Уже с первых шагов развития тимпанопластики выяснилось, что для достаточного восприятия воздушного звука реконструированным средним ухом необходимо наличие воздухоносной барабанной полости, включающей хотя бы одно из лабиринтных окон. Таким образом, евстахиева труба и ее вентиляторная функция выдвигаются на передний план. Раньше, напротив, старались закрывать ее полностью в ходе радикальной операции. С позиций входных ворот для инфекционных начал, значения в развитии различных вариантов пневматизации (Wittmaack, Segre, Schwarz, Link, Handl, Hande, Link, Aschan, Senturia) и роли дренажной трубы для полостей среднего уха (Caine, Compere, Kley, Rogers et al., Bond et al.), ее патоморфологические проблемы, а также ее акустические качества остаются столь же актуальными, как прежде.
Звукопроводящая цепь среднего уха обладает наибольшей способностью к колебаниям, соответственно - наименьшим самозатуханием, когда статическое давление воздуха в барабанной полости равно таковому в окружающей атмосфере. Экспериментальные измерения амплитуды колебаний подножной пластинки стремени у животных и на пирамиде височной кости человека (Mehmke), а также отведение электрических потенциалов внутреннего уха (Wever et al., 1941, 1948) при различном давлении в барабанной полости подтвердили следующее: искусственное повышение и понижение давления по сравнению с атмосферным препятствуют звукопроведению и тем самым приводят к повышению импеданса среднего уха. При пониженном давлении в барабанной полости его степень может быть определена уменьшением давления в слуховом проходе. При равном давлении наступает максимальное ощущение громкости (измерение давления в барабанной полости пневмофоном по van Dishoeck). Согласно исследованиям Handl и Link (1954) в барабанной полости морской свинки давление в. физиологических условиях является повышенным, в то время как Zollner предполагает, что у здорового человека преобладает легкое "физиологическое понижение давления" в пространствах среднего уха.
Со времен Bezold нам известно, что закрытие евстахиевой трубы приводит к эвакуации воздуха из барабанной полости. Непрерывное поглощение воздуха слизистой оболочкой барабанной полости может за несколько минут (Flisberg et al.) или часов привести к падению давления ниже атмосферного и поэтому требует постоянного выравнивания давления. Понижение нормального давления всего на 7 см вод. ст. уже может привести к образованию транссудата в барабанной полости (Holmgren). Здоровая евстахиева труба допускает прохождение воздуха в обоих направлениях, поэтому, строго говоря, не может быть речи о вентильной ее функции. Повышение давления в барабанной полости (в условиях высоты) выравнивается пассивным открытием просвета трубы - без акта глотания (Hartmann, Zollner). Подобно воронке с неподатливыми стенками тимпанальное устье пропускает давление из среднего уха в просвет трубы в направлении носоглотки. Однако разрастания слизистой оболочки и грануляций могут привести к образованию патологического вентильного механизма, который допускает прохождение воздуха только в туботимпанальном направлении.
Передвижение от носоглотки по направлению к барабанной полости обычно связано со сложным отпирательным механизмом фарингеальной трети евстахиевой трубы, в котором принимают участие три мышечные тяги и дроссельное действие розенмюллеровской ямки (Worms, Coulomna, Varseveld). Tiedemann и Handl установили как автономный двигательный элемент пневматической функции трубы у морской свинки тонус перитубарных тканей, регулируемый вегетативной нервной системой через местное кровообращение. McMyn и Flisberg, Ingelstedt и Ortegren, кроме того, указали на роль поверхностного натяжения в хрящевом, густо снабженном железами, отделе трубы, листки слизистой оболочки которого в покое лежат друг на друге, так что для открытия трубы требуется преодоления дополнительной силы. Поэтому труба открывается лишь тогда, когда акт глотания с изолированием носоглотки небной занавеской и открытием устья трубы в результате сокращения m. tensor и m. levator veli palatini происходит синхронно с достаточным падением давления в направлении от носоглотки к барабанной полости. Необходимые уровни давления не определялись экспериментально при целой барабанной перепонке, однако имеются данные о давлении в носоглотке, достаточном для открытия евстахиевой трубы: 60 мм рт. ст. при хорошей пневматизации по Beselin, более 60 см вод. ст. по Zollner, что соответствует примерно 44 мм рт. ст. Исследования Zollner, однако, показали, что у 68% людей со здоровыми ушами труба открывается во время акта глотания уже при давлении, всего на 5 см вод. ст. превышающем атмосферное, т. е. на 3,7 мм рт. ст.
Минимальная разница давления, необходимая для нормальной проходимости евстахиевой трубы, по-видимому составляет +3 и -3 см вод. ст. (Zollner, позднее Ingelstedt и др.), что соответствует ±2,2 мм рт. ст. Близкие к этим величины нашли van Dishoek (1947) и Thornsen (1957). Лишь редко (в 3%0 случаев при массовых обследованиях Zollner) обмен воздуха происходит постоянно через зияющую евстахиеву трубу.
Измерения нормальной функции евстахиевой трубы при повышенном и пониженном давлении в наружном слуховом проходе производились Ingelstedt и Ortegren: уже понижение давления в слуховом проходе на 6 см вод. ст. (4,4 мм рт. ст.) вызывало однократное глотание с максимальной экскурсией барабанной перепонки кнаружи. Дальнейшее понижение давления не влекло за собой существенного перемещения воздуха через евстахиеву трубу, хотя оно и вызывало повторные акты глотания и открывания евстахиевой трубы, поддающиеся регистрации. Напротив, повышение давления всего на 5 см вод. ст. (3,7 мм рт. ст.) приводило посредством однократного открытия евстахиевой трубы к значительному втяжению барабанной перепонки.
|
Рис. 9. Соотношения между давлением и объемом просвета в евстахиевой трубе. |
Объем однократного толчка воздуха через трубу зависит в первую очередь от разницы давления между носоглоткой и средним ухом, а также от величины просвета евстахиевой трубы. На основании исследований, проведенных у больных с перфорациями барабанных перепонок, Ingelstedt и Ortegren составили соответствующие диаграммы давления/объем, которые показали, что разнице в давлении, составляющей от 2 до 20 мм рт. ст., соответствуют перемещения объема примерно от 10 до 50 мм2. После введения сосудосуживающих носовых капель в трубу количество воздуха могло быть повышено до 300 мм3 (рис. 9).
Во время акта глотания при зажатом носе (опыт Тойнби) барабанная перепонка производит движение сначала кнаружи, затем кнутри, как явствует из результатов одновременной регистрации тока воздуха в слуховом проходе и давления воздуха в носоглотке (Ingelstedt et al.). При этом евстахиева труба закрывалась еще до наступления максимума отрицательного давления в носоглотке. Этим данным, очевидно, соответствуют результаты ранее производившихся Gyergyay, Zollner и Oltersdorf манометрических регистрации движений барабанной перепонки во время открытия трубы. Мы, однако, не знаем, какую роль играет механизм открытия и закрытия хрящевого отдела трубы в определении силы воздушного потока при выравнивании давления и в определенных ситуациях в направлении тока воздуха. Мы неоднократно наблюдали после тимпанопластики движение трансплантатов кнутри со склонностью к втяжению во время простого акта глотания с открытым носом и с тех пор подозреваем, что встречается порочная регуляция открытия евстахиевой трубы. Это может препятствовать образованию воздухоносной барабанной полости.
Нам точно не известно, какую роль играют чувствительные нервные окончания среднего уха в регулировании давления в барабанной полости. Предположение, что вентиляция евстахиевой трубы регулируется посредством рефлекторной нервной дуги, было высказано Gyergyay, но признано Zollner маловероятным. Handl и Link полагают, что афферентные импульсы перерабатываются ganglion tympanicum в рефлекс открытия евстахиевой трубы. Мы должны задать себе вопрос: не влекут ли за собой иногда повреждения слизистой оболочки, покрывающей промонториальную стенку, роковые последствия в отношении функции евстахиевой трубы, нарушая регулирование обмена воздуха.
Состояние пневматизации уха и, следовательно, объем полостей среднего уха являются другим аспектом физиологии евстахиевой трубы, важным для хирурга, ориентированного в функциональном направлении. Согласно принципу Бойля-Мариотта:
 |
определенное перемещение объема из большого объема сопровождается меньшим изменением давления, чем изъятие того же объема из малого исходного объема. Если в связи с нарушением пневматизации или после создания "плоской барабанной полости" (см. ниже) объем среднего уха уменьшен, то, например, постоянная абсорбция газов будет оказывать относительно сильное влияние на давление в среднем ухе.
Рис. 10 показывает отклонения барабанной перепонки (ордината), вызываемые удалением разных количеств газа из среднего уха (абсцисса) при разных объемах среднего уха. Таким образом, барабанная перепонка или трансплантаты барабанной перепонки, закрывающие среднее ухо малого размера, подвергаются большей нагрузке в отношении растяжения, чем при сохранении обширных ретротимпанальных воздухоносных пространств.
 |
Рис. 10. Соотношения между эвакуацией из среднего уха и смещением барабанной перепонки. |
Flisberg исследовал и рассчитал еще одно отрицательное влияние, оказываемое малым объемом среднего уха на вентилирование через евстахиеву трубу: отделение подвижных стенок трубы друг от друга при этих условиях затрудняется ввиду относительно более выраженного снижения давления в среднем ухе к моменту начала открытия евстахиевой трубы. При больших степенях отрицательного давления в среднем ухе может возникнуть порочный круг, что влечет за собой дальнейшее затруднение спонтанного открытия трубы и, например, при 30-50 мм рт. ст. делает его невозможным. Но этого не наблюдается при продувании трубы с повышенным давлением в носоглотке. Таким образом, становится понятным, почему Zollner у больных серозным средним отитом находил функцию трубы, определявшуюся путем измерения ее сопротивления, ненарушенной, в то время как клинически часто создается впечатление недостаточной аэрации барабанной полости.
|