Анестезия

Как показывает наш опыт, слухоулучшающие операции можно проводить под местной анестезией с соответствующей медикаментозной подготовкой; у детей до 15 лет и особенно чувствительных, боязливых и возбужденных взрослых необходим наркоз. При применении местной анестезии премедикация должна либо приводить к легкому успокоению, так чтобы больной сохранял самоконтроль и чтобы достаточно уверенно можно было производить аудиометрию, либо погружать его при продолжительных вмешательствах в выраженное полубессознательное, сумеречное состояние. Промежуточные состояния не отвечают нашим требованиям, ибо в этом случае больной находится в полусознании и не может владеть собой. Мнение о том, следует ли отдавать предпочтение местной анестезии с базисным наркозом или общему наркозу, в настоящее время весьма различно в разных странах и у разных хирургов. При этом некоторую роль играют факторы, не имеющие ничего общего с собственно операцией. При наличии высококвалифицированных анестезиологов охотнее применяется наркоз. И наоборот, там, где до настоящего времени анестезиологов недостаточно, больные понимают необходимость операции при местном обезболивании как нечто само собой разумеющееся.

В настоящее время почти при всех слухоулучшающих операциях проверка слуха во время операции уже не является обязательным условием. Мобилизацию стремени и другие подобные вмешательства, при которых полученную степень подвижности измеряли на основе прироста слуха, теперь почти не применяют; при фенестрациях овального окна, т. е. при платин- и стапедэктомии, повторное исследование слуха во время вмешательства на овальном окне ничего не может изменить. При тимпанопластиках непосредственный прирост слуха во время операции обычно невелик, поскольку трансплантированные ткани еще не прижили. Проверка слуха во время вмешательств на стремени под местной анестезией может служить дополнительным подтверждением наших прогнозов: если во время операции обнаруживается улучшение слуха, можно не проверять переменное давление. Кроме того, нередки случаи, когда переменное давление в круглой нише отсутствует. Но даже если во время операции улучшения слуха не наступает, все же чаще всего в периоде выздоровления слух восстанавливается планомерно. Отсутствие прироста слуха может иногда указывать на препятствие перед круглым окном или даже отосклеротический очаг в одной из лестниц, улитки, например вблизи fenestra cochleae, который нарушает гидродинамику в улитке. Такой очаг для нас недостижим и, вероятно, останется недостижимым и в будущем; в таких случаях мы уже во время операции знаем, что этому больному, по всей вероятности, хирургическим путем помочь уже нельзя.

Вмешательства на стремени при отосклерозе могут быть произведены под местной анестезией, если нет особых оснований применить наркоз или если больной не настаивает категорически на проведении операции под наркозом. Медикаментозная подготовка должна, лишь снизить общую возбудимость и болевую чувствительность больного, а также предупредить возникновение вызванных анестезирующим веществом нежелательных рефлексов, но она не должна приводить к выраженным физическим и психическим явлениям угнетения. Больной должен ложиться на операционный стол отдохнувшим и в ненапряженном состоянии. Для этого достаточно легкого снотворного средства вечером накануне операции и комбинации какого-либо препарата морфина с атропином за час перед началом вмешательства. Окно в овальной нише также может всегда вскрываться под местной анестезией.

При осторожной работе почти никогда не возникает головокружения, тошноты или рвоты.

Фенестрация латерального полукружного канала производится под интубационным наркозом, однако при фенестрации в "отдалении от ампулы" (Wullstein), при которой область купулы не затрагивается, вовсе не должно возникать тошноты и рвоты. Осторожно производимые фенестрации, ранее выполнявшиеся под местной анестезией, очень убедительно показали, что все вестибулярные реакции возникали только при дотрагивании до ампулы инструментами.

При тимпанопластике желательно, чтобы больной оставался бодрствующим, с сохраненными реакциями; только в этом случае удается, например, щадяще проверить проходимость трубы с помощью опыта Вальсальвы или продуванием трубы специальным аппаратом. В противном случае необходимо применить зондирование, которое всегда может вызвать повреждение слизистой оболочки трубы. В определенных случаях может оказаться желательным измерение слуха во время операции.

К тимпанопластике, производимой под местной анестезией, необходима интенсивная подготовка. Вечером накануне операции назначают снотворное и дериват фенотиазина. В день операции проводят собственно премедикацию, например с помощью литической комбинации медикаментов, по крайней мере за 3 часа до начала операции, и дозируют ее таким образом, чтобы больной во время вмешательства был сильно заторможен. Состояние реактивности больного хорошо Поддается управлению с помощью осторожных (индивидуально по показаниям) внутривенных вливаний анальгетика или нейролептика.

Если при тимпанопластике предусматривается взять слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи или на основании ранее произведенных исследований известно, что потребуется введение тубарной трубочки или оперативное открытие трубы, то целесообразно применить наркоз. Взять трансплантат из кожи толщиной до 0,3 мм с помощью применяемого нами электрического дерматома можно без анестезии, так же как и из слизистой оболочки губы; но мы охотно производим инфильтрацию подслизистой губы, чтобы слизистая оболочка была более выпуклой.

Общее обезболивание по техническим причинам следует производить исключительно в виде интубационного наркоза. Введение в наркоз осуществляют путем внутривенного вливания барбитурата и мышечного релаксанта кратковременного действия для интубации.

Для дальнейшего ведения наркоза анестезиолог, по всей вероятности, будет применять какой-либо ингаляционный наркотик.

Но и при наркозе производят дополнительно местную анестезию, с одной стороны, для снижения склонности к кровоточивости тканей, с другой - чтобы можно было вести наркоз более поверхностно; таким образом не только достигается экономия наркотического средства, но и уменьшается риск для больного. При применении для наркоза соединений галогенов нельзя одновременно производить инъекции адреналина или его дериватов, так как могут возникнуть сильные реакции со стороны органов кровообращения и мерцание желудочков сердца.

Техника местной анестезии для операций на стремени и для операций фенестрации полукружных каналов, а также тимпанопластики несколько различается.

При вмешательствах на стремени необходима только анестезия слухового прохода и барабанной перепонки; анестезии кожи позадиушной области не требуется. Для анестезии nn. meatus acustici, исходящих из n. auriculotemporalis, которые иннервируют переднюю, верхнюю и нижнюю стенки слухового прохода и верхнюю часть барабанной перепонки, короткую иглу вкалывают спереди вверху у входа в слуховой проход, проводят до кости и осторожно в ткани нагнетают 1% раствор новокаина с добавлением супраренина (рис. 56). При этом инфильтрируют также incisura supratragica там, где будет произведен вспомогательный разрез. Вторая точка инъекции расположена над задней стенкой слухового прохода (ramus auricularis), причем кончик иглы должен находиться в контакте с костью. В каждую точку инъекции достаточно вводить от 1 до 3 мл (максимально) анестезирующего раствора. Инъекцию надо производить очень медленно при постоянном давлении, ибо в противном случае могут образоваться кровянистые пузыри в коже слухового прохода или в барабанной перепонке, которые не только мешают операции, но и могут вызвать дефекты при выделении кожи слухового прохода и барабанной перепонки. Образование кровянистых пузырей можно с большей надежностью предупредить, если инъекционная игла не прокалывает кожу слухового прохода, а проводится к границе кости и хряща на задней и верхней стенках слухового прохода ретроаурикулярно. При этом распределение жидкости происходит субпериостально. Если при обработке слизистой оболочки барабанной полости больной все еще ощущает боль, то медиальная стенка барабанной полости может быть нечувствительной вследствие кратковременного заполнения барабанной полости 2% раствором пантокаина.

Рис. 56. Местная анестезия слухового прохода и барабанной перепонки. Инъекция у входа в слуховой проход спереди сверху до кости и инфильтрация 1% раствора новокаина с добавлением адреналина для анестезии nn. meatus acustica. Вторая точка инъекции находится на задней стенке слухового прохода, осуществляется анестезия ramus auricularis n. vagi.	Рис. 57. Местная анестезия области сосцевидного отростка. Место вкола располагается на 2-3 см кзади от середины переходной складки ушной раковины. Из этого вкола производится инфильтрация поверхности сосцевидного отростка, затем верхней, задней и нижней стенок слухового прохода.

При фенестрации полукружного канала и при тимпанопластике необходимо обезболивать и сосцевидную область. Если для трансплантации потребуется кожа позадиушной области, то для места вкола следует выбрать точку, лежащую на 2-3 см позади середины переходной складки ушной раковины (рис. 57). С помощью длинной инъекционной иглы подкожно инфильтрируют поверхность сосцевидного отростка вплоть до места прикрепления ушной раковины и затем отсюда производят инфильтрацию верхней, задней и нижней стенок слухового прохода при постоянном контакте с костью, при этом кожа слухового прохода должна несколько приподниматься над костью. Следовательно, инфильтрацию производят из одной точки вкола в трех направлениях. Анестезия должна несколько охватывать передний верхний участок прикрепления ушной раковины и достигать верхушки сосцевидного отростка. При анестезии верхушки сосцевидного отростка инъекционную иглу, однако, не следует проводить слишком глубоко, чтобы не возник парез лицевого нерва и чтобы при дальнейшем ходе операции, когда, возможно, окажется необходимой препаровка на лицевом нерве, не утратить возможность контроля за его иннервацией. Можно произвести дополнительную анестезию слухового прохода, как это было описано для операций на стремени. Анестезия медиальной стенки барабанной полости при тимпанопластике может быть также достигнута заполнением барабанной полости 2% раствором пантокаина, что при сильно выраженных воспалительных изменениях слизистой оболочки можно многократно повторять в ходе вмешательства. Можно также применять пропитанные пантокаином кусочки желатиновой губки.

При применении такой методики достигают полной анестезии всей операционной области.

При рубцовых изменениях в области операции, например, при состоянии после радикальной операции или после мастоидэктомии или при операциях ревизии, техника местной анестезии принципиально такая же, но рекомендуется инфильтрировать несколько больше инъекционной жидкости, так как распределение анестезирующей жидкости и ее диффузия несколько ограничены.