Псевдохолестеатомы орбиты

Встречаются редко и должны рассматриваться как вторичные гнойные воспалительные процессы, источником которых являются придаточные пазухи носа, обычно верхнечелюстная, решетчатый лабиринт и иногда лобная пазуха (Г. П. Теплов, Т. В. Бирич, О. И. Беляева, Л. Е. Пасхавер, Ф. И. Добромыльский, И. И. Щербатов и др.).

Патологическая анатомия. Морфологически для псевдохолестеатомы характерно следующее: остеомиэлитический процесс в костных стенках пазухи, метаплазия цилиндрического эпителия в многослойный плоский с образованием "жемчужин" в субэпителиальном слое, эпидермизация желез, инфильтрация стромы лимфоидными и плазматическими клетками. На поверхности слизистой оболочки видны ороговевшие массы эпидермиса. Накопление пластинок в виде плоских безъядерных эпителиальных клеток беловато-желтого цвета с перламутровым оттенком, концентрически расположенных, полигональных, при полном отсутствии соединительнотканной основы является результатом постоянного слущивания и разбухания эпителия.

Этиология и патогенез. В этиологии псевдохолестеатомы много спорного; часто возникновение этого процесса в верхнечелюстной пазухе связано с поражением зубов, приводящим к остеомиэлиту ее костных стенок. В этих случаях нередко обнаруживают свищ на десне или в области луночки альвеолярного отростка; свищ обычно ведет в верхнечелюстную пазуху.

К. Л. Хилов считает возможным развитие псевдохолестеатомы верхнечелюстной пазухи из околокорневых кист. С. Ю. Квитко связывает его с периодонтитами и хроническими остеомиэлитами стенок пазухи.

В годы Великой Отечественной войны Б. С. Преображенским, Б. Н. Лебедевским, Н. Н. Лозановым, Г. Б. Рукавишниковой, И. М. Утробиным, С. Л. Шапиро описаны псевдохолестеатомы, возникавшие после открытых или протекавших со свищами закрытых ранений верхнечелюстных пазух.

В большинстве случаев поражение зубов и травму верхнечелюстной кости признают главными этиологическими моментами развития псевдохолестеатом. Однако в ряде случаев этиология должна быть связана с перенесенным гриппом, осложнившимся поражением придаточных пазух, или с гнойным полипозным насморком.

Механизм возникновения псевдохолестеатомы связывают с внедрением кожи лица или эпителия слизистой оболочки полости рта в пазуху, но это не охватывает всех патогенетических моментов.

Развивающийся в костных стенках пазухи при ее травме остеомиэлитический процесс приводит к резким изменениям нервной трофики как в подслизистом слое, так и в эпителии, выстилающем слизистую оболочку. Метаплазия цилиндрического эпителия в многослойный плоский с наклонностью к ороговеванию является непосредственной причиной накопления масс эпидермиса, т. е. развития псевдохолестеатомы. Поэтому некоторые авторы и рассматривают ее как продукт жизнедеятельности многослойного плоского эпителия. В связи с этим становится понятным ее развитие при отсутствии травмы и свищей. Как показывают экспериментальные данные Т. Н. Мильштейн, воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи являются моментом, способствующим развитию псевдохолестеатомы.

Клиника. Начало заболевания больные обычно связывают с экстракцией зубов верхней челюсти, реже - с длительным насморком и гриппом.

У больных с псевдохолестеатомой зубной этиологии отмечается выраженная припухлость щеки, распространяющаяся на спинку носа и область век; иногда возникает абсцесс мягких тканей щеки и спинки носа.

При риноскопии у них обнаруживается резкая отечность слизистой оболочки носа, смещение латеральной стенки к носовой перегородке, гнойное отделяемое, нередко с дурным запахом. Полипы обычно образуются при псевдохолестеатоме незубной этиологии. Холестеатомные массы в носу можно видеть только после разрушения медиальной стенки верхнечелюстной пазухи.

Наличие этих изменений в сочетании с припухлостью щеки и век характерно для псевдохолестеатомы верхнечелюстной пазухи.

Распознаванию помогает рентгенологическое исследование, особенно, если видно разрушение медиальной и передней стенок гайморовой пазухи или костных перегородок между ячейками решетчатого лабиринта. На рентгенограмме обнаруживается диффузное интенсивное одностороннее затемнение пазухи; при смещении латеральной стенки носа к носовой перегородке отмечается резкое сужение просвета носовых ходов.

Лечение. При поражении верхнечелюстной пазухи наилучшим является оперативное лечение по видоизмененному способу Кальдвель-Люка. Лобные пазухи вскрывают для удаления псевдохолестеатомы по методу Янсен-Риттера, поскольку остеомиэлитическим процессом обычно разрушается нижняя стенка орбиты.

Как видно из приводимого ниже наблюдения, стандартные методы вскрытия лобной пазухи приходится иногда дополнять разрезами, в зависимости от места локализации и распространения псевдохолестеатомы.

Приводим два наблюдения. Одно из них касается псевдохолестеатомы верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта, другое - поражения лобной пазухи, орбиты и лобной кости.

Наблюдение 6. Больной поступил с жалобами на припухлость у внутреннего угла левого глаза, отек век и повышенную температуру, доходящую до 38,4°; болен 5 дней. При осмотре обнаружена припухлость щеки слева, левый глаз закрыт; отечность и гиперемия кожи в области корня и спинки носа. Риноскопия: резкий отек слизистой оболочки левой половины носа; носовые ходы не различимы; средняя и нижняя раковины прилегают к носовой перегородке; в левой половине носа и носоглотке много гноя; резкий запах изо рта; на твердом небе слева, на уровне V-VI зуба, флюктуирующее выпячивание, после вскрытия которого выделился гной. Через 2 дня в области припухлости у внутреннего угла левой орбиты образовался свищ, из которого выделялось значительное количество гноя. На рентгенограмме левая половина лобной пазухи мутна, клетки решетчатого лабиринта слева неразличимы; носовые ходы слева широкие, но бесструктурные; диффузное интенсивное затемнение левой верхнечелюстной пазухи. При операции в левой верхнечелюстной пазухе обнаружены выполнявшие ее зловонный гной и холестеатомные массы, находившиеся также в ячейках решетчатого лабиринта. Свищ у внутреннего угла глаза сообщался с решетчатым лабиринтом; обнаружен дефект медиальной стенки пазухи.

Наблюдение 7. Больная помещена в стационар с диагнозом: опухоль орбиты. Больна несколько лет. При обследовании на лбу оправа обнаружена плотная, несмещаемая и безболезненная при давлении опухоль в виде жгута, расположенного по длиннику в направлении кверху и кнаружи, начиная от средней трети верхнего края орбиты; правая глазная щель ниже левой, движения глазного яблока кверху ограничены. При рентгенологическом исследовании (рис. 35 и 36) обнаружен костный дефект в правой лобной кости, имеющий форму широкой щели с гладкими и ровными краями, длиной 3,5 см и шириной 0,8 см. Щель начинается в лобной кости на расстоянии 3,5 см от верхнего орбитального края и тянется книзу, где несколько расширяется, причем средняя треть верхнего орбитального края вовлечена в дефект; заканчивается щель в виде мешка, границы которого четко очерчены и захватывают нижне-наружную область правой лобной пазухи. Риноскопия - норма. Больная оперирована. При отделении мягких тканей от верхней стенки орбиты обнаружены белые холестеатомные массы, заполнявшие лобную пазуху и верхний отдел глазницы; нижняя стенка лобной пазухи разрушена. После удаления большого количества холестеатомных масс с остатками matrix праведен дополнительный разрез, перпендикулярный к первому, в направлении кверху, начиная от внутреннего края брови. При отделении мягких тканей в области лба после расширения краев раны выявлен дефект в области лобной кости, расположенный на расстоянии 1,5 см от орбитального края и заполненный холестеатомными массами. После удаления их обнаружен в лобной кости желобок, сообщающийся с лобной пазухой. В направлении кверху и кнаружи он становился менее глубоким, пока в самом верхнем отделе не закончился экзостозом. Помимо разрушений в области нижней стенки лобной пазухи, обнаружено значительное истончение передней стенки, а также дефект размером 2x2 см в задней, мозговой, стенке пазухи. Слизистая лобной пазухи и решетчатого лабиринта полипозно дегенерирована.

Распознавание различных форм воспалительных заболеваний орбиты. Большое значение при постановке диагноза следует придавать анамнезу, причем надо обращать внимание на болезни, перенесенные до настоящего заболевания, в первую очередь на те, которые могут вызвать последующие изменения в орбите.

Рис. 35. Холестеатома правой лобной пазухи и орбиты. Костный дефект в правой лобной кости имеет форму широкой щели с совершенно гладкими и ровными краями; щель начинается в лобной кости на расстоянии 3,5 см от верхнего орбитального края, где несколько расширяется, причём средняя треть верхнего орбитального края вовлечена в дефект. Щель заканчивается в виде мешка, границы которого четко очерчены и уплотнены; мешок захватывает и нижне-наружную область правого лобного синуса (собственное наблюдение).

Рис. 36. Тот же случай, что на рис. 35. Схема рентгенограммы.

К их числу, по литературным данным и нашим наблюдениям, относятся рожистые воспаления лица и головы, фурункулы на лице, на брови, а также травмы, которые часто приводят к орбитальным осложнениям.

Исключив эти болезни как причинные моменты поражения орбиты, необходимо проверить у больного состояние носа и придаточных пазух, поскольку более чем на 60% случаев орбитальные осложнения имеют риногенное происхождение. В большинстве случаев анамнестические данные позволяют предположить острое или подострое воспаление носа и его придаточных полостей, что вызывает необходимость детального и всестороннего ринологического обследования больного.

В ряде случаев одна риноскопия может разрешить вопрос о природе орбитального процесса. У взрослых при осмотре полости носа обнаруживают в этих случаях гной в среднем носовом ходе на стороне, соответствующей пораженной орбите, полипы, полипозную дегенерацию слизистой раковины. Наряду с данными риноскопии, при острых воспалениях придаточных полостей или обострениях хронических синуитов отмечается болезненность при давлении на костные стенки пазух: при фронтитах - на лобную, при этмоидитах - на слезную кость или на глубокие отделы внутренней стенки орбиты, при гайморитах - на площадку собачьей ямки и на лобный отросток верхней челюсти.

У детей старшего возраста вместо гноя в среднем носовом ходе чаще всего обнаруживается слизь, которая видна и на задней стенке ротоглотки; она стекает из носоглотки.

У детей грудного возраста поражение орбиты возникает в результате поражения решетчатого лабиринта, так как остальные полости к этому времени еще не сформированы. Хотя риноскопический осмотр среднего носового хода или обонятельной щели у детей этого возраста чрезвычайно затруднителен, однако о поражении этмоидальных клеток можно составить представление по синюшности и отечности верхнего века, особенно во внутренней трети, а также по обильному выделению слизи из одной половины носа.

Однако отсутствие патологических изменений в носу ни в какой мере не исключает возможности поражения придаточной полости, так как, например, при мукоцеле, при полипах в пазухах гноя в носу может и не быть. В таких случаях только рентгенологическое исследование пазух, дополняющее риноскопическое обследование, может дать исчерпывающий ответ на вопрос об их состоянии.

Наличие свища облегчает диагностику, так как введенный через его отверстие и подвинутый кзади зонд попадает в пазуху и упирается своим концом в костную стенку пазухи, например, в заднюю стенку лобной полости.

Помимо простого зондирования, рекомендуется рентгенография с зондом, а также фистулография.

Выявление синуита позволяет рассматривать орбитальное заболевание как вторичное заболевание риногенного происхождения. Таким образом, диагностика орбитальных осложнений риногенной природы складывается из симптомов, определяющих не только орбитальное заболевание, но и заболевание придаточных пазух носа.

Если установлена связь глазничного заболевания с заболеванием пазух, можно, исходя из приведенных выше симптомов, уточнить локализацию и характер как заболевания орбиты, т. е. качественный диагноз воспалительного процесса, так и место поражения придаточной полости носа.

Общность ряда симптомов, характеризующих воспалительные и невоспалительные заболевания глазницы, требует от офталмолога для правильного распознавания этих состояний знакомства с семиотикой некоторых заболеваний орбиты нериногенного происхождения.

а) Периостит орбиты риногенного происхождения приходится диференцировать от других заболеваний глазницы, главным образом от абсцесса, а затем периоститов нериногенной природы - сифилитических и туберкулезных.

В обычных, часто встречающихся, случаях периостита орбиты исключить наличие абсцесса можно по отсутствию резко выраженной местной и общей; главным образом температурной реакции. Утолщение, определяющееся на ограниченном участке переднего отдела костной стенки глазницы - верхней, внутренней или нижней, почти всегда говорит в пользу периостита. Затруднительны для диагностики формы периостита, развивающиеся позади septum orbitae, или когда он протекает со значительными местными воспалительными и общими явлениями, дающими основание заподозрить абсцесс глазницы. У взрослых такие формы встречаются редко, чаще они наблюдаются у детей. Уточнение диагноза в таких случаях становится возможным в результате динамического наблюдения или на операционном столе, когда делается попытка вскрыть предполагаемый гнойник.

Туберкулезные периоститы в большинстве случаев начинаются в костном мозгу, поражение же надкостницы является вторичным процессом; когда мы говорим о туберкулезном периостите, то имеем в виду, что при поражении надкостницы в процесс вовлечена и костная ткань с костным мозгом.

Туберкулезные периоститы наблюдаются преимущественно у молодых людей. Локализацией туберкулезного периостита чаще всего является наружная стенка в области верхне-наружного или нижне-наружного края, поскольку эти участки, будучи очень плотными, богаты костным мозгом. Но надо иметь в виду, что в исключительных случаях они могут локализоваться и на других стенках орбиты и что источником инфекции может явиться придаточная полость носа, чаще гайморова полость.

Клинические проявления в начальной фазе туберкулезного Периостита, в особенности, когда процесс локализуется у орбитального края, заключаются в появлении припухания и покраснения век, причем отмечается болезненность при давлении на край орбиты в этой области. Затем возникает ограниченный абсцесс, вскрытие которого обычно ведет к образованию долго не заживающего свища. По окончании секвестрации прекращается выделение гноя и образуется спаянный с костью, глубокий и втянутый рубец, подтягивающий и выворачивающий верхнее или нижнее веко.

Таким образом, свищ, секвестрация и рубцовый выворот век являются наиболее характерными диференциально-диагностическими признаками туберкулезного периостита.

Он возникает лишь при наличии уже существующего специфического процесса в кости и может протекать в двух формах. Первая форма, доброкачественная, характеризуется ограниченным, сравнительно небольшим участком разрушения кости, причем в далеко зашедшей стадии виден дефект круглой или овальной формы с гладкими краями и без склеротической реакции. Вторая, более тяжелая, форма определяется наличием распространенного, прогрессирующего инфильтративного процесса, который не ограничивается костными стенками глазницы, а распространяется также и на смежные кости. Этим объясняется, почему при туберкулезе глазницы могут наблюдаться поражения костей свода черепа, на обзорных снимках которого удается обнаружить туберкулезные поражения костей свода, что может способствовать уточнению характера процесса в глазнице. Иногда одновременно с изменениями в костях глазницы обнаруживаются обызвествленные туберкулы головного мозга.

В целях уточнения диагноза необходимо производить рентгенологическое обследование не только костей черепа, но и грудной клетки (просвечивание и снимок), а также собирать сведения относительно общего состояния больного (температура, формула крови, РОЭ и др.).

Сифилитический периостит как в костях глазницы, так и в плоских костях черепа проявляется в виде либо диффузного гиперпластического, либо гуммозного периостита. В отличие от туберкулезного периостита, при сифилитическом процесс обычно начинается с периоста, откуда переходит на кость.

С. А. Рейнберг указывает, что сифилитический остит не может рассматриваться как самостоятельная форма; он является результатом перехода процесса на компактное костное вещество со стороны надкостницы или костного мозга.

Клиническая картина данного периостита обусловлена локализацией процесса: у костного края орбиты или в глубине орбитальной стенки, за septum orbitae. В первом случае отмечается ограниченная припухлость и болезненность при давлении на верхний орбитальный край; при периостите глубокого отдела наблюдается отек век, экзофталм и смещение глазного яблока. Для сифилитического периостита орбиты характерны спонтанные ночные боли.

При специфических очагах у вершины орбиты нередко наблюдается неврит зрительного нерва. Когда же процесс захватывает область верхней глазничной щели, развивается синдром верхней глазничной щели: односторонний птоз, небольшой экзофталм, полная или частичная офталмоплегия и нейропаралитический кератит. Этот же синдром наблюдается при прорастании опухолей через глазничную щель, а также при неспецифических воспалениях.

Так как при сифилитическом заболевании костей орбиты основным является остеосклероз, то на рентгенограммах это проявляется диффузным или ограниченным затемнением. Поскольку аналогичные изменения наблюдаются при всех процессах, ведущих к реактивному гиперостозу костной стенки орбиты, то на основании одной рентгеновской картины, без учета клинических данных (анамнеза, лабораторных исследований, в том числе реакции Вассермана), высказываться о природе заболевания нельзя. Особенные затруднения возникают при выявлении свежих случаев.

При гуммозном периостите на рентгенограмме определяются просветления с гиперостотическим валом вокруг очага, причем если процесс локализуется вблизи зрительного отверстия, его контуры представляются либо более уплотненными по сравнению с другой стороной, либо стушеванными, так же как и края верхнеглазничной щели, а сама щель становится более узкой. Часть гумм развивается на внутренней поверхности нижнего орбитального края, вблизи слезного мешка; нередко такую гумму можно принять за опухоль.

б) Субпериостальный абсцесс следует отличать от тяжелых форм периостита глазницы.

В тех случаях, когда субпериостальный абсцесс располагается у верхне-внутреннего угла орбиты, его можно смешать с абсцессом слезного мешка. Однако локализация абсцесса выше внутренней спайки век говорит в пользу субпериостального абсцесса риногенного происхождения - эмпиемы лобной пазухи или решетчатого лабиринта, в то время как при абсцессах, обусловленных поражением слезного мешка, гнойник расположен ниже внутренней спайки.

Субпериостальные абсцессы, локализующиеся у верхне-наружного края орбиты, своим возникновением могут быть обязаны как прорыву гноя из лобной пазухи, если она достигает наружного края глазницы, так и абсцедированию слезной железы. В этом случае при оттягивании наружного края верхнего века обнаруживается выпячивающаяся в верхнюю переходную складку железа.

При наличии фистулы дифференциальная диагностика облегчается возможностью зондирования, а также рентгенографией после наполнения свищевого хода контрастным веществом.

Субпериостальные абсцессы могут возникнуть и в результате остеомиэлита скуловой и верхнечелюстной кости. Источник заболевания в ряде случаев может быть установлен лишь на операционном столе. Если при вскрытии абсцесса гной обнаруживается экстраапоневротически, т. е. вне мешка, который содержит мягкие ткани глазницы - жир, мышцы, сосуды и нервы; и можно дойти до кариозно измененной кости, не связанной с эмпиемой придаточной полости носа, то остемиэлитическая природа заболевания становится очевидной.

Наблюдающееся нередко ограниченное припухание века и даже флюктуация в области верхнего и внутреннего края глазницы отмечаются при кистевидном растяжении придаточных полостей носа, т. е. при мукоцеле. Однако отсутствие воспалительных изменений со стороны век и конъюнктивы, а также симптомов, характерных для мукоцеле, позволяет легко отвергнуть данный диагноз.

Отличие субпериостального абсцесса риногенного происхождения от дермоида основывается в первую очередь на данных рентгенологического исследования.

в) Абсцессы глазницы, абсцессы орбитальной клетчатки, ретробульбарные абсцессы. В тех случаях, когда абсцесс орбиты сопровождается значительным коллатеральным отеком, его можно смешать с острым ангионевротическим отеком Квинке. Однако для этой формы характерно перемежающееся пучеглазие, а также наличие плотных, несколько расплывчатых узлов позади век и в передней части глазницы; такие узлы не встречаются при обыкновенном коллатеральном отеке, развивающемся вокруг воспалительного очага.

Дифференциальная диагностика между абсцессом и флегмоной орбиты затруднительна, поскольку эти состояния нередко дают идентичную местную и общую клиническую картину; уточнению диагностики помогает проба с отдавливанием глазного яблока: при абсцессе глазное яблоко перемещается в любом направлении, а при флегмоне орбиты оно остается неподвижным.

г) Флегмону орбиты довольно трудно отличить от абсцесса орбитальной клетчатки. Резко выраженная общая реакция, высокая температура, ознобы, головные боли и другие симптомы септического состояния, а также значительные местные явления (диффузное припухание и покраснение век, в особенности резкое напряжение и плотность верхнего века, доходящая до одеревенения и др.) больше говорят в пользу флегмоны глазницы.

Рис. 37. Флегмона слезного мешка, ошибочно принятая за флегмону орбиты риногенного происхождения. Экзофталм, ограничение подвижности глазного яблока во всех направлениях, глазная щель сужена, веки отечны. В области слезного мешка и внутренней половины нижнего века - значительное уплотнение (собственное наблюдение).

Характер смещения глазного яблока и ограничение его подвижности помогают разграничить эти формы: для флегмоны орбиты характерно выпячивание глазного яблока вперед, в то время как при абсцессе оно смещено в сторону, противоположную локализации предполагаемого абсцесса.

Помимо этого, при флегмоне отмечается резкая болезненность при давлении на глазное яблоко, что при абсцессах не наблюдается. Наряду с этим, при флегмоне может возникнуть отек оболочек зрительного нерва с резким понижением остроты зрения вплоть до слепоты, тромбофлебит вен сетчатки и даже ее отслойка.

Труднее отличить начинающуюся флегмону от субпериостального абсцесса. Диагностика основывается главным образом на анамнезе и данных общего исследования.

Представляет затруднение диагностика и в тех случаях, когда флегмона орбиты возникает не в результате эмпиемы придаточной полости, а вследствие распространения флегмонозного процесса из слезного мешка на мягкие ткани глазницы. Такие случаи встречаются редко, так как орбитальная перегородка является устойчивой преградой проникновению инфекции из переднего отдела глазницы в ретробульбарное пространство. Рентгенологическое исследование слезоотводящих путей позволяет в большинстве случаев решить вопрос о природе заболевания. В качестве примера приводится следующее наблюдение.

Наблюдение 8. Больная С., 30 лет, помещена в стационар 14/II 1949 г. с диагнозом: правосторонняя флегмона орбиты и острый правосторонний пансинуит. Накануне закрылся правый глаз, появилось покраснение и отечность век справа. При исследовании обнаружилось следующее. Правый глаз: слезотечение, глазная щель сужена, веки отечны, кожа их гиперемирована (рис. 37). В области слезного мешка и внутренней половины нижнего века отмечается значительное уплотнение; кожа в этом месте красна и отечна. Выделений из слезных точек нет. Экзофталм; движения глазного яблока резко ограничены во всех направлениях. Конъюнктива глазного яблока резко хемотична, роговица прозрачна. Передняя камера нормальной глубины. Рисунок радужки чистый. Остальные оптические среды прозрачны. Глазное дно: незначительная сглаженность границ соска зрительного нерва, вены несколько расширены. Левый глаз нормален.

Рис. 38. Тот же случай, что на рис. 37. Затемнение правой верхнечелюстной и лобной пазух.

При рентгенологическом исследовании (рис. 38) обнаружено затемнение всех придаточных полостей носа справа и глазницы той же стороны. ЛОР-органы не дают указаний на патологию. Температура 38°. Кровь (белая и красная) без изменений. Начато лечение пенициллином (внутримышечные инъекции) и сульфаниламидами (норсульфазол) per os. Через неделю вскрылась флегмона в области слезного мешка, уменьшился экзофталм, появились движения глазного яблока, температура снизилась до нормы, а 10/III закрылся свищ слезного мешка.

Таким образом, флегмонозное воспаление области слезного мешка распространилось на орбитальную клетчатку и было ошибочно расценено как следствие эмпиемы придаточной полости носа.

Наконец, флегмона глазницы по ряду признаков - припухание и отек век, прямой экзофталм, венозная гиперемия соска зрительного нерва, имеет много общего с тромбофлебитом мозговых синусов, главным образом пещеристого, от которого ее и приходится диференцировать.

Следует отличать первичные риногенные флегмоны орбиты с последующим тромбозом мозговых синусов, являющимся осложнением флегмоны орбиты, от первичного тромбоза мозговых синусов на почве эмпиемы придаточных полостей (чаще всего основной и редко гайморовой), осложненного флегмоной глазницы.

Характерна для первичных риногенных флегмон орбиты односторонность орбитального поражения. Лишь в дальнейшем течении, когда присоединяется тромбоз пещеристого синуса, в процесс вовлекается и другая сторона.

В пользу первичного тромбофлебита пещеристого синуса говорит двусторонность орбитального поражения, наличие тяжелых мозговых явлений центрального происхождения (головные боли, головокружения, рвота, бред и др.), а также отечность области виска и сосцевидного отростка (emissarium Santorini ведет в sinus transversus, а этот последний - в sinus cavernosus).

д) Псевдохолестеатомы следует диференцировать с мукоцеле, хроническим синуитом и истинной холестеатомой.

Поскольку мукоцеле, не осложненная эмпиемой пазухи, протекает без остро воспалительных явлений, припухание щеки и век и в особенности наличие свища в области альвеолярного отростка верхней челюсти всегда дают право исключить кистовидное растяжение пазухи, если даже на рентгенограмме имеется указание на расширение пазухи в результате смещения стенок пазухи (например, нижней стенки лобной полости к орбите).

Рентгенограмма всегда позволяет отличить гнойный синуит от псевдохолестеатомы; при последней можно обнаружить осиеомиэлитические изменения в области костных стенок пазухи.

Наличие слоистых масс ороговевших белых чешуек эпидермиса, детрита и кристаллов холестерина позволяет думать либо об эпидермоиде, т. е. об истинной холестеатоме, либо о псевдохолестеатоме.

Истинные холестеатомы встречаются очень редко. Из 27 наблюдений, приведенных в литературе как истинные холестеатомы, часть должна быть отнесена к воспалительным образованиям, т. е. к псевдохолестеатомам.

При оценке каждого случая холестеатомы необходимо не только исходить из того, что эпидермоиды встречаются редко, но и помнить о том, что быстрое нарастание клинических явлений (припухание щеки и век, а также наличие слизисто-гнойного содержимого в носу) говорят в пользу псевдохолестеатомы.

Прогноз. Из всей группы воспалительных заболеваний глазницы наиболее тяжелыми и угрожающими как органу зрения, так и непосредственно жизни больного является абсцесс орбитальной клетчатки и особенно флегмона орбиты. При этом осложнении нередко развивается тромбоз пещеристой пазухи и внутричерепные процессы. Смертельные исходы при флегмонах глазницы, по сводным данным С. В. Очаповского, достигают 29%, а расстройства зрения - 33%. По данным Бирх-Гиршфельда, на 409 различного рода орбитальных осложнений смертельный исход наступил в 54, т. е. в 13,2%, причем первое место занимали случаи с поражением основной полости (28%), второе место - поражения гайморовых пазух (19,6%). затем лобных полостей (16,3%) и, наконец, решетчатого лабиринта (6%). Что касается зрительной функции, то, по данным Бирх-Гиршфельда, у 66 больных (16%) наблюдался длительный амавроз, у 50 (12,2%) - преходящее нарушение зрения. Непосредственной причиной этих явлений было как поражение самого зрительного нерва, отек периневральных оболочек, так и различные заболевания сосудистой системы глаза: тромбофлебит вен сетчатки, отслойка ее, кровоизлияния, панофталмиты и даже глаукома. Чаще всего возникали такие осложнения при заболеваниях гайморовых полостей (27,2%) и реже - при заболеваниях лобных пазух (6,5%).

По данным С. И. Тальковского, обработавшего материал Центрального института офталмологии имени Гельмгольца за 35 лет, смертность от флегмоны орбиты различной этиологии определяется в 18,5%, причем в основном имелись заболевания глазницы риногенного происхождения.

Так обстояло дело до сульфаниламидного и пенициллинового периода; в настоящее время смертельные исходы должны рассматриваться как исключение.

Антибиотики, своевременно и рационально примененные, позволяют не только существенно изменить течение болезни и повлиять на исход заболевания, но и сократить весь период заболевания при таких процессах.

В ряде случаев эмпием придаточных полостей, осложненных коллатеральным отеком орбитальной клетчатки, пенициллинотерапия позволяет в предельно короткие сроки - 5-7 дней - ликвидировать патологические явления со стороны глазницы без оперативного вмешательства.

Лечение. Ф. Ф. Герман, касаясь лечения орбитальных заболеваний, в частности, флегмон глазницы, писал, что окулист должен помнить, что чаще всего он имеет дело с последовательным заболеванием, что орбитальное заболевание составляет последнее звено в цепи патологических явлений и что, учитывая это, "можно развернуть звенья цепи в обратном порядке и оказать быструю и верную помощь не только quo ad visum, но часто и quo ad vitam!".

В настоящее время высказывание Ф. Ф. Германа сохраняет свое значение лишь в том отношении, что офталмолог не должен упускать из виду лечение придаточных пазух как основного очага, развитие которого может привести к сепсису, менингиту, тромбофлебиту пещеристой пазухи и пр.

Следует ли при наличии риногенного поражения орбиты, ограничиваться только лечением придаточных пазух носа или одновременно нужно подвергать активному лечению и глазницу, - этот вопрос решается в настоящее время в пользу комплексного метода лечения орбито-синуальной области.

Лечение поражений придаточных пазух и вызванных ими орбитальных осложнений имеет некоторые особенности, обусловленные характером поражения глазницы, что дает основание при изложении принципов комплексного лечения исходить из характера этого поражения.

При простом периостите, вызванном патологическим процессом в придаточных полостях носа, следует прежде всего применить консервативное лечение.

Физиотерапевтические процедуры - ультравысокочастотная терапия, диатермия и др., а также смазывание слизистой носа кокаин-адреналиновым или дикаиновым раствором: Sol. Cocaini hydrochlorici 5-10% и Sol. Adrenalini hydrochlorici 1:1000 - gtt. X; Sol. Dicaini 3%, снимая перифокальные явления (коллатеральный отек), почти всегда сопутствующие периоститу, нередко способствуют если не полной ликвидации, то значительному улучшению процесса.

При острых формах периостита показана ультравысокочастотная терапия. Методика УВЧ терапии: активный электрод овальной формы, размером 4x7 см, располагается на расстоянии 1,5-2 см перед пораженной стенкой орбиты; индиферентный электрод круглой формы, диаметром в 6 см, помещается на расстоянии 4-5 см перед ухом пораженной стороны. Продолжительность воздействия - от 8 до 15 минут; процедуры являются бестепловыми или сопровождаются небольшим теплом; всего от 6 до 16 процедур, причем первые 3-4 процедуры даются ежедневно, а в дальнейшем - через день.

В тех случаях, когда периостит протекает с воспалением ретробульбарной клетчатки, активный электрод располагается на расстоянии 3 см от глазного яблока.

При хронически протекающих периоститах целесообразнее назначать больным диатермию. Методика диатермии: свинцовый электрод овальной формы, размером 4x5 см, помещается на области орбиты, соответственно очагу поражения; индиферентный - на задней поверхности шеи. Сила тока от 0,4 до 0,6 А, продолжительность воздействия от 15 до 20 минут. Количество процедур до 30; проводятся они ежедневно или через день.

К радикальному, хирургическому, лечению придаточных полостей носа следует прибегать лишь в редких случаях - при наличии не поддающихся обратному развитию воспалительных изменений в мягких тканях глазницы, в случае коллатеральных или перифокальных отеков по периферии пери-остального фокуса. В этих случаях применяется эндоназальная хирургия: удаление полипов, резекция гипертрофированной части средней носовой раковины, вскрытие клеток решетчатого лабиринта и т. п.

При абсцессах орбитальной клетчатки и субпериостальных абсцессах в первой фазе их развития, когда еще нет флюктуации и процесс не отграничился, помимо пенициллинотерапии и кокаинизации слизистой оболочки носа, показано применение внутриносовых оперативных вмешательств.

В случаях выраженного ретробульбарного или субпериостального абсцесса, по мнению некоторых авторов, даже в начальной фазе развития этих процессов, помимо эндоназального хирургического лечения, следует прибегнуть и к вскрытию орбиты. При наличии субпериостального абсцесса вмешательство ограничивается широким разрезом до кости по внутреннему краю глазницы, без вскрытия тарзо-орбитальной фасции, и отслойкой на значительном протяжении периорбиты (поднадкостничная орбитотомия); при подозрении же на ретробульбарный абсцесс необходимо вскрыть septum orbitae, после чего, не задевая прямых мышц, надо проникнуть тупым путем в ретробульбарную ткань и опорожнить гнойник.

Оперативное лечение орбитального осложнения, направленное на то, чтобы дренировать вторичный очаг нагноения, при наличии активного основного гнойника в придаточной полости носа, еще недостаточно для того, чтобы избежать в дальнейшем рецидивов в глазнице.

Поэтому при лечении орбитальных осложнений следует иметь в виду, с одной стороны, орбитальное осложнение, а с другой - придаточные полости как основной и первичный очаг.

Характер оперативного вмешательства на придаточной полости в значительной степени определяется локализацией первичного воспалительного процесса. Если установлена связь с лобной полостью и решетчатым лабиринтом, дело обстоит сравнительно просто, так как дугообразный киллиановский разрез по брови обеспечивает возможность подхода к периосту и к тарзо-орбитальной фасции. Иначе обстоит дело, когда речь идет о верхнечелюстной полости, которую вскрывают со стороны vestibulum ops, производя разрез на десне. Эти типовые операции следует дополнять наружными разрезами по краю нижней стенки орбиты, т. е. производить орбитотомию. Нередко приходится отделять периорбиту от нижней стенки глазницы на значительном протяжении, например, при глубоко расположенном абсцессе. Некоторые иностранные авторы советуют ограничиться вмешательством на верхнечелюстной полости и из нее вскрывать дно глазницы. Это вмешательство, как и рекомендуемая другими зарубежными авторами нижняя орбитотомия без вскрытия верхнечелюстной полости, обычно не приводит к цели. Поэтому надо согласиться с указанием С. С. Головина, А. Н. Мурзина и др. (см. литературу в главах VI и VII), что лучший эффект получается, когда, наряду со вскрытием придаточной полости носа, одновременно производится и краевая орбитотомия.

При наличии орбитальных осложнений у детей оперативные приемы зависят от возраста больного, с чем связаны процессы формирования пазух (см. главу I). Так, в возрасте 7-8 лет, когда молочные зубы еще не сменились, не следует вскрывать верхнечелюстную полость через десну ввиду опасности разрушить закладки постоянных зубов. При лечении остеомиэлита верхнечелюстной кости, являющегося в возрасте до 5 лет нередко причиной орбитальных осложнений, достаточно произвести чистку кости в области фолликулов альвеолярного отростка; делать попытки проникнуть в верхнечелюстную полость не рекомендуется. У грудных детей достаточно произвести разрез по нижнему краю орбиты, отсепаровывая и отодвигая ткань передней, лицевой стенки до обнаружения нижне-глазничного отверстия; нередко встречающийся у детей этого возраста свищ у нижнего края орбиты диктует такого рода вмешательство.

Вскрытие решетчатого лабиринта целесообразно производить одновременно с операцией на лобной или верхнечелюстной пазухе. При наличии очагов, расположенных глубоко в орбите, внутриносовое вскрытие его не показано.

Лечение флегмоны орбиты должно начинаться с внутримышечных инъекций больших доз пенициллина. Одновременно с этим необходимо хирургическое вмешательство. Вместо ранее применявшихся многократных небольших, но глубоких разрезов, в настоящее время производится поднадкостничная маргинальная орбитотомия, а затем после отслойки надкостницы от внутренней поверхности глазницы на значительном протяжении в ней делается большой сагиттальный разрез; через него тупым путем, лучше всего пальцем, раздвигают орбитальную клетчатку в различных направлениях и в полость глазницы вводят марлевую турунду, конец которой выводят наружу.

Из больших оперативных вмешательств наиболее радикальным при лечении флегмоны орбиты или абсцесса ретробульбарной клетчатки является костнопластическая орбитотомия, а при потере зрения - орбито-синуальная экзентерация глазницы по способу С. С. Головина. Применяя эти методы, можно обеспечить детальный осмотр пораженной области и длительный дренаж раны в пазухах (метод С. С. Головина), а также предотвратить возможность внутричерепного осложнения.

В настоящее время, благодаря применению антибиотиков и сульфаниламидов, операции типа Крейнлейна и С. С. Головина при флегмонах орбиты применяются все реже.

При псевдохолестеатомах глазницы единственно рациональным и радикальным методом лечения является оперативный - вскрытие очагов в придаточной пазухе и глазнице. Помимо общеизвестных в ринологии приемов вскрытия пазух (см. главу VII), в ряде случаев приходится прибегать к дополнительным разрезам сообразно с распространением псевдохолестеатомы.

При воспалительных заболеваниях глазницы, вызванных эмпиемами придаточных пазух носа, в большинстве случаев необходимо прибегать к оперативному лечению, наряду с которым надо применять сульфаниламиды и антибиотики, поскольку они способствуют скорейшему выздоровлению и сводят к минимуму послеоперационные осложнения.

Этим и объясняется, почему мы сочли целесообразным несколько подробнее остановиться на показаниях, методике применения и дозировке сульфаниламидов и антибиотиков, которые уже нашли себе значительное место в терапии (пенициллин); мы не рассматривали те антибиотики, которые еще не получили широкого распространения (ауреомицин, террамицин).

Сульфаниламиды в связи с широким применением антибиотиков сохраняют в настоящее время свое значение лишь в отношении сравнительно небольшой группы нетяжелых заболеваний орбито-синуальной области (негнойные периоститы, отеки век, вызванные катаральными этмоидитами, и т. п.). В других случаях применение сульфаниламидов, наряду с антибиотиками, вызвано необходимостью усилить действие последних (синергетическое действие).

В отношении основной массы орбитальных осложнений эмпием придаточных пазух носа (абсцессы, флегмоны орбиты, тромбоз пещеристого синуса) должны в первую очередь, помимо оперативного лечения, применяться антибиотики.

Комбинированная терапия сульфаниламидами и пенициллином обоснована как теоретически, так и практически; синергетическое действие пенициллина в комбинации с сульфаниламидами, усиление эффекта почти в два раза в отношении грамположительных кокков доказано как в опытах in vivo, так и на больных.

Из громадного числа сульфаниламидных препаратов наиболее активными, наименее токсичными и показанными при эмпиемах придаточных пазух носа и их орбитальных осложнениях являются норсульфазол, сульфазин, сульцимид и сульфадимезин. Они обладают большим диапазоном действия по отношению не только к стрептококковой, но и к стафилококковой инфекции.

Норсульфазол и сульфазин с успехом применяют при лечении синуитов в острой фазе их развития, а также в глазной практике.

Норсульфазол хорошо всасывается кишечником и быстро выводится почками. Концентрации 5 мг% в крови достаточно для бактериостатического действия, что достигается приемом первой "ударной дозы" и последующими приемами регулярно через 4 часа. На 7-й день лечения препарат может вызвать лихорадку, особенно при повторном курсе; в этих случаях рекомендуется заменить норсульфазол другим сульфаниламидным соединением. Во избежание гематурии, анурии, токсического гепатита и агранулоцитоза курс лечения следует ограничить 7 днями, причем до начала и в процессе лечения необходимо контролировать состав крови и мочи.

Сульфазин следует принимать вместе со щелочью ввиду малой его растворимости в моче, чтобы избежать гематурии и анурии. Противопоказанием к применению сульфазина является низкий диурез. Препарат показан при наличии чувствительных к сульфаниламидным соединениям микробов - а и бетта-гемолитический стрептококк, стафилококки и др.

Сульцимид, его натриевая соль, хорошо растворяется в воде; даже в больших дозах он нетоксичен и потому его хорошо переносят не только взрослые, но и дети. В глазной практике применяется при пневмококковых инфекциях глаз и в послеоперационном периоде. Применяется per os, внутривенно, подкожно, внутримышечно и местно в виде глазных капель (30% раствор натриевой соли).

Сульфадимезин (сульфадиметилпиримидин) растворяется лишь в разбавленных растворах щелочей и кислот и трудно растворим в воде, быстро всасывается и медленно выводится, это обеспечивает высокую и постоянную концентрацию препарата в крови. Он показан при стрептококковых, менингококковых и гонококковых заболеваниях глаз, хорошо переносится и редко дает осложнения со стороны мочевых путей.

В случаях комбинированного лечения сульфаниламидными соединениями и пенициллином разовые дозы можно значитель­но снизить.

Мы даем сначала по 1 г два раза с перерывом в 4 часа и в дальнейшем продолжаем в течение недели давать по 0,5 г через каждые 4 часа.

При лечении детей в возрасте до года исходят либо из веса ребенка (0,05-0,1 г на 1 кг веса, причем первоначальная доза вдвое больше), либо из следующей схемы: до 3 лет 1/3 до­зы взрослого, от 4 до 10 лет - 1/2 и от 10 до 15 лет - 2/3 дозы.

В целях лучшего всасывания следует принимать не таблет­ки, а порошки и запивать их водой или содовым раствором.

Применение малых, постепенно увеличивающихся и не­смертельных для бактерий доз, к которым они привыкают, способствует развитию сульфаниламидоустойчивых форм ми­кробов и связано с изменившимися условиями их существова­ния (появление избыточного количества парааминобензойной кислоты), а не естественной резистентностью бактерий к сульф­аниламидам.

Это обстоятельство следует учитывать при решении вопро­са о дозировке сульфаниламидов.

К числу практических мероприятий следует отнести при­менение больших доз сульфаниламидных соединений, замена одного препарата другим, а также назначение уросульфаниламидов, например, урострептоцида, т. е. смеси сульфанилами­да с мочевиной, поскольку известно, что тормозящее действие парааминобензойной кислоты на сульфаниламиды снимается мочевиной.

Антибиотики. Пенициллин как лечебное средство применяется в нашей стране с 1940 г., хотя антибактериальные свойства зеленой плесени были известны задолго до этого. Так, В. А. Манассеин в 1871 г. показал в работе «Об отноше­нии бактерий к зеленому кистевику», что споры зеленой пле­сени, будучи добавлены к питательной среде, задерживают рост микробов, а А. Г. Полотебнов в 1872 г. в статье «Пато­логическое значение плесени» отмечал, что им получен благо­приятный эффект при лечении язв и инфицированных ран путем применения эмульсии из плесени.

Пенициллин обладает мощным бактериостатическим и бак­терицидным действием. Специфичность его доказана в от­ношении большого количества микробов: гемолитического и большинства штаммов зеленящего стрептококка, золотистого стафилококка, дифтерийной палочки, гонококка и ряда грам­положительных микробов.

При воспалительных процессах в глазнице, вызванных эмпиемами придаточных пазух, пенициллинотерапия приме­няется в виде внутримышечных инъекций, причем дозировка и длительность лечения зависят от характера орбитального осложнения и остроты процесса.

В качестве препарата, обеспечивающего длительное дей­ствие и достаточную концентрацию пенициллина в крови на протяжении 30-36 часов, применяют экмоновоциллин-1 - суспензию новокаиновой соли пенициллина в растворе 2 мл экмолина. Экмоновоциллин-1 вводится в количестве 300 000 - 600 000 единиц взрослому от одного раза в сутки до 2 раз на протяжении 3 суток, в зависимости от тяжести забо­левания. На курс лечения требуется от 3 до 6 млн. единиц препарата.

Другие антибиотики (левомицетин, биомицин и террами­цин) пока еще не получили широкого распространения.

При периостите, особенно простых, негнойных его формах, лечение начинают с применения сульфаниламидов, которые назначаются per os и комбинируются с внутримышечным вве­дением пенициллина, через каждые 4 часа по 200 000 единиц в течение 6-7 дней.

Своевременно начатая пенициллинотерапия предупреждает переход простого воспаления надкостницы в гнойное. При подозрении на гнойное поражение повышается как разовая до­зировка, так и продолжительность лечения.

Абсцессы орбиты, в особенности гнойники в ретробульбар­ной клетчатке, а также флегмоны глазницы требуют введения еще большего количества препарата, несмотря на то, что наряду с этим производится вскрытие как основного очага в придаточных пазухах, так и в орбите. В больших дозах пенициллина нуждаются больные с флегмонами орби­ты, осложнившимися тромбозом кавернозного, поперечного или продольного синуса. Как известно из литературы и следует из нашего опыта, случаи излечения тромбоза пещери­стого синуса в настоящее время благодаря антибиотикам не единичны.

И. Н. Ищенко (цитировано по Ф. И. Юзефовой и И. Е. Неймарк) предложил лечить больных с флегмонами ор­биты введением пенициллина в сонную артерию.

Помимо внутримышечного введения пенициллина при на­личии отеков ретробульбарной ткани или при подозрении на начинающееся абсцедирование позадиглазной клетчатки, можно рекомендовать инъекции его в позадиглазное простран­ство - 2-3 инъекции по 10000-15000 единиц, а также вли­вание пенициллиновых капель в конъюнктиву.

Предлагаемая схема в соответствии с индивидуальными особенностями должна изменяться, однако не в сторону умень­шения дозировки, а в сторону ее увеличения.

Литература