В. Типы комбинированных операций на глазнице и придаточных пазухах одновременно

Рис. 103. Линии разрезов три комбинированной экзентерации орбиты и придаточных полостей носа по С. С. Головину.

Операция С. С. Головина (комбинированная экзентерация глазницы и соседних полостей) заключается в том, что глазница и придаточные полости носа соединяются в одну большую, легко доступную для осмотра и очищения чашеобразную скелетизированную впадину. Это достигается разрушением перегородок между пазухами и орбитой, а также бухтообразных карманов в самих пазухах; наличие единой полости создает условия для радикального удаления опухоли и гарантирует хорошее заживление.

Техника операции. Автор различает 4 этапа операция: 1) разрезы, очерчивающие область новообразования, и выкраивание кожно-мышечных лоскутов для пластического закрытия дефекта (рис. 103); 2) поднадкостничная экзентерация глазницы, по возможности одним куском (рис. 104); 3) вскрытие и опорожнение придаточных пазух носа; 4) закрытие дефекта передвижением кожно-мышечных лоскутов лба и щеки (рис. 105).

Два вертикальных и два горизонтальных разреза производят следующим образом (см. рис. 103): первый вертикальный - внутренний (а-б) начинается на 2-3 см выше glabella по средней линии лба и, заканчиваясь на 1 см ниже крыла носа, идет книзу вдоль медиального края орбиты по боковой стороне носогубной складки. Второй вертикальный - наружный (в-г), несколько меньших размеров, параллелен первому и, начинаясь у наружного угла орбиты, спускается книзу вдоль латерального края ее и по щеке, переходит скуловую дугу на 1-2 см книзу. Верхний горизонтальный разрез идет вдоль надбровной дуги, соединяя оба вертикальных разреза (д-е), нижний горизонтальный (ж-з), параллельный верхнему, также соединяет оба вертикальных разреза и проходит несколько ниже нижнего края глазницы. Разрезы напоминают форму буквы "Я", только с двумя поперечными чертами.

Кожно-мышечные лоскуты в области лба и щеки отсепаровывают кверху на протяжении всего лба, а книзу - до альвеолярного отростка и оттягивают лобный кверху, а щечный - книзу.

Рис. 104. Область резекции при операции С. С. Головина.
Рис. 105. Сшивание краев кожных лоскутов по методу С. С. Головина.

После экзентерации орбитальная полость широко соединяется с теми придаточными пазухами, где находится новообразование. Чаще всего, как известно, поражаются гайморовы пазухи и решетчатый лабиринт. Образование единой полости осуществляется в результате уничтожения передней, медиальной и орбитальной стенок верхнечелюстной пазухи, лобного отростка верхней челюсти, слезной кости, бумажной пластинки решетчатой кости, части носовой кости и носового отростка лобной кости. В решетчатом лабиринте уничтожают все перегородки и ее латеральную стенку, а в носовой полости - носовые раковины. Резекция костных стенок производится долотом, щипцами Гейек-Клауса и костными ножницами; слизистую выскабливают широкой ложечкой. Лобную и основную полость вскрывают при наличии соответствующих показаний. Пограничные с опухолью и подозрительные участки электро-коагулируют. После сближения краев верхнего и нижнего лоскутов и сшивания их при помощи узловатых швов соединение разрезов принимает вид буквы "Н" с одной поперечной чертой.

Операция В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа, 1921). Этот метод, применяемый при распространенных опухолях орбиты, выходящих за ее пределы, позволяет оперировать вне опухоли - экстраорбитально - и свести к минимуму травмирование опухоли, нередко ведущее к рецидивам. Это осуществляется соединением двух этапов операции С. С. Головина - экзентерации глазницы и вскрытия придаточных полостей носа - в один, причем вмешательство начинают со вскрытия придаточных пазух, а затем удаляют целиком опухоль вместе со стенками и содержимым глазницы.

Техника операции. Помимо общих приготовлений к операции, авторы применяли общий наркоз и тампонировали хоаны со стороны носоглотки при помощи дренажной трубки или эластического катетера. Я. И. Альпин, применявший методику В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова, пользуется проводниково-инфильтрационной анестезией (10 мл 1% новокаина и 80 мл 0,5% новокаина); предварительно он вводит внутривенно 1 мл 1 % морфина. От общего наркоза при этой операции отказался и И. М. Соболь; эти авторы считают излишним прибегать к тампонаде носоглотки.

Как и в методе С. С. Головина, В. П. Филатов проводит 4 разреза мягких тканей до кости (рис. 106); 1) верхний горизонтальный разрез идет по верхнему краю орбиты от наружного края скулового отростка лобной кости до внутреннего конца брови; 2) нижний горизонтальный - по нижнему краю орбиты, начиная от наружного края лобного отростка скуловой кости до середины бокового ската спинки носа; 3) внутренний - вертикальный, проходящий сверху вниз через внутренние концы горизонтальных разрезов, начинается на лбу, на 2-3 см выше конца горизонтального разреза, а кончается у крыла носа, на 2-2,5 см ниже конца нижнего горизонтального разреза; 4) наружный вертикальный - проходит через наружные концы горизонтальных разрезов и начинается на лбу, на 2-3 см выше наружного конца верхнего горизонтального разреза, а кончается на 2,5-3 см ниже наружного конца нижнего горизонтального разреза.

В зависимости от величины новообразования горизонтальные разрезы перемещаются выше или ниже, а вертикальные - в стороны.

Мягкие ткани наружных отделов отсепаровывают и отодвигают в стороны от краев орбиты: на лобную кость, на спинку носа, книзу - в направлении альвеолярного отростка и т. д.

Мягкие же ткани орбиты вместе с надкостницей отслаивают от наружной стенки глазницы до нижней глазничной щели, от верхней стенки орбиты - до вершины ее, и от верхне-внутреннего отдела - до линии блок - круглое отверстие.

В дальнейшем В. П. Филатов пришел к заключению, что отслойка мягких тканей орбиты от верхней стенки ее в третьем акте операции должна быть произведена лишь после вскрытия лобной пазухи и выявления ее размеров. По этому варианту сначала вскрывают лобную полость и просекают ее нижнюю стенку из пазухи в орбиту, после чего отслаивают мягкие ткани от верхней стенки орбиты. В этом варианте в состав костно-глазничного комка войдет больший кусок верхней стенки, чем при оперировании по шаблону, когда ткани отслаивают лишь до линии блок - круглое отверстие.

Рис. 106. Линии разрезов (справа) и область резекции (слева) при способе В. П. Филатова - Н. К. Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация орбиты и придаточных пазух носа).

Пересечение костей рекомендуется проводить в определенном порядке. Приводим описание авторов.

"Кости просекаются плоским долотом в следующем порядке: передняя стенка лобной пазухи в нижне-внутреннем ее отделе, лобный отросток верхней челюсти (боковой скат спинки носа); опускаясь книзу на переднюю поверхность тела верхней челюсти, линия сечения кости идет параллельно краю грушевидного отверстия до середины передней стенки тела верхней челюсти (или несколько ниже) и поворачивает горизонтально к нижнему краю скулового отростка ее, далее просекается наружная стенка гайморовой полости (наружная поверхность тела верхней челюсти) наискось кверху назад по направлению к середине нижне-глазничной щели; скуловая дуга перебивается долотом (или перекусывается костными щипцами); наружная стенка орбиты просекается в направлении от шва между скуловым отростком лобной "ости и лобным отростком скуловой кости по направлению к середине нижне-глазничной щели; возвратившись к лобной пазухе, окалывают переднюю стенку ее до блока и просекают (по линии блок - круглое отверстие) внутреннюю стенку орбиты и далее нижнюю, проникая долотом в решетчатую пазуху и задний отдел гайморовой".

Отколовшуюся в результате этого костно-глазничную глыбу захватывают большими щипцами, вытягивают вперед и крепкими ножницами перерезают мягкие ткани в глубине глазницы у вершины ее. Случайно оставшиеся непересеченными пластинки кости переламывают, а перемычки надкостницы и слизистой перерезают ножницами. Одновременно освобождают от перегородок и придаточные пазухи носа и носовую полость.

Тампонада, остановка кровотечения и удаление подозрительных тканей из глубины орбиты и вскрытых придаточных пазух носа, а также пластическое закрытие дефекта лоскутами производятся, как и при способе С. С. Головина. На рис. 107 показано как выглядит операционная рана после широкой экзентерации левой орбиты и вскрытия левой верхнечелюстной пазухи, лобной полости и решетчатого лабиринта по поводу рака, а на рис. 108 приведена фотография больного после протезирования (наблюдение И. И. Меркулова).

Операция Б. А. Шварца является комбинированным методом, объединяющим несколько способов. Этапные операции, по его мнению, позволяют создать достаточный доступ к придаточным пазухам носа и носовой полости, а в случае необходимости и к орбите, что обеспечивает возможность орбитосинуальной экзентерации по С. С. Головину или В. П. Филатову и Н. К. Лысенкову. Автор считает, что его методика дает возможность последовательно и планомерно прокладывать пути не только к придаточным полостям носа и носоглотке, но и к смежным областям и позволяет то суживать, то расширять операционное поле в зависимости от распространенности новообразования. Благодаря такой методике хирург, по мнению Б. А. Шварца, никогда не будет связан с определенным методом и может при наличии показаний изменить план операции. Техника операции. Разрез мягких тканей от середины надбровной дуги проходит через латеральную стенку носа, направляется к верхней губе и заканчивается на месте прикрепления крыла носа; второй разрез идет через мягкие ткани вдоль нижнего края орбиты параллельно первому.

Мягкие ткани вдоль обоих разрезов сдвигают с костей распатором, в результате чего обнажается ряд костей: носовая, слезная и бумажная пластинка решетчатой кости, лобный отросток верхней челюсти и край грушевидного отверстия.

Резекция этих костей, а также внутренней стенки гайморовой полости открывает широкий и удобный доступ к носовой полости и придаточным пазухам носа.

При локализации новообразования или его отростков в глазнице основные разрезы удлиняют: от середины надбровной дуги до наружного края орбиты, а книзу - до встречи с нижним горизонтальным разрезом так, чтобы глазница со всех сторон была изолирована линиями разрезов.

Рис. 107. Вид операционной раны после широкой экзентерации левой орбиты и вскрытия левой верхнечелюстной пазухи, лобной полости и решетчатого лабиринта по поводу рака (наблюдение И. И. Меркулова).
Рис. 108. Тот же случай, что и на рис. 107. Вид больной через несколько лет. На месте дефекта - протез, прикрывающий область левой орбиты и укрепленный на очковой оправе.

Операция Мура позволяет подойти к верхнему отделу носовой полости, решетчатому лабиринту, глазнице, основной и лобной полостям и даже к гайморовой пазухе.

Техника операции. Кожно-периостальный разрез начинается с внутренней трети брови, огибает глазницу вдоль боковой границы носа (носо-щечный желобок), а затем, обогнув крыло носа, заканчивается на верхней губе у носового отверстия (рис. 109). Для доступа к гайморовой полости следует продолжить разрез от наружного отверстия носа до средней линии, у перегородки носа, а затем, повернув книзу, рассечь верхнюю губу. После отсепаровки мягких тканей от верхней половины грушевидного отверстия обнажается лобный отросток верхней челюсти, носовая и слезная кости и носовой отросток лобной кости. Слезный мешок во избежание травмы смещают кнаружи и книзу. После резекции верхнего отдела лобного отростка верхней челюсти (до грушевидного отверстия), части слезной кости, бумажной пластинки решетчатой кости и носовой кости (рис. 110), открывается доступ для удаления злокачественной опухоли из придаточных полостей носа и глазницы. Операция Денкера представляет вариант предложенного этим же автором в 1905 г. метода вскрытия верхне-челюстной полости при эмпиемах. В модификации, предназначенной для оперативного удаления злокачественных новообразований, локализующихся главным образом в нижнем отделе носовой полости и гайморовой пазухе, а также в верхнем отделе носа и основной пазухе, автор рекомендует удалить всю лицевую и медиальную стенку гайморовой пазухи, лобный отросток верхней челюсти (т. е. край грушевидного отверстия соответствующей стороны) а также нижнюю часть носовых костей (рис. 111).

Рис. 109. Разрез Мура в модификации Уффенорде для оперативного лечения односторонних злокачественных опухолей верхнего отдела носа.
Рис. 110. Костный дефект при операции Мура.

Д. И. Зимонт модифицировал метод Денкера, прибавив к его приемам расщепление по средней линии твердого неба, вместе с альвеолярным отростком на две одинаковые половины. Отворачивая книзу, т. е. в полость рта, образованный остеопластический лоскут в виде створки на стороне, соответствующей поражению гайморовой полости, обеспечивают доступ к нижнему отделу носовой полости, носоглотке и к верхнечелюстной пазухе.

Операция Прейсинга относится к числу оперативных приемов, применяемых при двусторонней локализации злокачественных опухолей в придаточных пазухах носа, главным образом, в лобных полостях в орбите.

Рис. 111. Способ Денкера для удаления злокачественных опухолей носа, верхнечелюстной и основной пазух.

Техника операции. Производится Т-образный кожный разрез: горизонтальная часть его соединяет наивысшие точки обеих надбровных дуг, а вертикальная (перпендикулярная к первому) - по спинке носа книзу и не доходит до верхушки носа на 1,5-2 см (рис. 112). После отслойки мягких тканей и разведения краев раны удаляют весь обнаженный отдел лицевого скелета, причем края грушевидного отверстия сохраняют (рис. 113). Подлежат резекции обе носовые кости, примыкающие к ним части лобного отростка верхней челюсти, слезные кости, обе бумажные пластинки решетчатой кости, передние и нижние стенки обеих лобных пазух, а также верхний отдел носовой перегородки (рис. ИЗ).

Рис. 112. Разрез при методе Прейсинга для удаления двусторонних злокачественных опухолей верхнего отдела носа.

Выбор метода - в связи с показаниями к операции.

Методы С. С. Головина (комбинированная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа) и В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа) предназначены для удаления больших злокачественных опухолей, распространяющихся как из глазницы в сторону придаточных пазух носа, так и в обратном направлении (т. е. из придаточных полостей в орбиту).

Рис. 113. Костная брешь при операции Прейсинга.

Если новообразование ограничено областью орбиты и одной из придаточных пазух носа, показан способ С. С. Головина. Прибегать в таких случаях к экстраорбитальному методу В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова "было бы, конечно, утрировкой" (В. П. Филатов). Удаление опухоли экстраорбитальным методом уместно при наличии новообразования, занимающего все придаточные полости носа. По мнению Л. О. Шпартко, располагающего материалом в 55 случаев оперативного лечения по методу В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова, этот вид оперативного лечения следует применять лишь при раке, но не в случаях сарком.

Достоинством метода, как уже отмечено выше, является возможность оперировать абластически, т. е. вне опухоли, в пределах здоровой ткани.

В методах В. П. Филатова - Н. К. Лысенкова и Б. А. Шварца привлекает возможность расширять и суживать операционное поле в зависимости от степени распространенности процесса.

Методы Мура и Денкера, обеспечивая доступ к верхним и нижним отделам носа, придаточным пазухам и глазнице, в то же время являются мало травматичными оперативными вмешательствами.

Литература

Альпин Я. И., К хирургии злокачественных опухолей орбиты и придаточных пазух носа, Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1943, 11, 3, 296.
Он же, Операция Филатова-Лысенкова при злокачественных опухолях придаточных полостей носа и орбиты. Вестник ото-рино-ларингологии, 1948, 1, 60-63.
Барани, Наружная операция лобной пазухи с образованием широкого сообщения между лобной пазухой и носом при помощи пластики слизистой; щажение слизистой оболочки, выстилающей лобную пазуху. Русская ото-ларингология, 1924, 5-6, 21.
Баранова Л. И., О структуре лобно-носового массива, Вестник ото-рино-ларингологии, 1948, 2, 33-39.
Она же, Анатомические возможности для образования максимально широкого лобно-носового соустья при наружной операции лобной пазухи, Вестник ото-рино-ларингологии, 1948, 5, 42-49.
Белоголовов Н. В., О трансапертурном вскрытии лобной пазухи с постоянным отверстием в нос, Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1926, 3, 5-6, 230-232.
Богоявленский Н. Н., Трансорбитальный доступ к придаточным полостям носа, Вестник ото-рино-ларингологии, 1951, 2, 31-33.
Бокштейн Ф. С. и Калина В. О., Материалы к вопросу о приоритете и роли отечественных отоларингологов в разработке хирургических методов лечения заболеваний уха, носа и горла, Вестник ото-рино-ларингологии, 1949, 5, 3-16.
Бохон Н. Ф., Бестампонный метод лечения после радикальной операции на придаточных пазухах носа. В кн.: Сборник трудов Ленинградского ЛОР-института, 1934, Ленмедгиз, 2, 84-86.
Викник С. А., К вопросу о показаниях и методике экстраназальной операции на гайморовой пазухе. В кн.: Сборник трудов, посвященный проф. В. И. Воячеку, Огиз, Л., 1936, 1, 234-242.
Воячек В. И., К технике ЛОР-операций, Журнал ушлых, носовых и горловых болезней, 1929, 6, 9-10, 615-619.
Головин С. С., Оперативное лечение заболеваний лобной пазухи, Хирургия, 1898, 4, 135.
Он же, Хирургия глазницы и придаточных полостей. В кн.: Руководство глазной хирургии, под ред. В. П. Одинцова и К. X. Орлова, Медгиз, М., 1933, 1, 2, 195-204, 205-234.
Он же, Комбинированная экзентерация глазницы и соседних полостей, Вестник офталмологии, 1909, 26, 4, 326-328; 1910, 27, 1, 3-19.
Он же, Диагностика и оперативное лечение опухолей глазницы, Советский вестник офталмологии, 1935, 6, 5, 597-630.
Головина А. С., Применение костнопластической операции при травматических заболеваниях лобной пазухи. Русский офталмологический журнал, 1922, 1, 2, 135-155.
Зимонт Д. И., Хирургические болезни носа, придаточных пазух и глотки, 1940, Ростиздат, 1.
Иванов А. Ф., О лобно-решетчатой трепанации. Ежемесячник ушных, носовых и горловых болезней, 1911, 6, 1, 127.
Он же, К методике лечения носовых и ушных болезней, Русская отоларингология, 1927,2, 113-119.
Он же, К вопросу о коренной операции лобной пазухи, Хирургия, 1905, 1, 358.
Он же, Об операциях на челюстной пазухе, Ежемесячник ушных, носовых и горловых болезней, 1906, 3.
Лебенсбаум Д. И., К методике экстраназального оперативного вскрытия лобной пазухи. В кн.: Труды I Всесоюзного съезда ото-ларингологов, Госиздат, 1927, 155.
Леонов А. А., К вопросу о показаниях к операции Кренлейн-Головина, медицинский журнал, Омск, 3, 93.
Любомудров А. Н., Модификация экстраназальной операции лобной пазухи, скомбинированная из предложений русских авторов, Русская ото-ларингология, 1928, 4, 316-330.
Лянде В. С., Еще одна модификация операции на гайморовой пазухе, Вестник ото-рино-ларингологии, 1950, 3, 68.
Малютин Е. Н., Болезни уха и носа, М., 1909.
Мануйлов П. Л., Операция на лобной пазухе по способу проф. Н. В. Белоголовова и сравнительная оценка ее с другими методами. В кн.: Сборник трудов, посвященный проф. Л. Т. Левину, Издание Государственного института усовершенствования врачей, Л., 1935, 253-268.
Нейман Л. В., Значение морфологических особенностей в патологии и хирургии основной пазухи, Вестник оториноларингологии, 1948, 3, 29-39.
Никитин В. А., Новый вариант подхода к передней стенке верхнечелюстной пазухи при вскрытии ее. В кн.: Труды Дагестанского медицинского института, Махач-Кала, 1948, 4, 309-309.
Орембовский Н. С., Производить ли пластику слизистой носа при радикальной операции гайморовой полости? Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1927, 4, 11-12, 897-901.
Преображенский Б. С., Из истории отечественной ринохирургии. В кн.: Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки, под редакцией Я. С. Темкина и Д. М. Рутенбурга, Медгиз, М., 1949, 5-16.
Преображенский Ю. Б., Анатомо-топографические возможности вскрытия и опорожнения решетчатого лабиринта через гайморову полость, Вестник ото-рино-ларингологии, 1949, 1, 37-45.
Промтов В. А., Местная анестезия и общий наркоз за 35 лет существования глазной больницы. В кн.: Труды Государственного центрального института офталмологии имени Гельмгольца, 1940, Медгиз, М., 140-148.
Розенблат М. С., К клинике и терапии гнойных воспалений лобной пазухи. В кн.: Труды III Всесоюзного съезда ото-рино-ларингологов, Одесса, 1930, 226-227.
Рудаков В. О., Новый принцип оперативного подхода к гайморовой полости, Вестник советской ото-рино-ларингологии, 1933, 3, 186-189.
Он же, О выборе оперативного метода при гайморитах. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1934, 11, 3, 289.
Соболь И. М., К вопросу усовершенствования операции exenteratio orbito-sinualis extraorbitalis, Советский вестник офталмологии, 1932, 1, 8-9, 391-^394.
Тихомиров П. Е., Операция на придаточных полостях носа. В кн.: Труды Государственного центрального института офталмологии имени Гельмгольца. Медгиз, М., 1940, 120-131.
Филатов В. П., Экзентерация глазницы и операции, распространяющиеся за пределы глазницы с постоянной резекцией ее стенок. В кв.: Руководство глазной хирургии, под ред. В. П. Одинцова и К. X. Орлова, Медгиз, М., 1933, 1, 301-317.
Филатов В. П. И Волошинов В. А., Периорбитальные операции, В кн.: Руководство глазной хирургии, под ред. В. П. Одинцова я К. X. Орлова, Медгиз, М., 1933, 1, 320-334. Шапуров В. В., Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа, Медгиз, Свердловск, 1946.
Шварц Б. А., О хирургическом лечении злокачественных новообразований носа, придаточных полостей и носоглотки. В кн.: Труды II съезда ото-ларингологов УССР, Госмедиздат УССР, Киев, 1950, 243-247. Шпартко Л. О., Орбито-синуальная экстраорбитальная экзентерация, Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1936, 13, 1, 66-77.
Шуллер, Хирургические замечания из моей практики, Военно-медицинский журнал, 1826, 7, 238. Цытович М. Ф., Коренная операция лобных пазух по Killian'y, Вестник рино-ларинго-отиатрии, 1927, 3-4.
Ахеnfeld, Die Beteiligung der Ophthalmologen an der Operativen Behandlung der orbitalen Nebenhohlen, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk., 1908, 46, S. 506.
Caldwell G., Diseases of the accesory sinuses of the nose and our. improved method of the treatement for suppuration of the maxillary antrum, New-York med. journ., 1893, 4, N. 11. Denker, Zur Radicaloperat. d. chron. Kieferhohlenempyems, Arch. f. Laryngol. Rhinol., 1907, Bd. 19: 1909, Bd. 21. Jansen, Zur Tiroffnung der Nebenhohlen der Nase bei chronischer Eiterung,
Arch. f. Laryng. u. Rhinol., 1894, Bd. 2. Killian, Die Killianische Radikaloperation chronischer Stirnhohleneiterung,
Arch., f. Laryng,, 1903, XIII, S. 59. Lautenschlager A., Operation Eingriffe im Qebiete des Ohres, der Nase, des Halses, Berlin, 1936.
Luc, Une nouvelle methode operatoire pour la cure radicale et rapide de l'empyeme chronique du sinus maxillaire, Arch, intern de laryng., otol. et de rhinol., Mai-juin, 1897. Menzel, Karl, Zur Technik der Radikaloperation der chronischen
Kieferhohleneiter. Mtschr. f O. L. R., 1930, H. 6, S. 318. Uffenоrde W., Zur radikal Behandlung der Stirnhohleneiter, Ac. O. L., 1931. v. 16, Fac. 1. S. 117.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16

[к оглавлению]
Отзывов фармимэкс.