На основании клинических симптомов не всегда удается выяснить первоисточник заболевания, степень вовлечения в процесс той или другой области, а также характер процесса. В связи с этим исключительное значение приобретает рентгенологическое исследование, с помощью которого удается не только выяснить взаимоотношение между придаточными полостями носа и глазницей, но и получить представление о характере самого процесса, о необходимости и возможности оперативного вмешательства, а при некоторых опухолевых процессах и составить предварительный план вмешательства. Необходимо иметь в виду, что заболевания глаза и его придатков нередко проявляются только тогда, когда процесс в придаточных полостях носа находится в стадии излечения. Риноскопия может в таких случаях дать отрицательный результат, а рентгенологическое исследование оказывается необходимым.
Рентгенологическое исследование черепа и толкование рентгенограмм являются наиболее трудным и сложным разделом рентгенологии. Не останавливаясь на технике и методике исследования черепа в целом, мы остановимся на изучении области глазницы и придаточных полостей носа. Надо иметь в виду, что при некоторых процессах, протекающих в полости черепа, первые симптомы проявляются нередко со стороны органа зрения. Поэтому, прежде чем приступить к исследованию области глазниц и придаточных полостей носа, необходимо сделать обзорные снимки всего черепа в двух, а иногда и трех проекциях. На таких снимках мы не можем получить отчетливое изображение всех костных стенок глазницы со щелями и отверстиями и обнаружить тонкие структурные изменения в костных стенках глазницы и придаточных полостей носа, но они дают возможность решить вопрос, на какую область следует обратить особое внимание.
|
Рис. 11. Схема основных проекций придаточных полостей носа по Гинзбургу. |
Когда клиническая картина с несомненностью указывает на то, что процесс локализуется в глазнице или в придаточных полостях носа, можно приступить к их исследованию. Иногда следует производить исследование отдельных частей глазницы; области верхней глазничной щели, канала зрительного нерва и т. д., а при изменениях в придаточных полостях - исследование их в различных проекциях. Строение глазницы создает неблагоприятные условия для рентгенологического исследования. Не все ее стенки отчетливо определяются на рентгенограммах. При специальной укладке головы и соответствующем направлении центрального луча можно добиться отчетливого изображения отдельных частей глазницы.
Одним из важных условий рентгенографии области глазниц и придаточных полостей носа является правильная укладка головы исследуемого и точная установка рентгеновской трубки. Так как мы имеем дело с парными, симметрично расположенными полостями, то для сравнения обеих сторон наиболее пригодны сагиттальные проекции черепа.
Для изучения глазниц и придаточных полостей носа надо производить снимки в различных проекциях, наиболее ясное представление о которых, дает схема В. Г. Гинзбурга (рис. 11), основанная на условно постоянном ходе главного луча и меняющемся положении черепа, который как бы поворачивается по ходу часовой стрелки. Она предложена для рентгенологического исследования придаточных полостей носа, однако может быть использована и для исследования области глазниц.
Наиболее пригодны вторая, третья и четвертая проекция данной схемы. Рентгенограммы, заснятые в этих проекциях, дают наиболее отчетливое представление о взаимоотношениях между придаточными полостями носа и глазницей. Лишь в отдельных случаях приходится прибегать к шестой или седьмой проекции (аксиальные снимки для исследования основных пазух хоан и задней группы клеток решетчатого лабиринта).
Передняя сагиттальная проекция (затылочно-лобный ход центрального луча) - вторая проекция по схеме В. Г. Гинзбурга. Рентгенологи часто применяют эту проекцию, чтобы получить изображение глазниц и придаточных полостей носа. Исследуемого укладывают так, чтобы к кассете прилегали лоб и спинка носа; однако такая укладка мало пригодна для наших целей, так как почти вся область, глазницы занята интенсивной тенью пирамиды височной кости, которая закрывает все ее детали.
Мы применяем следующий способ: под лоб исследуемого подкладываем подушечку так, чтобы фронтальная плоскость черепа была параллельна кассете, а сагиттальная перпендикулярна ей. Голову фиксируем широким бинтом, к концам которого прикреплены мешочки с песком. Центральный пучок лучей тогда проходит через затылок и корень носа (рис. 12).
На рентгенограмме получается отчетливое изображение верхней половины глазницы, нижняя ее часть занята пирамидой височной кости; хорошо выделяются верхняя глазничная щель и малое крыло основной кости. Еще отчетливее изображение верхней глазничной щели и малого крыла, когда больной несколько подтягивает подбородок к груди (рис. 13 и 14).
На рентгенограммах черепа детей иногда получаются изображения зрительных отверстий, которые проецируются в малом крыле основной кости, у внутренней стенки глазницы. Они имеют неправильную форму овала, вытянутого в горизонтальном направлении.
 |
 |
Рис. 12. Схема укладки головы и направление центрального луча для рентгенографии придаточных пазух и глазниц в передней сагиттальной проекции. |
Рис. 15. Схема укладки головы и направление центрального луча для рентгенографии глазниц и придаточных пазух в передней полуаксиальной проекции. |
В данной проекции на рентгенограмме хорошо выделяются лобные пазухи, если они достаточно развиты. Преимуществом такой проекции является то, что размеры лобной пазухи в высоту и в поперечном направлении почти соответствуют действительной их величине, так как они незначительно отстоят от кассеты.
Иногда видны и основные пазухи, которые проецируются в виде узкой светлой полоски (на негативе - темной) между носовой перегородкой и передними клетками решетчатой полости. К сожалению, данная методика не пригодна для выявления состояния основных пазух, которые скрываются за клетками решетчатой полости.
Передняя сагиттальная проекция мало пригодна и для суждения о состоянии гайморовой полости, так как верхние почти 2/3 ее закрыты тенью пирамиды височной кости.
Передняя полуаксиальная проекция (третья и четвертая проекция по схеме З.Г. Гинзбурга). Исследование производится так: голова исследуемого прилегает к кассете подбородком и прикасается к ней кончиком носа (рис. 15). Центральный пучок лучей проходит со стороны затылка к подбородку в сагиттальной плоскости черепа.
В третьей проекции на рентгенограмме получается изображение всей глазницы (рис. 16 и 17). Тень пирамиды при этом отбрасывается книзу и закрывает только нижнюю часть гайморовой полости - область альвеолярной бухты. В четвертой проекции пирамида проицируется еще ниже. Хорошо выделяются края глазницы, верхняя и наружная стенки, а также часть нижней стенки. Не совсем отчетливо получается изображение малого крыла основной кости и верхняя глазничная щель, нечетко проицируется нижняя глазничная щель у верхне-внутреннего угла гайморовой полости. Под ней проицируется круглое отверстие (foramen rotundum).
На таком снимке отчетливо выделяется наружная стенка глазницы и лобно-скуловой шов. В средней части нижнего орбитального края хорошо видно инфраорбитальное отверстие, имеющее форму горизонтально лежащего овала.
 |
Рис. 13. Рентгенограмма придаточных пазух и глазниц в передней сагиттальной проекции. |
 |
Рис. 14. Схема к предыдущей рентгенограмме (рис. 13). |
Передняя полуаксиальная проекция позволяет изучить состояние придаточных полостей носа и их взаимоотношение с глазницей.
Хорошо выделяются на рентгенограмме лобные пазухи, несколько увеличенные, так как находятся на довольно большом расстоянии от пленки. Задний их отдел, в зависимости от глубины, занимает большую или меньшую часть верхне-внутреннего отдела глазницы. По мнению В. Г. Гинзбурга, этот признак может дать ориентировочное представление о глубине пазух.
Данная проекция мало пригодна для суждения о состоянии клеток решетчатого лабиринта, передние клетки которого проицируются в полость носа и закрываются тенью носовых раковин, а задние нечетко дифференцируются в верхне-внутренней части гайморовой полости.
На рентгенограмме хорошо выделяются гайморовы полости, особенно в четвертой проекции, так как они при этом совершенно освобождаются от тени пирамид височной кости.
При исследовании глазниц и придаточных полостей носа мы производим снимки в двух проекциях (второй и третьей), так как они, дополняя друг друга, позволяют выяснить состояние глазниц и придаточных полостей носа.
 |
Рис. 16. Рентгенограмма глазниц и придаточных пазух в передней полуаксиальной проекции. |
 |
Рис. 17. Схема к предыдущей рентгенограмме. |
Боковая проекция. При производстве снимка в боковой проекции больного укладывают так, чтобы сагиттальная плоскость черепа была по возможности параллельна плоскости кассеты. По такому снимку можно получить некоторое представление о глубине глазницы. На хорошей рентгенограмме отчетливо выделяется лобно-скуловой шов, что имеет значение для решения вопроса о переломе наружной стенки в области этого шва; однако снимки в боковой проекции мало пригодны для суждения о состоянии костных стенок глазницы.
Боковая проекция также мало пригодна для суждения о состоянии придаточных полостей носа, так как они накладываются друг на друга и возможность их сравнения исключается.
Но снимки в боковой проекции могут оказаться полезными для определения передне-заднего размера лобной пазухи, а также для выяснения состояния ее задней стенки; при этом можно получить представление о протяженности клеток решетчатого лабиринта и о размерах основной пазухи в вертикальном и передне-заднем направлении.
Аксиальные снимки черепа. Для выяснения основных пазух и задних клеток решетчатого лабиринта следует делать снимки в шестой и седьмой проекциях по схеме В. Г. Гинзбурга, причем шестая более удобна для больного. Исследование производится так: больной сидит, его шея максимально выпрямлена, кассета вдвигается как можно глубже под шею. Центральный луч проходит в сагиттальной плоскости черепа от темени к подбородочному бугру нижней челюсти (рис. 11, VI). У больных с короткой шеей иногда не удается получить на рентгенограмме изображение основных; пазух на всем их протяжении.
Лучшие результаты получаются в седьмой проекции. Исследование производится в положении больного лежа на спине, голова при этом сильно откидывается назад и соприкасается теменем с кассетой. Центральный луч проходит через подбородок и основание черепа к темени (рис. 11, VII).
Такая методика противопоказана после свежих травм черепа.
Вследствие большого отстояния основных пазух от пленки изображение их получается на рентгенограмме увеличенным и с недостаточно четкими контурами. Этот недостаток может быть отчасти устранен увеличением фокусного расстояния, но при этом увеличивается длительность экспозиции, что нежелательно при таком неудобном положении головы исследуемого.
На рентгенограмме, произведенной в аксиальной проекции, можно получить представление об основных пазухах и задних клетках решетчатого лабиринта. Основные пазухи видны в центре рентгенограммы несколько увеличенными. Хорошо определяются их контуры и перегородка между ними. Выше основных пазух проицируются задние клетки решетчатого лабиринта; хорошо выделяется средняя черепная ямка, большое крыло основной кости с foramen ovale et spinosum и пирамиды височных костей.
В. Г. Гинзбург рекомендует производить снимки основных пазух по методу Чебулла, заключающемуся в рентгенографии их через открытый рот в передней полуаксиальной проекции. Путем исследования в указанных выше проекциях можно получить представление о состоянии придаточных полостей носа, глазницы и об их взаимоотношении. В ряде случаев для выяснения топографической связи между основными пазухами, задними клетками решетчатого лабиринта и каналом зрительного нерва необходимо производить исследование в специальной проекции.
Косой снимок черепа. Для исследования канала зрительного нерва большинство авторов рекомендует пользоваться методом Резе (Rhese). Получается хорошее изображение задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи, но зрительное отверстие в данной проекции имеет неправильную форму, вследствие этого мы предпочитаем производить исследование в следующей модификации. Голова исследуемого укладывается так, чтобы к кассете прилегал нос и наружный край исследуемой глазницы; верхний глазничный край при этом несколько приподнят (по методу Резе глазничный край прилегает к кассете). Центральный луч проходит через верхнезадний квадрант теменной кости и наружный край исследуемой глазницы и образует с нормальной горизонталью угол в 40°, а с сагиттальной плоскостью черепа угол в 50° (рис. 18).
Для заключения о наличии изменений в области канала зрительного нерва необходимо произвести снимок канала противоположной стороны; однако не всегда удается получить симметричное изображение обоих каналов. Для получения симметричных изображений предложены различные приборы.
Целесообразно производить исследование с помощью краниографа, в который могут быть установлены две кассеты под тем или иным углом. Для производства снимков необходимо удлинить горизонтальную штангу обычного стандартного штатива, чтобы можно было передвигать трубку от нулевого деления в каждую сторону на 40 см.
Краниограф может быть изготовлен кустарным путем. Простое приспособление к сконструированному нами краниографу позволяет устанавливать в нем кассеты под любым углом (рис. 19).
Исследование каналов зрительных нервов на краниографе производят следующим образом. Кассеты устанавливаются под углом в 104°; после укладки головы трубку смещают от средней линии на 25 см в одну сторону и поворачивают под углом в 30° к сагиттальной плоскости черепа. Фокусное расстояние при этом должно равняться 75 см. После снимка канала одной стороны трубку смещают в противоположную сторону на 50 см, снова поворачивают под углом в 30° к сагиттальной плоскости черепа и производят снимок второй стороны канала. Как показали наши наблюдения, при таком исследовании удается получить довольно симметричное изображение зрительных отверстий обеих сторон и установить их взаимоотношение с верхней глазничной щелью.
 |
 |
Рис. 18. Положение головы и направление центрального луча для рентгенографии канала зрительного нерва. |
Рис. 19. Рентгенография канала зрительного нерва на краниографе. |
Значительно упрощает методику исследования применение сконструированной нами специальной кассеты, которую можно легко изготовить из алюминия. Берут прямоугольную пластинку алюминия размером 18x8 см, по нижнему краю которой, в центре, делают вырез для носа. Боковые и нижние края загибают и таким образом получаются пазы, куда вставляют две пленки размером 7x7 см каждая. Пластинку сгибают под углом в 104°, к боковым краям приделывают ушки, к которым прикрепляют тесемки. Кассету надевают на лицо исследуемого и завязывают тесемки на затылке. Исследование производится в сидячем положении больного: в одну половину кассеты вставляют пленку; трубку от средней линии смещают в сторону на 25 см и поворачивают ее под углом в 30° так, чтобы центральный луч проходил через исследуемую глазницу и падал перпендикулярно на пленку. После первого снимка пленку вынимают и во вторую половину кассеты вставляют другую пленку. Трубку смещают в противоположную сторону, снова поворачивают под углом в 30° и производят снимок второго канала (рис. 20). Можно производить исследование с помощью двух трубок, которые предварительно устанавливают под углом в 30° к сагиттальной плоскости черепа. Путем переменного включения одной, а затем второй трубки получают симметричное изображение обоих каналов.
 |
Рис. 20. Рентгенография канала зрительного нерва по М. М. Балтику. |
 |
Рис. 21. Рентгенограмма зрительного отверстия. |
 |
Рис. 22. Схема к предыдущей рентгенограмме. |
С помощью применяемой нами техники исследования можно получить отчетливое изображение зрительного отверстия, которое большей частью имеет круглую форму, бывает размером от 3 до 5 мм и расположено в нижне-наружном квадранте глазницы; кнаружи от него проицируется верхняя глазничная щель, в просвете которой иногда виден передний клиновидный отросток. Кнутри от зрительного отверстия находится изображение ближней к пленке основной пазухи, еще дальше кнутри и книзу - задние клетки решетчатой полости соответствующей стороны. У верхне-внутреннего края глазницы проицируется лобная, а книзу от нее - гайморова пазуха (рис. 21 и 22).
Таким образом, на косом снимке черепа можно получить представление о топографо-анатомической связи канала зрительного нерва почти со всеми придаточными полостями носа.
Верхняя глазничная щель. Удовлетворительное изображение ее можно получить на переднем сагиттальном снимке черепа; однако внутренняя треть щели плохо дифференцируется в такой проекции. Лучше всего изображение получается при исследовании таким способом: на одной пленке производят снимки каждой глазницы в отдельности, затем одну половину кассеты закрывают свинцовой пластинкой, голову исследуемого укладывают так же, как для переднего сагиттального снимка, и соответствующим образом центрируют трубку. После этого трубку смещают в сторону закрытой половины кассеты на 11,5 см от средней линии и поворачивают, чтобы центральный луч, направленный на исследуемую глазницу, образовал с вертикалью угол в 15°.
 |
Рис. 23. Схема направления центрального луча для рентгенографии верхней глазничной щели. |
После первого снимка экспонированную половину закрывают свинцовой пластинкой, трубку смещают в противоположную сторону на 23 см и снова под углом в 15° производят снимок второй глазницы (рис. 23 и 24).
Исследование верхней глазничной щели имеет большое практическое значение, так как с его помощью можно получить ценные данные в случае патологического процесса у вершины глазницы и при так называемом синдроме верхней глазничной щели (полная или частичная офталмоплегия, птоз, небольшой экзофталм и нейропаралитический кератит).
Удается также выяснить вопрос о состоянии опухоли: проросла ли она из глазницы в полость черепа или в обратном направлении. Как известно, исследование верхней глазничной щели очень важно при пульсирующем экзофталме, когда наблюдается расширение щели, определяемое на рентгеновском снимке.
 |
Рис. 24. Рентгенограмма глазниц. Хорошо дифференцируются верхне-глазничные щели (стрелки); справа верхняя глазничная щель значительно расширена. |
Нижняя глазничная щель. Изображение ее можно получить на переднем сагиттальном снимке черепа, когда к пленке прилегает лоб исследуемого. Центральный луч проходит через сагиттальную плоскость черепа под углом 20-25°, открытым книзу. Нижняя глазничная щель проицируется на рентгенограмме в нижне-наружном отделе глазницы, но в большинстве случаев при этом не удается получить четкого изображения. Такое же нечеткое изображение получается и на переднем полуаксиальном снимке, на котором эта щель проицируется у верхне-внутреннего угла гайморовой полости.
|