|
Рис. 103. Линии разрезов три комбинированной экзентерации орбиты и придаточных полостей носа по С. С. Головину. |
Операция С. С. Головина (комбинированная экзентерация глазницы и соседних полостей) заключается в том, что глазница и придаточные полости носа соединяются в одну большую, легко доступную для осмотра и очищения чашеобразную скелетизированную впадину. Это достигается разрушением перегородок между пазухами и орбитой, а также бухтообразных карманов в самих пазухах; наличие единой полости создает условия для радикального удаления опухоли и гарантирует хорошее заживление.
Техника операции. Автор различает 4 этапа операция: 1) разрезы, очерчивающие область новообразования, и выкраивание кожно-мышечных лоскутов для пластического закрытия дефекта (рис. 103); 2) поднадкостничная экзентерация глазницы, по возможности одним куском (рис. 104); 3) вскрытие и опорожнение придаточных пазух носа; 4) закрытие дефекта передвижением кожно-мышечных лоскутов лба и щеки (рис. 105).
Два вертикальных и два горизонтальных разреза производят следующим образом (см. рис. 103): первый вертикальный - внутренний (а-б) начинается на 2-3 см выше glabella по средней линии лба и, заканчиваясь на 1 см ниже крыла носа, идет книзу вдоль медиального края орбиты по боковой стороне носогубной складки. Второй вертикальный - наружный (в-г), несколько меньших размеров, параллелен первому и, начинаясь у наружного угла орбиты, спускается книзу вдоль латерального края ее и по щеке, переходит скуловую дугу на 1-2 см книзу. Верхний горизонтальный разрез идет вдоль надбровной дуги, соединяя оба вертикальных разреза (д-е), нижний горизонтальный (ж-з), параллельный верхнему, также соединяет оба вертикальных разреза и проходит несколько ниже нижнего края глазницы. Разрезы напоминают форму буквы "Я", только с двумя поперечными чертами.
Кожно-мышечные лоскуты в области лба и щеки отсепаровывают кверху на протяжении всего лба, а книзу - до альвеолярного отростка и оттягивают лобный кверху, а щечный - книзу.
 |
 |
Рис. 104. Область резекции при операции С. С. Головина. |
Рис. 105. Сшивание краев кожных лоскутов по методу С. С. Головина. |
После экзентерации орбитальная полость широко соединяется с теми придаточными пазухами, где находится новообразование. Чаще всего, как известно, поражаются гайморовы пазухи и решетчатый лабиринт. Образование единой полости осуществляется в результате уничтожения передней, медиальной и орбитальной стенок верхнечелюстной пазухи, лобного отростка верхней челюсти, слезной кости, бумажной пластинки решетчатой кости, части носовой кости и носового отростка лобной кости. В решетчатом лабиринте уничтожают все перегородки и ее латеральную стенку, а в носовой полости - носовые раковины. Резекция костных стенок производится долотом, щипцами Гейек-Клауса и костными ножницами; слизистую выскабливают широкой ложечкой. Лобную и основную полость вскрывают при наличии соответствующих показаний. Пограничные с опухолью и подозрительные участки электро-коагулируют. После сближения краев верхнего и нижнего лоскутов и сшивания их при помощи узловатых швов соединение разрезов принимает вид буквы "Н" с одной поперечной чертой.
Операция В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа, 1921). Этот метод, применяемый при распространенных опухолях орбиты, выходящих за ее пределы, позволяет оперировать вне опухоли - экстраорбитально - и свести к минимуму травмирование опухоли, нередко ведущее к рецидивам. Это осуществляется соединением двух этапов операции С. С. Головина - экзентерации глазницы и вскрытия придаточных полостей носа - в один, причем вмешательство начинают со вскрытия придаточных пазух, а затем удаляют целиком опухоль вместе со стенками и содержимым глазницы.
Техника операции. Помимо общих приготовлений к операции, авторы применяли общий наркоз и тампонировали хоаны со стороны носоглотки при помощи дренажной трубки или эластического катетера. Я. И. Альпин, применявший методику В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова, пользуется проводниково-инфильтрационной анестезией (10 мл 1% новокаина и 80 мл 0,5% новокаина); предварительно он вводит внутривенно 1 мл 1 % морфина. От общего наркоза при этой операции отказался и И. М. Соболь; эти авторы считают излишним прибегать к тампонаде носоглотки.
Как и в методе С. С. Головина, В. П. Филатов проводит 4 разреза мягких тканей до кости (рис. 106); 1) верхний горизонтальный разрез идет по верхнему краю орбиты от наружного края скулового отростка лобной кости до внутреннего конца брови; 2) нижний горизонтальный - по нижнему краю орбиты, начиная от наружного края лобного отростка скуловой кости до середины бокового ската спинки носа; 3) внутренний - вертикальный, проходящий сверху вниз через внутренние концы горизонтальных разрезов, начинается на лбу, на 2-3 см выше конца горизонтального разреза, а кончается у крыла носа, на 2-2,5 см ниже конца нижнего горизонтального разреза; 4) наружный вертикальный - проходит через наружные концы горизонтальных разрезов и начинается на лбу, на 2-3 см выше наружного конца верхнего горизонтального разреза, а кончается на 2,5-3 см ниже наружного конца нижнего горизонтального разреза.
В зависимости от величины новообразования горизонтальные разрезы перемещаются выше или ниже, а вертикальные - в стороны.
Мягкие ткани наружных отделов отсепаровывают и отодвигают в стороны от краев орбиты: на лобную кость, на спинку носа, книзу - в направлении альвеолярного отростка и т. д.
Мягкие же ткани орбиты вместе с надкостницей отслаивают от наружной стенки глазницы до нижней глазничной щели, от верхней стенки орбиты - до вершины ее, и от верхне-внутреннего отдела - до линии блок - круглое отверстие.
В дальнейшем В. П. Филатов пришел к заключению, что отслойка мягких тканей орбиты от верхней стенки ее в третьем акте операции должна быть произведена лишь после вскрытия лобной пазухи и выявления ее размеров. По этому варианту сначала вскрывают лобную полость и просекают ее нижнюю стенку из пазухи в орбиту, после чего отслаивают мягкие ткани от верхней стенки орбиты. В этом варианте в состав костно-глазничного комка войдет больший кусок верхней стенки, чем при оперировании по шаблону, когда ткани отслаивают лишь до линии блок - круглое отверстие.
 |
Рис. 106. Линии разрезов (справа) и область резекции (слева) при способе В. П. Филатова - Н. К. Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация орбиты и придаточных пазух носа). |
Пересечение костей рекомендуется проводить в определенном порядке. Приводим описание авторов.
"Кости просекаются плоским долотом в следующем порядке: передняя стенка лобной пазухи в нижне-внутреннем ее отделе, лобный отросток верхней челюсти (боковой скат спинки носа); опускаясь книзу на переднюю поверхность тела верхней челюсти, линия сечения кости идет параллельно краю грушевидного отверстия до середины передней стенки тела верхней челюсти (или несколько ниже) и поворачивает горизонтально к нижнему краю скулового отростка ее, далее просекается наружная стенка гайморовой полости (наружная поверхность тела верхней челюсти) наискось кверху назад по направлению к середине нижне-глазничной щели; скуловая дуга перебивается долотом (или перекусывается костными щипцами); наружная стенка орбиты просекается в направлении от шва между скуловым отростком лобной "ости и лобным отростком скуловой кости по направлению к середине нижне-глазничной щели; возвратившись к лобной пазухе, окалывают переднюю стенку ее до блока и просекают (по линии блок - круглое отверстие) внутреннюю стенку орбиты и далее нижнюю, проникая долотом в решетчатую пазуху и задний отдел гайморовой".
Отколовшуюся в результате этого костно-глазничную глыбу захватывают большими щипцами, вытягивают вперед и крепкими ножницами перерезают мягкие ткани в глубине глазницы у вершины ее. Случайно оставшиеся непересеченными пластинки кости переламывают, а перемычки надкостницы и слизистой перерезают ножницами. Одновременно освобождают от перегородок и придаточные пазухи носа и носовую полость.
Тампонада, остановка кровотечения и удаление подозрительных тканей из глубины орбиты и вскрытых придаточных пазух носа, а также пластическое закрытие дефекта лоскутами производятся, как и при способе С. С. Головина. На рис. 107 показано как выглядит операционная рана после широкой экзентерации левой орбиты и вскрытия левой верхнечелюстной пазухи, лобной полости и решетчатого лабиринта по поводу рака, а на рис. 108 приведена фотография больного после протезирования (наблюдение И. И. Меркулова).
Операция Б. А. Шварца является комбинированным методом, объединяющим несколько способов. Этапные операции, по его мнению, позволяют создать достаточный доступ к придаточным пазухам носа и носовой полости, а в случае необходимости и к орбите, что обеспечивает возможность орбитосинуальной экзентерации по С. С. Головину или В. П. Филатову и Н. К. Лысенкову. Автор считает, что его методика дает возможность последовательно и планомерно прокладывать пути не только к придаточным полостям носа и носоглотке, но и к смежным областям и позволяет то суживать, то расширять операционное поле в зависимости от распространенности новообразования. Благодаря такой методике хирург, по мнению Б. А. Шварца, никогда не будет связан с определенным методом и может при наличии показаний изменить план операции. Техника операции. Разрез мягких тканей от середины надбровной дуги проходит через латеральную стенку носа, направляется к верхней губе и заканчивается на месте прикрепления крыла носа; второй разрез идет через мягкие ткани вдоль нижнего края орбиты параллельно первому.
Мягкие ткани вдоль обоих разрезов сдвигают с костей распатором, в результате чего обнажается ряд костей: носовая, слезная и бумажная пластинка решетчатой кости, лобный отросток верхней челюсти и край грушевидного отверстия.
Резекция этих костей, а также внутренней стенки гайморовой полости открывает широкий и удобный доступ к носовой полости и придаточным пазухам носа.
При локализации новообразования или его отростков в глазнице основные разрезы удлиняют: от середины надбровной дуги до наружного края орбиты, а книзу - до встречи с нижним горизонтальным разрезом так, чтобы глазница со всех сторон была изолирована линиями разрезов.
 |
 |
Рис. 107. Вид операционной раны после широкой экзентерации левой орбиты и вскрытия левой верхнечелюстной пазухи, лобной полости и решетчатого лабиринта по поводу рака (наблюдение И. И. Меркулова). |
Рис. 108. Тот же случай, что и на рис. 107. Вид больной через несколько лет. На месте дефекта - протез, прикрывающий область левой орбиты и укрепленный на очковой оправе. |
Операция Мура позволяет подойти к верхнему отделу носовой полости, решетчатому лабиринту, глазнице, основной и лобной полостям и даже к гайморовой пазухе.
Техника операции. Кожно-периостальный разрез начинается с внутренней трети брови, огибает глазницу вдоль боковой границы носа (носо-щечный желобок), а затем, обогнув крыло носа, заканчивается на верхней губе у носового отверстия (рис. 109). Для доступа к гайморовой полости следует продолжить разрез от наружного отверстия носа до средней линии, у перегородки носа, а затем, повернув книзу, рассечь верхнюю губу. После отсепаровки мягких тканей от верхней половины грушевидного отверстия обнажается лобный отросток верхней челюсти, носовая и слезная кости и носовой отросток лобной кости. Слезный мешок во избежание травмы смещают кнаружи и книзу. После резекции верхнего отдела лобного отростка верхней челюсти (до грушевидного отверстия), части слезной кости, бумажной пластинки решетчатой кости и носовой кости (рис. 110), открывается доступ для удаления злокачественной опухоли из придаточных полостей носа и глазницы. Операция Денкера представляет вариант предложенного этим же автором в 1905 г. метода вскрытия верхне-челюстной полости при эмпиемах. В модификации, предназначенной для оперативного удаления злокачественных новообразований, локализующихся главным образом в нижнем отделе носовой полости и гайморовой пазухе, а также в верхнем отделе носа и основной пазухе, автор рекомендует удалить всю лицевую и медиальную стенку гайморовой пазухи, лобный отросток верхней челюсти (т. е. край грушевидного отверстия соответствующей стороны) а также нижнюю часть носовых костей (рис. 111).
 |
 |
Рис. 109. Разрез Мура в модификации Уффенорде для оперативного лечения односторонних злокачественных опухолей верхнего отдела носа. | Рис. 110. Костный дефект при операции Мура. |
Д. И. Зимонт модифицировал метод Денкера, прибавив к его приемам расщепление по средней линии твердого неба, вместе с альвеолярным отростком на две одинаковые половины. Отворачивая книзу, т. е. в полость рта, образованный остеопластический лоскут в виде створки на стороне, соответствующей поражению гайморовой полости, обеспечивают доступ к нижнему отделу носовой полости, носоглотке и к верхнечелюстной пазухе.
Операция Прейсинга относится к числу оперативных приемов, применяемых при двусторонней локализации злокачественных опухолей в придаточных пазухах носа, главным образом, в лобных полостях в орбите.
 |
Рис. 111. Способ Денкера для удаления злокачественных опухолей носа, верхнечелюстной и основной пазух. |
Техника операции. Производится Т-образный кожный разрез: горизонтальная часть его соединяет наивысшие точки обеих надбровных дуг, а вертикальная (перпендикулярная к первому) - по спинке носа книзу и не доходит до верхушки носа на 1,5-2 см (рис. 112). После отслойки мягких тканей и разведения краев раны удаляют весь обнаженный отдел лицевого скелета, причем края грушевидного отверстия сохраняют (рис. 113). Подлежат резекции обе носовые кости, примыкающие к ним части лобного отростка верхней челюсти, слезные кости, обе бумажные пластинки решетчатой кости, передние и нижние стенки обеих лобных пазух, а также верхний отдел носовой перегородки (рис. ИЗ).
 |
Рис. 112. Разрез при методе Прейсинга для удаления двусторонних злокачественных опухолей верхнего отдела носа. |
Выбор метода - в связи с показаниями к операции.
Методы С. С. Головина (комбинированная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа) и В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа) предназначены для удаления больших злокачественных опухолей, распространяющихся как из глазницы в сторону придаточных пазух носа, так и в обратном направлении (т. е. из придаточных полостей в орбиту).
 |
Рис. 113. Костная брешь при операции Прейсинга. |
Если новообразование ограничено областью орбиты и одной из придаточных пазух носа, показан способ С. С. Головина. Прибегать в таких случаях к экстраорбитальному методу В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова "было бы, конечно, утрировкой" (В. П. Филатов). Удаление опухоли экстраорбитальным методом уместно при наличии новообразования, занимающего все придаточные полости носа. По мнению Л. О. Шпартко, располагающего материалом в 55 случаев оперативного лечения по методу В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова, этот вид оперативного лечения следует применять лишь при раке, но не в случаях сарком.
Достоинством метода, как уже отмечено выше, является возможность оперировать абластически, т. е. вне опухоли, в пределах здоровой ткани.
В методах В. П. Филатова - Н. К. Лысенкова и Б. А. Шварца привлекает возможность расширять и суживать операционное поле в зависимости от степени распространенности процесса.
Методы Мура и Денкера, обеспечивая доступ к верхним и нижним отделам носа, придаточным пазухам и глазнице, в то же время являются мало травматичными оперативными вмешательствами.
|