В отличие от передних и средних атрезии, которые обычно бывают приобретенными, атрезии хоан чаще всего врожденные. Они могут быть костными и перепончатыми, односторонними и двусторонними, полными и неполными. Обычно мы имеем в таких случаях дело не с рубцовой тканью, а с тонкой, фронтально расположенной в заднем отделе носовой полости вблизи хоан костной пластинкой (рис. 75), покрытой нормальной слизистой оболочкой, или же имеем дупликатуру слизистой без костной основы. В редких случаях костная основа может быть довольно толстой, особенно по периферии.
Симптомы зависят от степени атрезии. При полной атрезии, помимо выключения носового дыхания и выпадения обоняния, обращает на себя внимание переполнение носовой полости вязким слизистым стекловидным секретом, который можно удалить лишь путем отсасывания или многократного вытирания. Вследствие застоя секрета отмечается катарральное воспаление слизистой носа с увеличением раковин. Часто наблюдаются отиты и воспаление придаточных пазух. При двусторонней атрезии речь имеет гнусавый оттенок. Особенно тяжелые симптомы дает двусторонняя атрезия хоан у новорожденных, так как эта аномалия лишает их возможности сосать и нарушает дыхательную функцию. Поэтому дети с полной атрезией хоан часто погибают в первые дни жизни.
|
Рис. 75. Двусторонняя почти полная атрезия хоан. |
Диагноз ставится на основании передней и задней риноскопии, зондирования и пальпации через носоглотку.
При передней риноскопии необходимо удалить, лучше всего путем отсасывания, весь скопившийся в носу секрет и произвести тщательную анестезию и анемизацию 10% раствором кокаина с адреналином, после чего часто удается непосредственно увидеть фронтально стоящую в заднем отделе носа заслонку, иногда и имеющееся в ней отверстие. Зондированием можно определить, имеется ли костная или перепончатая атрезия, а также точно установить расстояние атрезии от носового отверстия, что облегчает ориентировку при операции.
Ориентировочные диагностические данные можно получить также путем вливания в нос раствора метиленовой синьки. Если атрезии нет или она неполная, то краска появится в глотке; при полной же атрезии она туда не поступит. Этот прием особенно удобен при исследовании новорожденных, когда имеется подозрение на атрезию хоан.
При задней риноскопии (обычно легко выполнимой у таких больных) мы чаще всего видим отчетливо рамку хоан и задний край сошника, так как в большинстве случаев атрезии расположены несколько впереди от хоан (примерно на 0,5 см). При пальпации мы также обычно отчетливо прощупываем край сошника (иногда расположенного асимметрично) и консистенцию заслонки несколько кпереди от хоан. В более редких случаях задняя атрезия носа может находиться в плоскости самих хоан.
Некоторые добавочные сведения (а также документации) может дать рентгенография с вливанием в нос контрастной массы, например, липоидола и т.п., или с введением в нос пропитанных этой массой тампонов (во избежание затекания в носоглотку при неполных атрезиях). Вливание контрастной массы в нос производится при положении больного на спине со свешенной за край стола головой. В этом же положении производят также снимки (при фронтальном направлении лучей). Сначала наливают одну половину носа и делают снимок, затем контрастную массу тщательно удаляют, наливают другую половину носа и снова делают снимок.
Лечение может быть только хирургическое, причем здесь на первом месте стоят эндоназальные способы. Основным требованием для получения успешных результатов операции является максимально широкое иссечение запирающей заслонки. Образование же в ней отверстий, даже с последующей длительной дилятацией, не ведет к цели, так как эти отверстия довольно быстро зарастают.
Техника эндоназальной операции. Прежде всего необходимо обеспечить широкий доступ к операционному полю. Поэтому при узких носовых ходах следует начать операцию с резекции (или мобилизации) носовой перегородки, а также иссечения всей нижней раковины вместе с ее костной основой по вышеописанной технике. При очень узком и мало податливом носовом отверстии целесообразно рассечь крыло носа на месте перехода его в щеку, после сшивания рубец здесь совершенно не заметен. Если вход в глубокие отделы носа суживает край грушевидного отверстия, то этот край нужно иссечь подслизистым путем.
Перепончатые заслонки целиком иссекаются при помощи узкого скальпеля на длинной ручке (рис. 76, а). Освобожденный в начале разреза край заслонки захватывают и оттягивают носовыми щипцами Гартмана, после чего всю перепонку удаляют загнутым конхотомом (рис. 76, б). Если перепончатая заслонка, как это иногда бывает, имеет костную рамку, то эта рамка должна быть иссечена долотом и щипцами (штанцой) типа Гаека (рис. 76, в) или удалена фрезой.
Если имеется костная атрезия, то в пластинке проделывают отверстие тонким длинным желобоватым долотом (рис. 76, г) или фрезой, а оставшуюся часть выкусывают щипцами типа Гаека (рис. 77, с). Для предотвращения рецидивов необходимо резецировать также задний край сошника (рис. 77, б). Эту последнюю часть операции выполнить щипцами и обычными (не режущими вбок) долотами трудно, поэтому следует или иссечь сошник до конца при резекции, носовой перегородки, или пользоваться для резекции заднего края сошника долотами Веста (см. рис. 136). Можно также всю операцию проделать фрезами Галле (см. рис. 106).
 |
Рис. 76. Инструменты для операции при атрезии хоан. |
После операции вводят на 1-2 дня тампон, лучше всего типа Микулича, а при значительном кровотечении прибегают к задней тампонаде.
Послеоперационное лечение состоит в туалете раны и прижигании излишних грануляций 10% раствором ляписа до наступления эпителизации.
Целесообразен также метод Эйкена, который состоит в следующем. После подслизистой резекции всего сошника (по обычной технике резекции носовой перегородки), включая задний край его, отсепаровывают слизистую, покрывающую костную заслонку (при двусторонней атрезии - с обеих сторон), и долотом заслонку полностью иссекают. Затем скальпелем вырезают состоящую теперь только из слоя слизистой перепонку, закрывающую хоану, вместе со слизистой оболочкой, покрывавшей заднюю треть сошника. В результате края раны так далеко отстают друг от друга, что новое, заращение исключается.
Поскольку все эти операции довольно сложны, и их неудобно произвести под общим наркозом, лучше к ним приступить не ранее 13-15-летнего возраста, если только, ввиду тяжелых функциональных расстройств со стороны речи, слуха и т.д. или осложнений со стороны придаточных пазух, слезных путей и уха, не имеется показаний к более раннему вмешательству.
 |
Рис. 77. Схематическое изображение отдельных этапов операции при костной атрезии хоан. |
У новорожденных в случав двусторонней хоанальной атрезии, с угрожающими жизни явлениями нарушения питания и дыхания необходимо принимать хирургические мероприятия немедленно, но более консервативного характера. После очистки при помощи ватничков и отсасывания носовых полостей от скопившегося секрета и смазывания слизистой 0,5% раствором дикаина с адреналином вводят в нос вдоль его дна, держась ближе к сошнику, тонкий троакар или иглу для пункции гайморовой пазухи, пробуравливают ими заслонку и расширяют отверстие острой ложечкой, сначала с одной, потом с другой стороны. Через одну половину носа вводят нелатоновский катетер в пищевод для питания, а через другую ребенок может (хотя бы частично) дышать. В промежутках между кормлением катетер вынимают и вместо него в нос вводят, но только до носоглотки, снабженные мандренами резиновые дренажи все более и более широкого калибра. По литературным данным, у новорожденного удается таким образом, через 4-5 недель получить в хоанах довольно стойкие отверстия. В дальнейшем проделанные отверстия могут быть расширены.
|