-кратное) бесполезно. Для грубой работы в начале операции желательны слабые степени увеличения. По этим причинам Wullstein уменьшил ступени увеличения операционного микроскопа: для простых работ - от 3,5- до 6-кратного, для тонких, детальных работ - от 6- до 10-кратного, а также 16-кратного. Еще большее увеличение, например 25-кратное, служит только для наблюдения, но уже не для оперативной работы, поскольку глубинная резкость и освещенность становятся слишком малыми. Основным правилом должно было бы быть следующее: самое слабое увеличение, позволяющее достаточно удобно работать, и есть правильное увеличение. При трудных тимпанопластиках приходится в течение длительного времени использовать 10-кратное увеличение, причем оно не должно утомлять хирурга, в противном случае он непригоден для этой работы.
Операционный микроскоп должен быть хорошо подвижным. При некоторых работах, например при операции на стремени, он, правда, может длительное время оставаться установленным в одном направлении, но и при этом вмешательстве может потребоваться изменение направления наблюдения, например для осмотра круглой ниши. При тимпанопластике необходимо систематически отыскивать и осматривать все отделы среднего уха через относительно малый просвет по возможности немного расширенного слухового прохода. Для этого плечо операционного микроскопа должно быть очень хорошо подвижно как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении при одновременно безупречном его уравновешивании; это может быть достигнуто путем разделения плеча на 3 звена, расположенных друг к другу под углом, как это было предложено Wullstein.
Освещение должно быть интенсивным, направленным по оси зрения и производиться с помощью оптической системы. Первоклассные операционные микроскопы в настоящее время выполняют и эту задачу. Отражение интенсивного освещения от светлых поверхностей костных стенок операционной полости в результате рассеивания света приводит в определенной степени к снижению резкости. Лучшим средством установления мельчайших подробностей, в том числе и рисунка самых мелких сосудов и т. п., является использование зеленого фильтра (фильтр без красного цвета). Для выполнения этой задачи зеленый фильтр должен быть слабым, чтобы не уменьшать светлости при более сильных увеличениях. Слабые зеленые фильтры в микроскопии усиливают контраст и меньше утомляют глаза. Фильтр дневного света (синий фильтр) не выполняет этой задачи также хорошо.
При хорошем микроскопе уверенной работе способствует стереоскопическое изображение операционного поля. Чем сильнее стереоскопический эффект, тем яснее видны глубины уха, причем не только отдельные подробности, но и в целом. Конечно, при этом и база микроскопа становится шире, что ограничивает осмотр через узкий слуховой проход. Если же, напротив, база микроскопа суживается, то становится возможным стереоскопическое наблюдение и при суженном подходе, но при этом, наоборот, впечатление глубины уменьшается, а объект операции как бы приближается к глазу. Более широкая база (первоначальная конструкция) лучше подходит для фенестрации и тимпанопластики, укороченная же, напротив, необходима для операций на стремени. Для целей демонстрации сбоку бинокулярного микроскопа могут быть встроены дополнительные окуляры, что очень полезно для наблюдателя, например при обучении.
Сконструированный для потребностей хирургии сосудов диплоскоп состоит из двух операционных микроскопов фирмы "Цейс", расположенных один против другого, причем ход лучей обоих объективов объединяется расположенной между ними системой призм. Wullstein модифицировал этот прибор применительно к отологии; окуляры были поставлены под углом друг к другу в разном направлении, чтобы хирург мог вести наблюдение сидя, а зрители - стоя, причем без сильных поворотов головы больного в сторону. Поскольку направления хода лучей обоих микроскопов перекрещиваются и совпадают не полностью, при узком подходе, например только через слуховой проход, хирургу приходится подыскивать такое среднее положение, чтобы: и зритель видел рабочее место. Вероятно, обучающий охотнее работал бы с обыкновенным микроскопом, имеющим прямую ось зрения, в котором направление взгляда и движения рук совпадают с направлением рабочих движений. Первые фильмы о типах тимпанопластики при хроническом, среднем отите и об операциях по поводу атрезии Wullstein снял с помощью насаживания кинокамеры на окуляр простого микроскопа, т. е. монокулярно и тем самым без эффекта стереоскопии. В настоящее время с помощью ответвления хода лучей к простому микроскопу можно приставлять фото-, кино- и телевизионную камеру таким, образом, что стереоскопическое рассмотрение хирургом предмета операции ничем нe нарушается.
Эти вмешательства при пользовании операционным микроскопом требуют от хирурга очень большого напряжения. Две важнейшие причины этого заключаются в следующем.
Операционный стол. Операционный стол должен позволять поворачивать голову больного во всех направлениях. Голова больного должна покоиться в полусфере, но не настолько глубокой, чтобы мешать работе на ухе. Эта полусфера должна быть подвижной как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении, сдвигаться вбок по отношению к грудной части стола и поворачиваться кверху и книзу. Кроме того, необходимо обеспечить боковые вращательные движения. Поскольку мы поворачиваем голову больного в сторону и вследствие сильного увеличения микроскопа должно исключаться даже малейшее движение головы; необходимо, чтобы больной лежал очень удобно и в расслабленном состоянии, как в слегка изогнутом под углом шезлонге, грудь и колени должны быть слегка приподняты, голова слегка отклонена назад, плечи и руки по возможности мало вытянуты и не закреплены.
Пространство под опорой для головы и под грудной частью стола должно быть свободным от элементов конструкции, чтобы не мешать хирургу придвинуться к операционному полю. Весьма важно также, чтобы площадь пола под столом не была сильно уменьшена слишком широкой ножкой стола, ибо здесь должны располагаться включатели бормашины, установки резкости и увеличения микроскопа. Кроме того, операционный стол должен иметь возможность движений во всех направлениях, в том числе и вращения вокруг продольной оси (перемещение больного на бок). Выполняются ли эти движения вручную или электромеханически (автоматически), не имеет решающего значения, важно лишь, чтобы необходимые для выполнения этих движений стола рукоятки не мешали хирургу; следовательно, они не должны находиться в пределах головной и грудной частей стола.
Например, рабочее расстояние от объектива до микроскопа - 220 мм. Даже при работе с узкой, крутой ушной воронкой это расстояние достаточно велико, чтобы можно было применить прямые инструменты. Безусловно, вопрос об использовании прямых, умеренно изогнутых (под углом 30-45°) или загнутых под прямым углом инструментов относится к индивидуальному стилю работы каждого хирурга. Однако имеются определенные различия.
Работа под микроскопом, при которой мы видим только кончики инструментов, будет облегчена, если рукоятки инструментов не отклоняются или отклоняются мало от направления, в котором производится работа, т. е. движения руки и кончика инструмента совпадают. Рукоятки инструментов обеспечивают больше уверенности и надежности в работе, если они достаточно длинны, чтобы охватываться всей рукой. Инструменты с загнутой под углом ручкой, имеющие определенное рабочее направление, как, например, ножи, не удается поворачивать в руке в соответствии с направлением разреза; их приходится часто заменять другим с соответствующей плоскостью резания. Следовательно, каждый из этих инструментов необходимо иметь не менее чем в двух экземплярах.
Операционное поле не только очень мало, но и очень узко и лежит в глубине височной кости; эффективная помощь ассистента, даже при условии хорошего совместного видения в диплоскопе, невозможна и, как выяснилось, не нужна. Хирург предоставлен сам себе. Одна рука оперирует, другая ассистирует и одновременно поддерживает чистоту операционного поля и обеспечивает гемостаз. Достаточно лишь присутствия опытной медицинской сестры, подготавливающей и подающей инструменты.
Моделирование кости в области среднего уха и капсулы внутреннего уха требует хорошо развитой техники работы фрезой. Только благодаря Lempert, пропагандировавшему использование зубоврачебной бормашины, стала возможной техника операций на капсуле лабиринта. Однако для наших целей эта машина нуждается в небольших изменениях: с точки зрения асептики она должна стоять по возможности дальше от операционного поля; чтобы не мешать точному и нежному ведению рабочей части, вес привода не должен служить нагрузкой на рукоятку и не должен оттягивать ее; по этим же причинам привод должен легко сгибаться, а бормашина легко передвигаться как во время операции, так и при уборке операционной.
Нам представляется достаточным число оборотов 10000 в минуту; более высокое число оборотов для резания не требуется. Это число должно быть регулируемым, поскольку при тонкой работе в области ниш необходимо пользоваться и более низким числом оборотов. При узком подходе к операционному полю изогнутая под углом 30° рукоятка может облегчить работу. Ведение фрез, особенно маленьких, при ротации должно строго сохраняться в направлении их оси (для чего необходимы особые подшипники) .
Турбинные боры, получающие в настоящее время распространение в зубоврачебной практике, вероятно, в отологии применения не найдут. Вследствие образования значительного количества тепла необходимо постоянное охлаждение промыванием жидкостью, что ограничивает осмотр операционной области. Метод технически еще несовершенен, образование пыли полностью не устраняется (Binder). Возникающие от работы турбины шумы составляют главным образом 2000-6300 гц; в зависимости от нагрузки на бор и числа оборотов значение фона колеблется между 72 и 88 дин (Olk, Opitz). Сила звука на расстоянии 30 см от турбины, по данным Robin, составляет 80 дб, по Норр - от 85 до 100 дб, причем производимый шум у различных моделей может быть различным. Хотя исследования у большого числа студентов-стоматологов не выявили каких-либо указаний на акустические повреждения, как указывает Норр, недавно Keller, Olk и Opitz установили у зубных врачей (во всех возрастных группах) явное снижение слуха в диапазоне выше 2048 гц.
Скоростные и сверхскоростные бормашины с воздушной турбиной оберегают больного от шума при обработке кости фрезой, если число оборотов превышает 200 000 в минуту, т. е. находится на границе вибрации. При этом проникающая сила машины увеличивается вдвое и больше (при шаровых алмазных фрезах - от 40 до 80 и 100 г). Такой вид работы фрезой не только обладает преимуществом, выражающимся в том, что вибрация более не слышна и резание происходит быстрее, но и заключает в себе дополнительные опасности: значительное теплообразование приводит к деполяризации молекул в зубе, к накаливанию дентина, что было показано на тонких гистологических срезах; без охлаждения температура в окружении угрожающе повышается. При шлифовании зуба со скоростью 80 000 оборотов в минуту под местной анестезией без охлаждения пульпа внутри невскрытого зуба погибла в результате медленного бионекроза, но и при оптимальном промывании для охлаждения все же, по данным гистологических исследований, происходят ожоги дентина и изменения пульпы (Eichner).
Следовательно, применением фрезы без одновременного достаточного промывания и охлаждения недопустимо.
Совсем кратковременное задержание фрезы, вращаемой турбиной, на месте работы невозможно. При высоких скоростях голова "качается" за фрезой тем больше, чем длиннее ее рукоятка, а хирургу чаще всего необходима именно длинная рукоятка. Но главная опасность заключается в том, что с увеличением числа оборотов исключительно сильно растет скорость отбрасывания костных осколков. При 1000 оборотов она составляет около 0,5 м/сек, при 4000 - 1,5 м/сек, от 7000 до 9000 - уже 7-9 м/сек. При работе с турбиной врач должен защищать глаза от отбрасываемых костных осколков очками или маской. Но гораздо важнее, что осколки, разлетающиеся с такой высокой скоростью, глубоко внедряются в слизистую оболочку и периост среднего уха, в области устья трубы и т. д., откуда их затем не удается удалить. Следовательно, они оказывают воздействие по меньшей мере как инородные тела, если не вызывают непосредственно травмы.
Таким образом, эти недостатки позволяют сделать вывод, что высокооборотные турбинные машины непригодны для целей отохирургии.
Фрезы. Для грубой работы по расширению костной части слухового прохода, на кортикальном слое сосцевидного отростка и в самом сосцевидном отростке применяют грубые цилиндрические, но лучше конические кпереди, острорежущие фрезы. Для более тонкой работы по моделированию применяют только шаровидные фрезы различного размера двух видов - боры с прочными, острорежущими кромками и алмазные боры. Из поставляемых 24 размеров бывают нужны далеко не все; из режущих и алмазных боров обычно требуются только размеры 20; 16; 12; 6, затем все боры малых размеров - 2; 1; 0; 00; 000; 0000 (например, для работы в нишах окон, на отосклеротически измененной кольцевидной связке и др.).
Где возможно, работают быстро с помощью острорежущей фрезы. Wullstein перенял алмазный бор из зубоврачебной техники главным образом потому, что мягкие ткани такой бор не режет, а оттесняет, если не придавливается к ним. Он всегда необходим при работе на таких участках, где имеется опасность повреждения тканей (эндост полукружного канала, лицевой нерв, края барабанной перепонки, барабанная струна, кожа слухового прохода, а также твердая мозговая оболочка или стенка синуса). Бормашина должна иметь правый и левый ход. Правда, режущие кромки фрезы всегда направлены в одну (чаще всего правую) сторону. При вращении налево эта фреза не только режет хуже, но и легче соскальзывает с обрабатываемой поверхности. Но для алмазного бора вращения направо и налево равнозначны. При работе в узких щелях с мягкими тканями на краях, например у края барабанной перепонки, иногда возникает опасность, что при одном направлении вращения мягкие ткани будут наматываться на стержень бора и отрываться, а при вращении в обратном направлении этого чаще всего не происходит.
При работе бором необходимо также обращать внимание на то, чтобы рука, ведущая рукоятку бора, опиралась кончиком мизинца или III, IV и V пальцами на твердую опору, лучше всего на голову больного, чтобы при соскальзывании бора не происходило повреждений окружающих образований.
Многократно дискутировался и исследовался вопрос о том, могут ли возникать поражения внутреннего уха или головного мозга вследствие работы долотом или фрезой на сосцевидном отростке. После обширной обработки долотом были обнаружены изменения ЭЭГ в височных долях мозга. Не подлежит сомнению, что не следует применять силовую технику работы грубым долотом на сосцевидном отростке. Шум от фрезы может вызывать поражения внутреннего уха, скорее при большом числе оборотов в минуту, чем при малом. Низкий, массивный звук от работы грубых фрез воспринимается бодрствующим больным как более неприятный по сравнению с высоким, тонким звуком от работы малых алмазных фрез. Безусловно нужно стремиться к точной работе, сокращая тем самым время применения фрезы. Отличить истинные акустические травмы от реактивных или от местных вазомоторных влияний, особенно возникших в пораженном внутреннем ухе под воздействием, шума, невозможно. Тщательно произведенная у здоровых молодых людей тональная пороговая, аудиометрия до и после сошлифовывания зуба для надевания коронки (что требует довольно длительного времени) не выявила нарушения порогов слуха в каких-либо частотах. Этот тест, однако, нельзя приравнивать к интенсивности звуковой травмы при работе фрезой непосредственно на кортиевом органе, особенно в нишах окон и при наличии уже пораженного внутреннего уха.
При работе долотом были зарегистрированы пики интенсивности, звука 140 дб (de Mont-Mollin), a при работе фрезой - 116 дб; Paparella удалось получить в эксперименте на животном повреждения волосковых клеток при отологических работах фрезой.
Обрабатывать фрезой кость надо при непрерывном промывании, которое предупреждает застревание костной пыли и осколков в бороздках бора, сохраняя тем самым его режущую способность, и отводит образующееся при этом тепло трения, способное привести к повреждению кости.
Во избежание термической реакции внутреннего уха промывная жидкость должна иметь температуру тела (более низкой температуры не требуется). При функциональной хирургии уха имеются идеальные условия для постоянного промывания и отсасывания костной муки, поскольку хирург работает в полости, отграниченной со всех сторон костными стенками, где отсутствует опасность аспирации. Для постоянного обновления промывной жидкости созданы различные устройства: необходимо, чтобы применяемый раствор был совершенно прозрачным. Следует упомянуть приборы Шамбо и Венкера. В первом приборе подающая и отсасывающая трубки укреплены на ранорасширителе. Промывание производится мягко, но непрерывно через всю полость. Этот способ особенно зарекомендовал себя во время вскрытия полукружного канала при фенестрации. Но при тимпанопластике он представляется менее подходящим, поскольку часто довольно значительные и продолжительные кровотечения являются причиной помутнения промывной жидкости. При операции на стремени нет поводов для постоянного промывания.
Для работы фрезой в пневматизированном сосцевидном отростке, когда образуются довольно грубые осколки стенок клеток, как и для подготовки окна полукружного канала, Venker сконструировал наконечник, в котором соединены промывание и отсасывание. Отсасывание с помощью этого прибора производится непрерывно, промывание - при нажатии кнопки на рукоятке. И промывание, и отсасывание могут быть направлены в различные отделы среднего уха, например в антрум, эпитимпанум, гипотимпанум. Поэтому данный вид промывания мы предпочитаем при тимпанопластике. Но диаметр трубочек первоначального прибора Венкера, который изготовлялся для работы по широкому раскрытию сосцевидного отростка при фенестрации, для сегодняшних видов тимпанопластики, производимых в узких пространствах, слишком велик. Поэтому трубочки для промывания и особенно для отсасывания в нашей модификации комбинированной рукоятки с промыванием и отсасыванием имеют значительно меньший диаметр.
Если во время операции промывание не требуется, то для отсасывания (как при тимпанопластике, так и при операциях на стремени) служат гибкие серебряные трубочки трех диаметров с тупыми концами; самая тонкая из них имеет такой же размер, как и тонкая игла для люмбальной пункции. Поскольку последняя применяется главным образом в нишах окон, то рукоятка, на которую насаживается отсос, имеет боковое отверстие, которое может открываться и закрываться указательным пальцем в зависимости от того, требуется ли усилить или ослабить отсасывание.
Чтобы всегда иметь под рукой отсосы различных калибров, по предложению Bozzi они сконструированы в виде батареи отсосов с четырьмя кранами. Такая конструкция позволяет обходиться одним отсасывающим насосом. Эту батарею отсосов мы закрепляем на поперечном стержне операционного стола, который отграничивает ножкой конец стола от области операции. Отсасывающим насосом, надежно работающим годами при многочасовом ежедневном пользовании, является водоструйный насос в закрытой системе. Работа таких насосов сопровождается меньшим шумом по сравнению с электрическими, они лишены недостатков, присущих электрическим насосам, не ломаются и, кроме того, дешевле. Достаточно раз в 6 или 12 месяцев вывернуть насос и продуть его, чтобы удалить мелкие соринки, которые могли попасть в него вместе с водой.
Во время операции применяют аппаратуру еще трех видов: диатермокаутер - для остановки кровотечения из наружных мягких тканей; аудиометр - для тональной пороговой аудиометрии и прибор для продувания трубы с регулируемым повышенным давлением.
Число моделей инструментария очень велико, а различия отдельных вариантов их часто незначительны. При выборе инструментария имеют существенное значение лишь несколько обстоятельств; по нашему мнению, требуется небольшое число из широкого разнообразия предложенных видов инструментов. Прежде всего хирург должен избрать рукоятку одного вида и постоянно работать с ней. Кроме маленького распатора для отслойки кожной трубки слухового прохода, необходимы лишь несколько групп инструментов: малые круглые ножи трех размеров для формирования лоскута из кожи слухового прохода у края барабанной перепонки и для выделения фиброзного кольца; острые ушные кюретки (и ножи, и кюретки должны быть загнуты в стебле не менее чем на 30°); очень тонкие и острые, мало и сильно изогнутые иглы различной длины с загнутым под углом 45 и 90° концом, которые применяются главным образом при работе на стремени. Очень важно, чтобы эти иглы не пружинили. Пружинящий инструмент делает манипуляции неуверенными и недозируемыми.
При тимпанопластике большая часть препаровки производится обоюдоострыми, слегка и сильно изогнутыми, серповидными ножами; они были введены в отохирургию Wullstein. Сильно изогнутые ножи при затачивании становятся все более плоскими. Серповидные ножи являются единственным инструментом для препаровки грануляций слизистой оболочки и сращений, выделения фибринозных масс между слуховыми косточками и т. д. Кроме того, необходимы ушные щипчики малого и очень малого размера как с прямой, желобоватой режущей частью, так и с ложечной.
При работе в глубине слухового прохода обычно можно пользоваться очень тонкими, слегка изогнутыми препаровочными ножницами, имеющими как два тупых, так и два острых конца. Только при работе в мезо- и гипотимпануме могут потребоваться специальные очень маленькие ушные ножницы с передающим усилие устройством, как у ушных щипцов. Если режущая часть у таких ножниц прямая, ими обычно пользоваться не удается, поэтому применяют ножницы с повернутой вверх или вбок режущей частью.
Для проверки проходимости трубы необходимы гнущиеся тубарные зонды различной толщины, гнущиеся тубарные бужи с петлей, чтобы можно было в случае необходимости протянуть из носоглотки тубарную вентиляционную трубочку по Цольнеру и Беку.
Для пересечения слуховых косточек, как, например, шейки молоточка или отростка наковальни, или для удаления кусочка рукоятки молоточка необходимы маленькие прочные режущие кусачки, но одного экземпляра недостаточно; эти инструменты должны иметь по меньшей мере два рабочих направления (например, откусывающие вперед и назад).
При фенестрации полукружного канала не обойтись без экскаваторов; необходимы те из них, которые работают направо и налево. Ушные воронки, по нашему мнению, вряд ли могут употребляться, так как суживают обзор при эндауральной работе. Мы применяем для операций на стремени ранорасширитель нашей конструкции, изогнутый в соответствии с кривизной головы и зачерненный для исключения отсвечивания и ослепления; для эндаурального подхода ранорасширитель имеет меньшие размеры и тупые крючки, для ретроаурикулярного разреза - большие размеры и острые крючки.
При операциях в области сосцевидного отростка долото применяется редко - только с целью получения материала для биопсии. В слухоулучшающей хирургии оно практически не применяется. В хирургии стремени край костного кольца снимается алмазной фрезой с меньшей и лучше дозируемой воздействующей силой, чем долотом или кюреткой. Снимание долотом подножной пластинки может стать необходимым только в виде исключения, если приходится сносить исключительно толстую кость. Для этой цели Heermann и Derlacki предложили тонкие долота.
|