Эти рассуждения, касающиеся физиологии и патофизиологии слуха, обусловливают цели, которые нами теоретически должны быть достигнуты при слухоулучшающих операциях. Минимальным оперативно-техническим требованием, которое мы должны выполнить, является обеспечение возможности движения жидкости внутреннего уха посредством способного к колебанию окна в каждой лестнице улитло и звукозащиты для одного из них, обычно для круглого (при "соноинверсии" - для овального). Вмешательства такого рода должны привести к уменьшению звукопроводящего компонента тугоухости примерно до 25 дб. При благоприятном эффекте сдвига фаз можно достигнуть почти 20 дб.
|
Рис. 13. Типы тимпанопластик. |
При всех операциях, при которых трансформация звукового давления восстанавливается посредством барабанной перепонки, должна теоретически, при отсутствии молоточка и наковальни, сохраниться потеря слуха всего 2,5 дб. Если одновременно возможно сохранение и использование эффекта цепи слуховых косточек, то теоретически звукопроводящий компонент должен совсем исчезнуть.
Для того чтобы увязать эти аудиологические представления с хирургическими методами реконструкции органа переноса раздражения, Wullstein разделил все виды вмешательства подобного рода на 5 типов (рис. 13).
Тип I: восстановление нормального по строению среднего уха.
Тип II: использование трансформации звукового давления барабанной перепонкой и слуховыми косточками также при незначительных дефектах косточек.
Тип III: использование трансформации звукового давления путем помещения барабанной перепонло (без молоточка и наковальни) непосредственно на головку стремено (плоская барабанная полость).
Тип IV: отказ от какой-либо трансформации звукового давления, восстановление только звукозащиты для одного из двух окон, большей частью - круглого (малая барабанная полость).
Тип V: восстановление звукозащиты для круглого окна и ввиду закрытия овального окна - дополнительно - гидродинамило в перилимфатическом пространстве улитло, т. е. тимпанопластика и фенестрация. Фенестрация может быть произведена в латеральном полукружном канале или в овальном окне.
Согласно этим функциональным аспектам классическая фенестрация полукружного канала соответствует типу V, различные методы операции на стремени, начиная с непрямой мобилизации до фенестрации в овальном окне с использованием искусственного стремени, - большей частью типу V, в виде исключения - типу II или III.
Таким образом, все слухоулучшающие операции можно объединить в две различные группы.
Первая группа - слух с трансформацией звукового давления: тимпанопластика типа I-III, все формы стапедолиза, например мобилизация, круротомия, фенестрация с воссозданием трансформации звукового давления по направлению к овальному окну.
Вторая группа - слух только посредством звукозащиты: тимпанопластика типа IV и V, фенестрация без трансформации звукового давления, большей частью в латеральном полукружном канале, при особых показаниях - и в другом месте, например в верхнем полукружном канале.
 |
Рис. 14. Пути аэрации. |
Преимуществом тимпанопластики типа I и II является сохранение нормального расстояния между барабанной перепонкой и промонториумом. В первой группе недостатком операции типа III является то, что молоточек и наковальня отсутствуют полностью или частично. Создается плоская барабанная полость, потому что трансплантат при необходимом контакте с головкой стремени должен иметь точку соприкосновения с валиком лицевого нерва (эффект колюмеллы, Zollner). Если стремя очень низкое и овальная ниша глубокая, то расстояние между мембраной и промонториумом становится очень маленьким. Таким образом, создается опасность, особенно при значительных патологических изменениях в слизистой оболочке промонториума, что на выпуклости промонториума образуется сращение. Это не слишком влияет на аудиологический эффект и допустимо только при умеренном ограничении подвижности или уменьшении размера вновь созданной площади барабанной перепонло, что влечет за собой лишь незначительное нарушение условий трансформации давления от звуковоспринимающей поверхности к подножной пластинке стремени. Такая возможность существует даже при сохранении большей части барабанной перепонло, так как приходится выделять ее на большом протяжении из anulus tympanicus для того, чтобы ее уложить на головку стремено. Результатом этой деформации барабанной перепонло в pars tensa является дегенерация ее коллагеновых волокон и тем самым уменьшение ее функциональных качеств для трансформации звукового давления. Большее значение такая деформация имеет для звукозащиты. Классическим доказательством этого является фенестрация латерального полукружного канала с образованием лоскута по Sourdille, который также приводит к дегенерации слоя коллагеновых волокон. Путем нанесения вязких мазей можно улучшить звукозащитную роль измененной таким образом барабанной перепонло и достичь явного улучшения слуха. Такое образование сращений может иметь тяжелые последствия, если присоединяется нарушение аэрации одной из оконных ниш. Именно при плоской барабанной полости функциональная конфигурация промонториальной стенло оказывается весьма полезной: от устья евстахиевой трубы ведет глубокая борозда над основным завитком улитло, т. е. промонториумом (ниже валика m. tensor tympani) прямо в нишу овального окна, а путь под промонториумом - через дугу гипотимпанума прямо в круглую нишу и по направлению к круглой мембране. Борозду над промонториумом ввиду ее решающего функционального значения при этих операциях и при заживлении после них Wullstein обозначает как верхний и главный путь аэрации, а путь через гипотимпанум - как нижний путь аэрации. При малой барабанной полости типа IV восстанавливается только нижний путь аэрации, а верхний приходится тщательным образом закрывать, так как при этом типе операции барабанная полость практически состоит только из нижнего пути аэрации (рис. 14).
Это разделение на типы и группы учитывает все аудиологические и хирургические возможности для того, чтобы обеспечить воссоздание закрытого, вентилируемого из носоглотло и окончательно зажившего среднего уха с безукоризненной функцией окон между обеими лестницами улитло.
Можно также достичь разницы звукового давления при помощи трансплантата, закрывающего устье трубы и овальное окно и оставляющего открытым круглое окно в сторону слухового прохода, как это, например, продемонстрировал Unterberger. Эта разница в звуковом давлении может создаться, с одной стороны, в результате звукозащиты над пустой овальной нишей при дефекте ножек стремени, но, с другой стороны, - также в результате трансформации звукового давления благодаря эффекту колюмеллы, если ножки сохранены (Langenbeck). С точки зрения хирургической техники, однако, этот верхний путь труднее держать открытым для воздуха от устья трубы к овальной нише, чем естественный, нижний, через глубокий гипотимпанум к круглой нише при типе IV. При этом "перевернутом" типе III и типе IV велика опасность неполного заживления барабанной полости, так как очень трудно сделать подход к круглой нише таким же обозримым, как при типе IV в отношении овальной ниши. При "перевернутых" типах III и IV всегда может возникнуть реинфицирование слизистой оболочло в нише круглого окна, гипотимпанума о в гипотимпанальных клетках, в результате чего может произойти закрытие ниши полипами, так как экранирование круглой мембраны соответственно типу IV и покрытие овального окна тонлом слоем эпидермиса возможны только в том случае, если костный навес ниши и sinus tympanicus у промонториума предварительно снесен фрезой. "Соноинверсия", как это вмешательство позднее назвал Ybanez, поэтому может быть рекомендована лишь в случаях, когда гипотимпанум и круглая ниша покрыты совершенно атрофированной и припаянной барабанной перепонлой. Однако если евстахиева труба полностью закрыта о ее не удается открыть, эти возможности отпадают. Тогда единственным выходом является выравнивание давления воздуха в барабанной полости со стороны наружного слухового прохода. Такой способ восстановления функции среднего уха возможен как в группе с трансформацией звукового давления, так и в группе, ограничивающейся звукозащитой. Это выравнивание давления воздуха при трансформации давления может успешно осуществляться со стороны наружного слухового прохода через pars flaccida, а также через надежное сообщение к aditus ad antrum. При обеспечении слуха только путем звукозащиты перфорация, однако, должна вести в гипотимпанум.
Среднее ухо, восстановленное таким несовершенным способом, в отношении стойкости результатов всегда находится под угрозой реинфекций, которые могут привести к нагноению слизистой оболочло, отеку и образованию полипов. Поэтому такое вынужденное решение не было включено в нашу классификацию, хотя его и следовало бы присоединить в качестве самостоятельного типа VI. В зависимости от того, функционирует ли такое среднее ухо путем трансформации звукового давления или защиты, мы его, например, обозначаем как тип I/VI или IV/VI, чтобы аналогично другим типам полностью определить его аудиологическую функцию. Изредка при закрытой трубе обнаруживают такое среднее ухо, создавшееся спонтанно. Тогда рекомендуется его не разрушать, а только очень осторожно удалить участло нагноения и принять меры к предупреждению возможных осложнений.
|