Задачу трансформатора звука совместно с косточками выполняет pars tensa барабанной перепонки. Для этой цели она укреплена расположенной внутри нее опорной системой из преимущественно коллагеновых волокон; pars tensa нерастяжима (Kobrak). Колебания ее рабочей поверхности осуществляются, особенно на низких и средних частотах, с наибольшей амплитудой в краевой зоне, вдоль нижней половины окружности, вблизи anulus fibrosus (Bekesy). Ось вращения для барабанной перепонки, таким образом, расположена примерно в переднем и заднем пограничных тяжах между pars tensa и pars flaccida, для косточек - в lig. proc. long mall. и в lig. incud. post. При всех трансплантациях, восстанавливающих трансформацию звука, нужно следить за тем, чтобы максимально сохранить колебательную способность в этой краевой зоне, во всяком случае не следует ее без нужды уплотнять (рис. 11). Статистические исследования показали, что примерно спустя 3-4 недели после операции принятие звука трансплантатом заметно хуже, чем сохраненной барабанной перепонкой. Эта разница более заметна при типах операций, характеризующихся наличием большой звукопринимающей площади (тип I), чем при таких операциях, когда приходится обходиться маленькой рабочей поверхностью барабанной перепонки или, соответственно, трансплантата (тип III) (Schmitt).
|
Рис. 11. Строение и колебательная способность барабанной перепонки. |
Pars flaccida не следует рассматривать как часть трансформатора звука. Как показывает клинический опыт, она не входит в состав акустически действенной поверхности барабанной перепонки, а служит лишь для закрытия барабанной полости по ту сторону оси вращения. Дефекты, ограниченные только пределами pars flaccida, поэтому вряд ли обнаруживаются при аудиометрии, даже в случаях сочетания с разрушением латеральной стенки аттика. Поскольку звукозащита и ее возможное понижение при хорошо сохраненной трансформации звукового давления не имеют значения, как показал характер кривых на рис. 3, спайки или тонкие мембраны, образовавшиеся между пограничным тяжом барабанной перепонки и валиком лицевого нерва, не играют роли с аудиологической точки зрения. Они являются выгодными лишь постольку, поскольку анатомически изолируют мезо- и гипотимпанум и предохраняют их, таким образом, от поступления инфекции извне.
Форма колебаний молоточка не меняется при рассечении его связок - lig. proc. long mall., lig. cap. mall, sup., lig. mall. lat. (Bekesy).
To же относится и к наковальне. Поэтому Barany, Bekesy и Ranke сделали вывод, что оси вращения проходят по направлению от передней связки молоточка к задней связке наковальни через общий центр тяжести колебательной системы, образуемый молоточком совместно с наковальней и с соответствующей частью барабанной перепонки; в связи с этим не возникает сил в опорах сочленений. Оперативные мероприятия должны строиться таким образом, чтобы не нарушать этих соотношений. Подвижность косточек по возможности не должна ограничиваться вследствие соприкосновения или сращения с тимпаномеатальным лоскутом или свободным трансплантатом, их необходимо защищать возможно более широким мостиком, сохраняющим эпитимпанум как полость.
Стремя с точки зрения его строения и подвижности играет наиболее существенную роль в решении вопроса о способе реконструкции функции среднего уха. По мнению большинства исследователей, движения вокруг поперечной оси его подножной пластинки являются преобладающими для звуков малой интенсивности (Bekesy, Wanderer). Именно это движение интересует нас с точки зрения восприятия разговорной речи, т. е. интенсивности около 60 дб. Действие m. stapedius осуществляется в том же направлении. Максимальная амплитуда движения подножной пластинки стремени приходится на область передней ножки, где кольцевидная связка наиболее широка и допускает наибольшее смещение. С точки зрения патофизиологической знаменательно, что именно здесь, в fossula ante fenestrum, чаще всего находят начальные проявления и главный очаг отосклеротического анкилоза стремени.
Действие обеих мышц среднего уха, с одной стороны, заключается в предупреждении искажений звучания в слабо связанной системе слуховых косточек при больших интенсивностях звука (Bekesy, Wever, Vernon), с другой - в защите против воздействия шума (Dahmann, Luscher, Kobrak) почти исключительно для частот до 1000 гц (Hallpike, Rawdon; Kley, Smith, Wiggers, Reger). Аудиологически это выражается в относительном повышении уровня средних и более высоких частот. Wigand, кроме того, подчеркнул, что рефлекс стременной мышцы обеспечивает действенное заглушение процессов нарастания и затухания колебаний в механизме слуха. При полном сокращении мышца сократила бы время затухания почти наполовину, что давало бы больше времени для передачи важных звуков. Стременная мышца вытягивает стремя из среднего положения, в котором возможны колебания с максимальной амплитудой, в крайнее положение, в котором оно может реагировать на акустическое раздражение лишь ограниченной амплитудой колебаний. В функциональном отношении это состояние походило бы на неполный анкилоз стремени с ухудшением слухового порога преимущественно для низких тонов. После разрушения proc. pyramidalis и m. stapedius неалкилозированное стремя легко опрокидывается в обе стороны, что в дальнейшем может иметь нежелательные последствия при рубцовом натяжении реконструированной барабанной перепонки, например при операции типа III. Поэтому следует стремиться к сохранению мышцы и сухожилия. Рефлекс стременной мышцы легко наблюдать под микроскопом (Lindsay, Kobrak, Perlman). Поэтому Wullstein использовал его с самого начала во время тимпанопластики в качестве теста для определения функции мембран обоих окон. Уже шум тонкого отсоса, вводимого в круглую нишу, может стать раздражителем, вызывающим рефлекс.
Круглое окно расположено на дне scala tympani. Стремя располагается очень близко от соответствующего участка костной перегородки в крыше scala vestibuli, которая в этом месте расширяется, переходя в преддверие. Вопрос остается открытым, какое значение эта форма круглой мембраны имеет в сочетании с щелевидным концом scala tympani, например для заглушения, связанного с трением. У морской свинки, например, круглая мембрана представляет собой лишь простой, поперечно расположенный запор scala. Мембрана же содержит преимущественно эластические, но отчасти и коллагеновые волокна.
Bekesy удалось в эксперименте определить величину общей упругости системы внутреннего уха как 109-1010 дин/(см2*см3); это означает, что только при давлении, достигающем 1 атм, 1 мм3 перилимфы вытесняется из scala vestibuli в scala tympani. Автор далее сумел показать, что в ушах некоторых людей почти вся упругость приходилась на кольцевидную связку стремени, в то время как у других - сила упругого противодействия возникает только в мембране круглого окна. Однако вопрос о местоположении этой силы мог бы быть решен окончательно лишь после разрушения системы внутреннего уха. По этой причине следует категорически предостеречь против попыток изменения свойств мембраны круглого окна хирургическим путем.
При максимальной длине около 3 мм и ширине около 1,3 мм величина рабочей площади подножной пластинки стремени оказывается равной примерно 3,2 мм2, что соответствует средней величине окна полукружного канала (fenestra novovalis). Wullstein контролировал много окон полукружного канала при помощи измерительного окуляра операционного микроскопа. В зависимости от размеров лабиринта максимальная ширина вблизи cupula составляла 0,9-1 мм, в заднем конце окна - 0,6-0,8 мм, необходимая для основательной адаптации лоскута длина - около 4 мм, т. е. площадь окна равнялась в среднем примерно 0,8*4-3 мм (техника фенестрации). Планиметрически определенная площадь круглой мембраны равна около 2 мм2. Отношение отклонения круглой мембраны к отклонению стремени, однако, значительно превышает величину (Kobrak), отвечающую соотношению площадей, потому что большая часть краев круглой мембраны значительно прочнее в местах перехода волокон в кость. Отклонение поэтому ограничивается только ее центральной частью, но тем самым становится значительно большим, чем у стремени. Таким образом, рабочая поверхность круглой мембраны намного меньше, чем указывалось выше. Вследствие этого оптический контроль двигательного отклонения у круглого окна при слухоулучшающей операции значительно облегчается, и этим почти всегда пользовался Wullstein, начиная со своих первых тимпанопластик. При благоприятных условиях удается видеть круглую мембрану, однако достаточно наблюдать за колебанием светового рефлекса на маленьком зеркале жидкости в круглой нише. При соответствующем опыте, таким образом, можно путем осмотра и пальпирования относительно хорошо оценить подвижность стремени при 10-16-кратном увеличении, хотя эти механические движения, естественно, не сравнимы с физиологическими. Стремя, например, совершает при интенсивности 1 дин/см2 и 1000 гц, т. е. примерно 80 дб над слуховым порогом, перемещение в 0,0000003 мм, которое, следовательно, намного ниже оптических возможностей светового микроскопа. При мобилизации стремени необходимо достигнуть в конечном счете очень широкой подвижности. При этом головка стремени, согласно нашим измерениям под операционным микроскопом, может совершать отклонения в 0,2 мм без возникновения истечения перилимфы. Для достижения такой широкой подвижности вначале приходится преодолевать неизвестное сопротивление. По данным Kobrak, наблюдавшиеся движения головки стремени при стременном рефлексе составляют 0,02 мм.
 |
Рис. 12. Схематическое изображение влияния вторичного воздушного звука при измерении костной проводимости. При стимулировании внутреннего уха через костную проводимость вторичный воздушный звук увеличивает колебания стремени на диапазоне частот от 250 до 6000 гц. |
Изолированное закрытие круглого окна приводит, как и закрытие овального окна, к высокой степени звукопроводящей тугоухости аналогично анкилозу стремени, как это было показано Ranke, Keidel и Weschke в их экспериментах, при которых вызванный потенциал падал ниже границы регистрируемости. Уже опыты, проведенные Wever и Lawrence, как и более поздние исследования Gisselson и Richter, указывают на такой результат. Правда, идеальное закрытие круглого окна очень трудно создать в эксперименте. Большей частью в глубине круглой ниши сохраняется маленькая воздушная подушка и тем самым в значительной степени возможность для смещения круглой мембраны. По этой же причине в клинике редко встречается звукопроводящая тугоухость высокой степени, обусловленная только круглой нишей. Относительно несовершенным является закрытие круглой ниши мягкими тканями и в особенности кистами слизистой оболочки. Они, однако, вполне могут вызвать звукопроводящую тугоухость умеренной степени, как это наблюдали Zollner и Wullstein.
Полное закрытие круглого окна при отосклерозе доказано гистологически, однако его частоту трудно установить таким путем. Подобные наблюдения менее показательны для ответа на вопрос о влиянии на функцию, чем эксперимент, поскольку речь идет не об изолированном заболевании круглого окна, а часто об очень тяжелом отосклерозе, при котором одновременно имеются дегенеративные изменения во внутреннем ухе. При этих гистологически доказанных облитерациях круглого окна большей частью отсутствуют исследования слуха. В тех немногих случаях, когда имеется полная аудиограмма, невозможно различить, является ли функциональное нарушение костной проводимости результатом истинного поражения внутреннего уха или облитерации круглого окна. Выраженные отосклеротические изменения в области входа в круглую нишу, нередко наблюдаемые при операции, здесь не учитываются, так как они не представляют собой полного функционального закрытия ниши.
Механизм слуха посредством костного звукопроведения при облитерации круглого окна в настоящее время полностью еще не выяснен. Многочисленные опыты различных авторов приводили к противоречивым результатам, в большинстве случаев обнаруживалось более или менее выраженное повышение порога костной проводимости. В опытах на животных, производившихся Ranke, Keidel и Weschke, в результате закрытия круглого окна при стимулировании внутреннего уха через костную проводимость тоном 8500 гц наблюдалось уменьшение вызванного потенциала примерно на 1/5. Tonndorf и Tabor сумели показать, что в этом случае падение вызванного потенциала наступает в пределах примерно от 2 дб при 250 гц до 10 дб при 4000 гц. По вопросу о том, имеет ли aquaeductus cochleae значение для восприятия звука посредством костного проведения, особенно при закрытии одного или обоих окон, точки зрения разных авторов различны. Schneider отрицает функционирование aquaeductus cochleae в качестве "третьего окна лабиринта", в то время как Kobrak, Lindsay и Perlman допускают возможность, что при воздействии очень низких частот перилимфа может сместиться посредством этого "третьего окна". Tonndorf, однако, представил измерения, согласно которым aquaeductus cochleae принимает на себя функцию "третьего окна" для частот от 250 до 500 гц.
Полная облитерация овального окна проявляется клинически не только в виде потери слуха по воздушной проводимости, но в определенной степени и в виде потери слуха по костной проводимости. Это объясняется тем, что остеотимпанальный воздушный звук в результате фиксации лишается возможности воздействия на овальное окно. При нормальной системе среднего уха звуковые колебания, доставляемые посредством костной проводимости, вызывают не только синхронные звуку компрессии лабиринта и тем самым движения перилимфы, но и колебания воздуха в пространствах среднего уха и в слуховом проходе. Созданное этим остеотимпанальным путем в среднем ухе звуковое давление действует как на оба окна внутреннего уха, так и на внутреннюю поверхность барабанной перепонки. Прямое воздействие на окна внутреннего уха практически не играет роли, так как является примерно равнофазным. Решающее значение имеют вызванные воздействием звукового давления движения барабанной перепонки, которые передаются через цепь слуховых косточек на подножную пластинку стремени. При этой транспортировке звука проявляется вся трансформация звукового давления в системе среднего уха. На барабанную перепонку действует в конечном счете только разница между обоими компонентами воздушного звука, возникающими в результате синхронных звуку компрессий пространств среднего уха и слухового прохода. Эти колебания воздушного звука вследствие разной скорости проведения звука через воздух и через кость обладают фазовым сдвигом по отношению к движениям перилимфы, протекающим однофазно с колебаниями кости. Поэтому при нормальном среднем ухе вторичный воздушный звук лишь в пределах ограниченного диапазона частот - между 250 и 6000 гц - усиливает колебания стремени, вызванные посредством костной проводимости (рис. 12). Поскольку костный вибратор калибруется так, что при нормальном звукопроводящем аппарате порог костной проводимости совпадает с порогом воздушной проводимости, влияние вторичного возбуждения воздушным звуком на результаты измерения костной проводимости должно иметь место у каждого пациента. При нарушении звукопроведения в результате фиксации стремени выпадение вторичного воздушного звука выражается повышением порогов костной проводимости в указанном диапазоне частот, которое исчезает после устранения фиксации. Понятно, что как дооперационное повышение порогов костной проводимости, так и улучшение, достигнутое в результате операции, тем больше, чем выше степень фиксации стремени. Это доказывается вычислением прямых регрессии и коэффициентов корреляции для величины изменения костной проводимости в зависимости от выявленной до операции потери слуха при костном проведении (Schmitt). Статистический анализ, кроме того, показал, что прирост для звуков различной высоты зависит от типа операции (Wullstein, Bandtlow, Kreutle, Schmitt). Это объясняется тем, что упругость кольцевидной связки в зависимости от метода операции подвергается более или менее выраженным изменениям. Наименьших отклонений от нормальных упругих свойств кольцевидной связки следует ожидать после непрямой мобилизации, наибольших - после платин- и стапедэктомий, при которых происходит замена кольцевидной связки. Поэтому после удачных непрямых мобилизаций наблюдаются наиболее выраженные улучшения костной проводимости, после платин- и стапедэктомий - наименее выраженные. Кроме того, улучшение порогов костной проводимости при непрямых мобилизациях распространяется на весь диапазон частот между 250 и 8000 гц, в то время как при платин- и стапедэктомиях собственное число колебаний внутреннего уха настолько изменяется, что, как правило, для частот выше 1000 гц в фазе заживления во время рубцового уплотнения новой мембраны окна наблюдается значительное ухудшение порога костной проводимости. Создание окна в латеральном полукружном канале при анкилозе стремени также приводит к типичному улучшению костной проводимости, что указывает на допустимость расположения нового окна на большом расстоянии от стремени. Предпосылкой для гидродинамило во внутреннем ухе является, как мы видели выше, наличие способного к колебанию затвора у каждой из обеих лестниц улитло (Ranke). Carhart первый совместно с McConnell обратил внимание на эти изменения костной проводимости при классической операции фенестрации (выемка Кархарта).
|