Стенозы костных, т.е. глубоких, отделов полости носа труднее доступны для оперативного вмешательства, чем сужения хрящевого отдела. Зато мы имеем здесь дело с неподатливыми стенками, не смещающимися вновь и не сморщивающимися после иссечения ткани. Если оперативно раскрыть носовые полости так, чтобы между противолежащими стенками образовалось довольно широкое пространство, то нового сращения не произойдет, большей частью даже если обнаженные при операции стенки не будут пластически покрыты кожей или слизистой оболочкой. Необходимо только до наступления полной эпителизации следить, чтобы образующиеся иногда на противолежащих стенках пышные грануляции не приходили между собой в соприкосновение, что достигается своевременным удалением грануляций острой ложкой или конхотомом или же прижиганием их растворами ляписа. Таким образом, главная задача при хирургическом лечении атрезий костного отдела носовых полостей состоит в воссоздании достаточно широкого просвета.
Нужно учесть, что образование канала только по дну носа, как это нередко делается, является недостаточным. Во-первых, ширина такого канала вообще недостаточна для дыхания, в особенности если принять во внимание его неизбежное дальнейшее сужение. Во-вторых, при этих условиях ток воздуха не будет проходить, как в норме, по дугообразно изогнутой кверху линии. Не может восстановиться поэтому обонятельная функция и естественный отток воздуха из придаточных пазух. Ввиду этого при лечении атрезий носа необходимо стремиться к восстановлению проходимости всей носовой полости сверху донизу.
При небольших синехиях в носовой полости, если после анестезии хорошо видна их локализация и распространение, мы получали хороший эффект от иссечения синехий с последующим закладыванием в этой части носа целлулоидных пластинок из фотопленки, как это описано М.А. Альтшулером и И.М. Розенфельд.
И.М. Круковер применяет в качестве прокладки бумагу, покрытую слоем парафина с точкой плавления 45-47°, а Л.О. Варшавский и М.З. Котляров закладывают в нос после иссечения синехий пластинку из стенса, покрытую эпидермальным лоскутом по Тиршу, как это предложено А.Э. Рауэром.
Однако при значительных синехиях такие мероприятия вряд ли могут быть достаточными. Во-первых, после удаления указанных пластинок часто образуются новые сращения; во-вторых, если даже удается добиться полной эпителизации, то носовые ходы все же оказываются слишком узкими и недостаточными для нормального дыхания. Поэтому необходимо, как выше было сказано, настолько широко иссекать синехий и раскрывать носовые полости, чтобы противоположные стенки их не приходили между собой в близкое соприкосновение.
Чаще всего эта цель достигается эндоназальным иссечением средней и нижней раковины, решетчатых клеток. В других случаях приходится резецировать более или менее значительные части носовой перегородки (если возможно, субмукозно), иногда одновременно с иссечением частей боковой стенки носа.
Поскольку при обширных атрезиях полости носа покрытие обнаженных после иссечения синехий поверхностей эпидермальными лоскутами не ведет к цели или дает только временный эффект, М.В. Мухин применил при массивных и глубоких атрезиях носа (после огнестрельных ранений и волчанки) имплантацию кожного лоскута (во всю толщу кожи). При тяжелых атрезиях носовых полостей эндоназальные методы операции вообще непригодны, я в таких случаях приходится применять пероральные или наружные операции. Необходимо остановиться отдельно на профилактике атрезий носа после огнестрельных ранений.
Профилактика атрезий носа. Каковы бы ни были размеры и характер ранения, необходимо уже с самого начала уделить достаточное внимание состоянию как наружиого носа, так и носовых полостей. Если по состоянию больного или в связи с отсутствием специалиста и необходимых условий нельзя принять соответствующие меры в первые часы после ранения, то надо сделать это в ближайшие дни.
При вторичном осмотре больного опытным ринологом может оказаться целесообразным снять швы, широко раскрыть рану и носовые полости, произвести удаление размозженных тканей и свободных осколков, вправить жизнеспособные отломки, произвести тампонаду и другие меры фиксации (пелоты, шины, костные швы и пр.). Опыт показал, что вправление костных отломков носа может быть произведено успешно даже через 2 и иногда 3 недели после травмы, так как к этому времени консолидации обычно еще не наступает.
Но особое значение имеют первичные мероприятия при ранениях носа. Уже остановку кровотечения тампонадой следует выполнить таким образом, чтобы этим мероприятием одновременно раскрыть носовые ходы и вправить отломки костей, т. е. надо ввести тампоны в естественные носовые полости, а не в преформированные в результате ранения ложные ходы. В случае, когда ранение захватывает верхние отделы носа, в особенности, когда есть подозрение на повреждение ситовидной пластинки, следует по возможности избегать всяких манипуляций, в том числе и тампонады, или производить их, если необходимо, с особой осторожностью, применяя местно и внутрь пенициллин и другие антибиотики. Если больной поступил уже после тампонады и имеется основание полагать, что она произведена неправильно, следует тут же ее сменить.
При обширных деформациях в носовых полостях и значительном кровотечении, не позволяющем произвести тампонаду и одновременное вправление отломков под контролем зрения, лучше всего, по нашим наблюдениям, произвести вправление при помощи указательного пальца или мизинца, введенного через ноздрю или, если окажется нужным, через рану. По поводу этого приема, который не раз нам оказывал большие услуги, нужно отметить следующее. Во-первых, вопреки общему представлению, указательный палец или мизинец у взрослого человека обычно можно легко провести через ноздрю в носовую полость и свободно им манипулировать; во-вторых, это создает такие условия обследования и оперирования, которых не может дать ни один инструмент.
При особо узких наружных отверстиях носа (по строению или после Рубцовых изменений), не позволяющих ввести палец в полость носа, можно легко расширить себе доступ путем временного рассечения крыла носа или же кожной перегородки у их основания.
Основное преимущество вправления пальцем заключается в том, что палец дает отчетливое ощущение тканей (кости, хряща); это позволяет легко отличать гладкую, скользкую слизистую оболочку носа от раневой поверхности и широко раскрывать носовые полости, без образования ложных ходов. Далее, пальцу после введения его в носовую полость можно придавать соответствующий изгиб и произвести вправление наиболее бережно и эффективно. Наконец, при вправлении пальцем кровотечение не мешает манипулировать, наоборот, само давление введенного пальца и репонирование смещенных тканей сокращают кровотечение. Как при введении пальца, так и при манипуляции им в полости носа надо соблюдать осторожность, чтобы не поранить палец острым краем кости или металлического осколка. Палец лучше предварительно густо смазать стерильным вазелином. Можно также пользоваться перчатками.
После широкого раскрытия носовых ходов можно (даже при продолжающемся кровотечении) ввести в полость носа удлиненный носорасширитель и произвести тампонаду всей носовой полости сверху донизу, как было указано в главе о носовых кровотечениях.
При отсутствии кровотечения целесообразно предварительно пропитывать тампоны вазелиновым маслом, а при кровотечении лучше пользоваться сухими или иодоформными турундами, так как вазелиновое масло понижает свертываемость.
В основу профилактики атрезий носа при первичной обработке и на первых этапах лечения нужно положить следующие требования.
Во-первых, носовые полости должны быть широко раскрыты сверху донизу, свободные костные и хрящевые отломки, размозженные мягкие ткани и легко доступные инородные тела при этом удалены, а смещенный костные и хрящевые фрагменты установлены в правильном положении.
Во-вторых, путем обшивания предупреждается возможность заращения наружных отверстий носа. Если имеется, например, дефект кожно-хрящевой части носа, то не следует для уменьшения дефекта сшивать кожу с кожей, а, наоборот, надо сшивать кожу со слизистой оболочкой носа, производя для этой цели, если нужно, их мобилизацию. Образовавшийся при этом обшитый по краям дефект ликвидируется в дальнейшем при помощи соответствующих пластических операций.
В-третьих, следует принять меры против западения и уплощения наружного носа, которые в свою очередь ведут к атрезии. Для фиксации отломков и сохранения формы носа, кроме тампонады, применяются особые пелоты и аппараты, предложенные для этой цели разными авторами. Обычно, однако (в особенности в военной обстановке), приходится пользоваться импровизированными приспособлениями: марлевыми валиками, укрепленными по бокам носа при помощи лейкопласта, шинами из жести или гипса или вводить в нос металлические пластинки, поддерживающие спинку носе при помощи резиновой тяги, связанной с крючками, вмонтированными в гипсовую шапочку на голове, и т.д. Наложения давящих пращевидных повязок, уплощающих поврежденный нос, следует избегать.
|