Глава VIII
Атрезии и синехии носа

С клинической и хирургической точек зрения атрезии и синехии носа удобно разделять на передние, средние и задние.

Передние атрезии

К передним относятся все сращения и сужения в области ноздрей и преддверия носа. Эти атрезии наступают в результате рубцевания язвенных процессов (при волчанке, сифилисе, склероме, оспе, роже, дифтерии, скарлатине, тифе и т.д.), а также после всякого рода травм, в первую очередь после огнестрельных ранений и ожогов, как химических, так и термических. Очень редко передние атрезии бывают врожденными. В зависимости от степени этих атрезии и распространения их в глубину они ведут к частичному или полному выключению носового дыхания со всеми его последствиями. Помимо нарушений со стороны придаточных пазух, слезопроводящих путей, дыхательного тракта, обоняния и т.д., синехии, особенно если они наступают быстро, могут иногда вести к развитию рефлекторных неврозов.

При диагнозе необходимо прежде всего выяснить этиологию атрезии. Далее, следует установить характер и степень атрезии, а также распространение ее в глубину носа. Последнее при неполном стенозе может быть обычно выяснено при помощи зондирования. При полном же заращении судить о глубине стеноза в хрящевом отделе носа можно отчасти на основании западения крыльев носа, но чаще всего вопрос решается лишь во время операции.

Лечение. Применявшиеся в прежнее время методы расширения, а также иссечение или выжигание Рубцовых сращений гальванокаутером с последующим расширением резиновыми трубками, металлическими расширителями и пр. не давали стойких результатов; после прекращения лечения вновь наступал рецидив. Поэтому в настоящее время в основу лечения атрезии носа положено полное восстановление просвета путем широкого иссечения рубцов и производства пластических операций с обязательным замещением обнаженных поверхностей эпителиальным покровом.

При умеренных и неглубоких атрезиях ноздрей и преддверия носа можно получить хорошие и стойкие результаты путем подкожно-подслизистого иссечения рубцов и обшивания ноздрей. Для этой цели мобилизуют путем отсепаровки внутренние покровы крыльев и носовой перегородки и сшивают их с внешней кожей. При более глубоких атрезиях в области преддверия носа следует покрывать дефекты по Тиршу или пользоваться предложенным нами лоскутом слизистой на ножке из верхней губы. Операция производится следующим образом.

Рис. 72. abcd-лоскут со слизистой верх ней губы; еа - место разреза через всю толщу губы до преддверия носа.	Рис. 73. Пунктирной линией обозначены удаляемые части кости у грушевидного отверстий и crista nasalis inferior.

Оттянув губу кверху, проводят подковообразный разрез abcd на слизистой верхней губы (рис. 72), идя сначала от уздечки по месту перехода слизистой верхней губы в слизистую оболочку альвеолярного отростка сантиметра на 4 по направлению кнаружи (от точки а до b), затем сантиметра на 2 вниз (от b до с) и, наконец, обратно к уздечке и параллельно первому разрезу (от с до d). Очертив таким образом лоскут размером 4x2 см основанием к уздечке, отсепаровывают слизистую и срезают ножницами оставшиеся на ней подслизистые железки. Затем производят узким скальпелем разрез ае длиной 5-7 мм через всю толщу мягких тканей, отделяющих губу от дна носа, несколько кнаружи от уздечки по губно-альвеолярной складке, пройдя таким образом скальпелем из преддверия рта на дно носа вблизи самого носового отверстия. Повернув затем лоскут на 90° (из фронтального в горизонтальное положение), протягивают его через проделанный туннель в нос, фиксируют у носового отверстия двумя швами, затем распластывают на обнаженную от покровов поверхность носовой полости и тщательно придавливают тампоном. Края слизистой на губе, откуда был взят лоскут, стягивают швами. Следует отметить, что благодаря чрезвычайной эластичности тканей края раны сближаются без натяжения и без изменения положения губы.

При атрезии в области грушевидного отверстия очень хороший эффект, как мы убедились, дает подслизистое иссечение кости по краю грушевидного отверстия¹(рис. 73).

Рис. 74. Объяснение в тексте.

В нашем случае речь шла о воронкообразном двустороннем сужении преддверия носа, повидимому, врожденном, выстланном сухой и тонкой кожей, плотно сращенной с подлежащими тканями (рис. 74). Для сохранения выстилающей воронку кожи произведены по этой коже два разреза: один сагиттальный ос и другой дугообразный acb у носового отверстия, отсепарованы два кожных лоскута оса и oсb и иссечена подлежащая плотная фиброзная ткань. Затем резецирован костный край грушевидного отверстия, суживавший вход в более глубокие отделы носовой полости. Когда лоскуты были положены на место, получилось достаточно широкое преддверие носа и свободно проходимые и доступные взору носовые полости. Оставшаяся обнаженной часть поверхности дна носа была покрыта лоскутом слизистой с губы по описанной выше методике. Результат оказался вполне стойким.

При не очень глубоких атрезиях ноздрей хороший эффект часто дает способ Валличека, основанный на перемещении крыла носа кнаружи путем его отсечения у основания от щеки с использованием кожного лоскута со щеки для замещения дефекта.

С.А. Проскуряков видоизменил и усовершенствовал метод Валличека. Он вырезает основание крыла носа глубоко, вместе с подлежащей тканью верхней губы в виде довольно крупного клина, позволяющего произвести любое перемещение.

Н.Н. Лозанов пользуется комбинированным методом. Он рассекает у основания крыло носа и отворачивает его в сторону, сбивает края грушевидного отверстия и имплантирует на дно носа лоскут слизистой из верхней губы (по описанному выше методу). Затем он выкраивает из носогубной складки кожный лоскут, который подвертывает под крыло, носа так, чтобы он покрыл освеженную поверхность крыла. При более глубоком положении сужения можно эндоназально рассечь сращение, а для предотвращения новых сращений вырезать из носовой перегородки ту часть ее, к которой прилегают рубцы. Проделываемое в перегородке отверстие должно быть такого размера, чтобы его края не касались образовавшейся от рассечения рубцов раны на крыльях носа или на нижних раковинах, даже в случае реактивного набухания этих тканей после операции.

Что касается техники, то разрезается синехия возможно более латерально от носовой перегородки, а сквозное отверстие в перегородке производится узким скальпелем.

Указанный метод применим только для случаев, когда синехии находятся на некотором расстоянии от края ноздрей. Для случаев заращения самого носового отверстия этот метод не пригоден, так как при этом пришлось бы вырезать septum mobile и получить значительный косметический дефект.

Если атрезия носа обусловлена дефектом кожной перегородки и сращением кончика носа с верхней губой, то эти сращения должны быть рассечены, их края обшиты, крылья носа расправлены, и в раскрытые таким образом носовые отверстия вставлены широкие (не менее 1,5-2 см диаметром) резиновые дренажи для временного поддерживания кончика носа. Вскоре после заживления раны следует приступить к пластическому восстановлению septum mobile, если нужно, с имплантацией хрящевой пластинки, которая должна служить, опорой для кончика носа. В соответствующих случаях (в зависимости от характера деформации) оба момента операции, т.е. рассечение сращений и восстановление кожной перегородки, могут быть произведены одновременно.

В случаях, когда атрезия ноздрей обусловлена рубцовой деформацией разрушенных крыльев носа (с одновременной деформацией septum mobile или без нее), в первую очередь следует иссекать рубцы настолько, чтобы выявились дефекты крыльев. Если при этом не представляется возможным одновременно восстановить эти дефекты пластическим методом, то края дефектов следует обшить, а к восстановительным операциям приступить в дальнейшем.