Для местного заживления при всех эндауральных вмешательствах на стремени не требуется значительного послеоперационного лечения. Защитную повязку уха снимают на 2-й день после операции, пропитанную мазью марлевую полоску, закрывавшую слуховой проход, удаляют на 4-й день; еще через 2-3 дня, если вложенные в слуховой проход кусочки желатиновой губки несколько усохли, их удаляют при помощи маленького отсоса или малой кюретки. Поскольку слизистая оболочка среднего уха не была поражена, продувание трубы не требуется; среднее ухо вентилируется уже в первые дни спонтанно. После удаления желатиновой губки барабанная перепонка имеет почти нормальный вид. К этому же времени снимают кожные швы, наложенные на эндауральный вспомогательный разрез. Если на месте разреза тимпаномеатального лоскута образовалась корочка, то она несколько позже, примерно через 3 до 5 недель, спонтанно отторгается. Если больной жалуется на неприятные ощущения в слуховом проходе, то эту корочку можно удалить раньше и смягчить кожу слухового прохода жирной мазью.
После всех вмешательств по поводу отосклероза всегда повышается порог костной проводимости, который слагается из кажущейся реакции внутреннего уха в результате изменения резонанса в овальном окне и из истинной реакции внутреннего уха вследствие повреждения кохлеарного органа. При вмешательствах на стремени часто отмечаются не только субъективные, но и объективно определяемые нарушения функции вестибулярного аппарата временного характера, при фенестрациях полукружных каналов они практически являются правилом и выражены в различной степени в зависимости от вида операции.
Кохлеарная реакция выражена как бы ступенеобразно в зависимости от степени травмы и вида операции; меньше всего она проявляется при самой мягкой форме вмешательства - непрямой мобилизации и наиболее выражена при всех видах широкого раскрытия перилимфатической системы, т. е. при стапедэктомии, платинэктомии и фенестрации полукружных каналов.
Со 2-го или 3-го дня после операции при отсутствии осложнений начинает повышаться порог костной проводимости, практически всегда на высоких частотах - 8000 - 4000 или 3000 гц. Максимум повышения порога при фенестрациях овального окна наблюдается от 5-го до 7-го дня, при фенестрациях полукружных каналов - на 1-2 дня позже. Течение заживления не нарушается; это западение костного звукопроведения продолжается несколько дней. К концу 2-й послеоперационной недели наблюдается его обратное развитие и к концу 4-й недели оно выравнивается по меньшей мере до 4000 гц, т. е. вновь наступает уровень дооперационной костной проводимости.
Во время этой, почти постоянно наблюдаемой, фазы депрессии внутреннего уха многие больные жалуются, что вначале улучшившийся слух вновь ухудшился, а некоторые больные отмечают, что ухо как бы закупорено пробкой. Эта жалоба бывает особенно часто при операциях фенестрации, реже - после удаления подножной пластинки, так как при последней трансформация звукового давления сразу вновь становится эффективной.
Мы считаем исключительно важным точно определить начало и выраженность этой реакции и как можно раньше отграничить ее от повреждения выходящего за пределы реакции. Поэтому после операции мы ежедневно производим аудиометрическое определение костной проводимости, начиная со 128 гц. Получаемые данные записываем вместе с дооперационными, однако непосредственно сравнивать их нельзя. Эти ежедневно отмечаемые данные сравнивают с результатом измерения, произведенного в первый день после операции, до получения примерно через неделю первой полноценной аудиограммы. Если такой контроль костной проводимости невозможен, необходимо ежедневное исследование латерализации с помощью камертона. Для этого надо пользоваться самыми высокими камертонами, дающими достаточно определенную латерализацию при костном звукопроведении, а именно и С2 и С3. Обычно больные латерализуют звук в свежеоперированное ухо, если только функция внутреннего уха противоположной стороны не является намного лучше или латерализация не обусловлена большим по размеру звукопроводящим компонентом другой стороны. Если при исследовании камертонами обнаруживаются нарушения латерализации, это указывает на нарушенное послеоперационное течение и наличие опасности для внутреннего уха. Если эти изменения латерализации определяются и при исследовании низким камертоном, то можно не сомневаться, что на аудиограмме мы столкнемся с тяжелым ограничением функции улитки, обратное развитие которого сомнительно.
Первые слуховые впечатления кажутся больным чрезмерно громкими, раздающимися, как эхо, а при сильных звуках даже болезненными. Одновременно больные жалуются, что все звуки воспринимаются ими как очень громкие, но неясные. Это связано с нарушением разборчивости речи, выявляемым на речевой аудиограмме, которое вместе с выздоровлением внутреннего уха подвергается обратному развитию. Наши долгосрочные статистики показывают, что окончательное восстановление костного звукопроведения для частот между 4000 и 8000 гц наступает лишь спустя много месяцев. Berendes указал на то, что после операции по поводу отосклероза многие больные жалуются на диплакузис, который ему даже удалось определить объективно. Автор относит это явление за счет набухания базилярной мембраны на почве послеоперационных процессов во внутреннем ухе, Следовательно, он объясняет это явление не повреждением волосковых клеток, а нарушением условий для передачи колебаний в кортиевом органе.
Профилактика повреждений кохлеарного органа, с одной стороны, заключается в применении антибиотиков, с другой стороны - в создании покоя. Поскольку, по нашему мнению, послеоперационный процесс заживления всегда является нагрузкой для внутреннего уха, мы считаем необходимым создание послеоперационного покоя, т. е. полного покоя в постели с неподвижной головой не менее чем на сутки. По этим же причинам мы возражаем против выписки из клиники раньше чем через неделю, чтобы иметь возможность наблюдать за больным и управлять послеоперационным течением. Мы считаем для себя вопросом чести добиваться возможно лучшего развития восприятия на высоких и на самых высоких частотах в фазе выздоровления. Стойкие частичные или даже, возможно, значительные поражения внутреннего уха при слишком ранней выписке являются слишком тяжелыми потерями по сравнению с несколькими лишними днями клинического наблюдения. Кроме того, мы весьма настоятельно рекомендуем больным по крайней мере 2-3 недели избегать напряжений, не приступать к работе и по возможности взять отпуск для поправки, особенно если им не удастся уберечь себя от домашних и профессиональных нагрузок. Клинический опыт убедительно показывает, что именно в этот послеоперационный период должно произойти возможно более полное восстановление деятельности внутреннего уха, так как позднее уже не удастся достичь этого никаким способом.
Пока наружный слуховой проход затампонирован марлевыми полосками, больной не должен ложиться на оперированное ухо, чтобы не оказывать через тампонаду и слуховые косточки давление на перилимфу. В период приживления барабанной перепонки и мембраны окна нельзя сморкаться. Защитную антибиотикотерапию проводят до 5-го дня после операции.
Ушные шумы обычно после открытия перилимфатической системы в области овального окна или полукружного канала меняют свой характер. К сожалению, во многих случаях они не исчезают полностью. Часто они становятся более низкими, явно слабеют и даже так ослабевают, что перестают мешать больному. Низкие шумы в первые дни после операции могут в результате тампонады настолько усиливаться, что начинают ясно восприниматься больным. Если шум в ухе принимает характер высокого свистящего тона, то следует опасаться стойкого усиления этого шума, обусловленного изменениями во внутреннем ухе. Но даже очень тяжелый ушной шум с треском и звоном может в результате операции значительно уменьшиться. Именно с целью уменьшения ушного шума необходимо достаточно длительное время для поправки после операции с исключением физической и психической нагрузки и при одновременном поддерживающем лечении седативными средствами. Кроме того, мы полагаем, что назначение легких средств, стимулирующих кровообращение (например, теофиллин), витаминов и микроэлементов благоприятно влияет на восстановительные процессы во внутреннем ухе. Если ушные шумы, особенно синхронные с пульсом, под влиянием стимулирующих кровообращение средств усиливаются, то прием этих средств надо прекратить.
Рвота и нистагм непосредственно после вмешательства могут быть последствием премедикации и еще не являются признаком повреждения вестибулярного аппарата. В первые дни после операции играет роль плотность тампонады и оказываемое ею через барабанную перепонку и слуховые косточки давление на внутреннее ухо. Это может сказываться не только при фенестрации полукружных каналов, но и при операциях на стремени. Первым мероприятием является разрыхление и частичное удаление перевязочного материала в слуховом проходе, что необходимо, с одной стороны, для облегчения субъективного состояния больного, а с другой - для предупреждения стойких повреждений, а также для выяснения, действительно ли это только лишь несколько задержавшийся фистульный симптом.
Мы наблюдали и зарегистрировали электронистагмографически в качестве послеоперационной реакции различные формы нистагма. Самой малой реакцией вестибулярного аппарата является гомолатеральный, определяемый направлением нистагм положения, который появляется от 1-го до 4-го дня после операции, достигает максимума между 5-8-м днем и исчезает до конца 2-й недели. В таком виде он полностью соответствует умеренной кохлеарной реакции, описанной выше, и почти всегда позволяет понимать эту легкую кохлеарную реакцию как признак воздействия на кортиев орган процессов заживления, а не как последствие изменения механических условий в овальном окне. Более выраженные виды вестибулярной реакции - это гомолатеральный направленный спонтанный нистагм, затем контралатеральный направленный нистагм положения, при еще более сильной реакции - контралатеральный направленный спонтанный нистагм. При этом нистагм изменяется от гомо- к контралатеральному и обратно, а затем исчезает. Во время перехода от одного вида нистагма к другому имеются кратковременные периоды нистагма положения меняющегося направления. Другие негоризонтальные формы нистагма - горизонтальноротаторный, диагональный или вертикальный - бывают редко. Такого рода объективно определяемые вестибулярные признаки встречаются у 60-70% всех оперированных. После щадящих вмешательств (мобилизация) они слабее выражены, чем после более обширных (удаление подножной пластинки). Осторожное извлечение части перилимфы из преддверия, как мы это часто делали для биохимического исследования, не усиливает сиптоматику.
Наиболее легкой степенью субъективных вестибулярных нарушений после вмешательства как на овальном окне, так и на полукружном канале является ощущение нарушения зрения: больной в первые дни жалуется, что не может долго читать. Фактически речь идет о небольшом оптокинетическом нарушении при следовании за строчками текста. Некоторые больные вообще не страдают от вестибулярных явлений, другие после операций на стремени чувствуют себя неуверенно, особенно при внезапных поворотах или в темноте.
Встречаются и более значительные вестибулярные и кохлеарные нарушения, причем их нельзя объяснить ни операционной травмой, ни течением послеоперационного периода. Вестибулярная симптоматика при этом чаще всего принимает описанное выше течение и еще во время соблюдения больным постельного режима проявляется головокружением, даже рвотой, а позднее, при вставании, - значительной неуверенностью походки. В то время как спонтанные признаки уже прекратились, неуверенность походки может сохраняться неделями и исчезает медленно. Такое течение является отклонением от нормы, но заканчивается все же исчезновением нарушений кохлеарной и вестибулярной функций. По нашим наблюдениям, это отмечается преимущественно у пожилых и у очень молодых больных, а среди тех и других - особенно у вегетативно-лабильных. Появлению более сильно выраженной вестибулярной реакции может предшествовать легкий шум в ухе, который исчезает вместе с прекращением объективных симптомов.
Состояние слуха, а также ушные шумы после фенестрации полукружных каналов в значительной мере соответствуют таковым после фенестрации овального окна. Вестибулярные реакции, однако, значительно более сильные и в основном зависят от места расположения окна: над ампулой, т. е. над купулой, или кзади от нее только над эндолимфатической трубкой, в то время как ампула остается покрытой костью. Сильные вестибулярные реакции, которых мы опасаемся, обусловлены первым видом окна; при втором виде они значительно слабее.
После фенестрации, особенно над купулой, часто имеется спонтанный нистагм в сторону оперированного уха. При течении без осложнений тошнота и рвота чаще всего обусловлены слишком плотной тампонадой, особенно если окно расположено на отдалении от купулы. Только в редких случаях нистагм сохраняется дольше периода реконвалесценции. Компенсация вестибулярного аппарата в значительной мере зависит от конституции больного; некоторые из них страдают довольно долго, но мы знаем больных, которые уже через 6-8 недель после фенестрации полукружного канала участвовали в теннисных турнирах и бегали на лыжах.
Раздражение вестибулярного аппарата в результате операции может в первое время в весьма удивительной мере сказаться на психике больного. Функция равновесия антропологически настолько глубоко связана со способностью к физической деятельности и с психическим сознанием надежности, что она у многих больных, хотя и лишь на короткое время, затрагивает структуру личности. Так, Wullstein известно наблюдение над самим собой психиатра, который ретроспективно указывал, как бывшие прежде подсознательными процессы у него впервые отразились в сознании после операции.
Поскольку мы при фенестрации полукружного канала, если она в настоящее время еще становится необходимой, стремимся создавать полость слухового прохода минимальных размеров, ткань, покрывающая неинфицированную клеточную систему, должна с самого начала прижить без образования дефектов, чреватых возникновением свища и нагноением последнего. Методика формирования и покрытия слухового прохода была описана в оперативной части. Тампоны, которые не должны оказывать давления на окно, удаляют на 6-й день. К этому времени меатальный лоскут, а также трансплантат из цельной кожи или из цельной кожи с фасцией, часто используемый дополнительно, уже хорошо снабжается кровью и прижил. Последующего местного лечения не требуется, за исключением сохранения полости чистой и свободной от инфекции, для чего вдувают тонкий слой борного порошка или антибиотика. При правильной укладке кожи слухового прохода не должно оставаться непокрытых участков и не должны развиваться грануляции. Время выписки больного из стационара определяется только функциональным состоянием внутреннего уха, т. е. прекращением кохлеарной и вестибулярной реакции. Выписка возможна через 10-14 дней.
При ненарушенном ходе заживления раны вряд ли необходима очистка полости; если же очистка производится, необходимо соблюдать осторожность при манипуляциях над окном полукружного канала. Очень рекомендуется закреплять голову больного, потому что многие больные настолько неожиданно сильно пугаются головокружения, возникающего при дотрагивании до окна, что производят резкие движения головой, даже в направлении введенного врачом инструмента, в результате чего тут же могут возникать значительные повреждения внутреннего уха и стойкие головокружения. При легком дотрагивании до окна больные часто указывают, что у них возникает ощущение, будто они падают со стула или со стола в сторону здорового уха. Поэтому с целью удаления детрита следует предпочитать очень щадящее промывание раствором температуры тела.
Если при операции вход в слуховой проход был значительно расширен, то при сильном сквозняке, например у открытого окна автомобиля, может возникнуть термическое головокружение, о чем необходимо предупредить больного. Иногда после фенестрации во время сильного сморкания может возникать кратковременное головокружение в результате повышения давления. Возможно, что этот феномен осуществляется через круглое окно, потому что окно в полукружном канале не подвержено такому сильному воздействию воздушного толчка, как окно в барабанной полости. Изредка сообщают о феномене Туллио, особенно при фенестрации полукружного канала.
Мы не можем избавиться от впечатления, что вегетативные влияния могут вызвать реактивирование отосклероза. Если это реактивирование не приводит к замуровыванию окна, то не возникает нового звукопроводящего компонента тугоухости, а прежде всего и в большей степени усиливается только поражение внутреннего уха. Имеются довольно явные доказательства того, что в те годы, когда имела место чрезмерная физическая и психическая нагрузка (хотя бы всего на несколько дней), отосклероз реагировал сдвигом в сторону ухудшения. Поэтому мы даем нашим больным следующие указания: придерживаться равномерного образа жизни, заботиться о нормальном ритме дня и ночи, о достаточном сне, исключать всякие перегрузки и сильные раздражения, особенно избегать попыток усиления работоспособности с помощью различных стимулирующих средств. Кофе разрешается только в качестве пищевого продукта, но не в качестве средства для форсирования работоспособности; запрещаются и пробуждающие средства. Никотин в больших количествах не рекомендуется.
Следует опасаться непривычных и внезапных сильных климатических перегрузок, прежде всего чрезмерного облучения солнцем. Предполагают, что это может даже при кажущемся здоровом ухе приводить к внезапной глухоте, а тем более при отосклерозе. Вредного влияния морского климата или горной местности мы не наблюдали. Воздушные путешествия в пассажирских самолетах с нормальным давлением в кабинах вполне допустимы.
После стапедэктомии ограничений для плавания нет, но после фенестрации полукружных каналов следует еще больше опасаться термических раздражений, чем после тимпанопластики.
|