В основу оперативных мероприятий при лечении воспалительных заболеваний придаточных пазух носа положены, как известно, два основных принципа.
Первый принцип сводится к улучшению условий оттока секрета из пазух, т.е. к созданию широкого дренажа. Это в свою очередь должно вести к устранению раздражающего действия токсического секрета на слизистую оболочку пазух, улучшению условий кровообращения и трофики, лучшей аэрации пазух и изменению в них в неблагоприятную сторону условий для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Все вместе взятое способствует прекращению воспалительного процесса, устраняет патологические импульсы со стороны рецепторов носа к центральной нервной системе (с соответствующей ответной реакцией) и таким образом создает условия для самоизлечения слизистой оболочки пазух. Таким образом, создание, стойкого дренажа представляет собой как бы физиологический метод лечения.
По второму принципу, помимо создания дренажа, необходимо еще полное удаление всей заболевшей слизистой оболочки пазухи. Этот метод является, несомненно, антифизиологическим, так как при нем костные стенки пазух лишаются своих естественных покровов - слизистой оболочки, и обнаженная кость должен а в дальнейшем покрываться новой оболочкой путем образования соединительной ткани, рубцевания и эпителизации; в редких случаях происходит облитерация пазухи.
Если для выполнения операции по второму принципу, т.е. с полным удалением, слизистой оболочки требуется широкое вскрытие пазухи снаружи, то операция создания широкого дренажа может быть с успехом выполнена не только наружным, но и внутриносовым путем.
Сказанное относится в первую очередь к гайморовой, затем к лобной и основной пазухам; Что касается решетчатого лабиринта, то здесь речь обычно идет не о вскрытии той или иной решетчатой клетки, а о частичном или полном удалении лабиринта вместе с костными стенками этих клеток.
Техника внутриносовых операций более трудна, чем техника наружных операций, но эти трудности вполне оправдываются рядом преимуществ: во-первых, внутриносовые операции являются более щадящими, при них не требуется нарушения целости здоровой ткани для получения доступа к операционному полю; во-вторых, больные легче переносят их и реактивные явления бывают менее выраженными, чем при наружных операциях. По этой причине внутриносовые операции часто могут быть выполнены в амбулаторных условиях.
Терапевтический эффект, как непосредственный, так и отдаленный, после эндоназальных операций на пазухах при правильных показаниях, согласно нашим наблюдениям и наблюдениям ряда авторов, не хуже, чем после наружных операций.
Решая в каждом отдельном случае заболевания придаточных пазух носа, а также слезопроводящих путей вопрос, какой метод операции применить (внутри- или вненосовой), нужно не только учитывать характер болезненного процесса, его клиническую картину и динамику, анатомические особенности подлежащей оперативному воздействию пазухи (об этих вопросах речь будет ниже), но принимать во внимание также условия подхода к операционному полю, т. е. ширину ноздрей и грушевидных отверстий, подвижность хрящевого отдела носа, строение носовой полости и т.д. Если эти анатомические условия оказываются неблагоприятными для выполнения внутриносовой операции, от нее следует отказаться в пользу вненосового метода. Опыт показывает, что при обычном осмотре больного указанные моменты часто ускользают от внимания врача, и трудности, связанные с неблагоприятными анатомическими условиями, выявляются лишь во время операции.
Критерием удовлетворительного внутриносового подхода к гайморовой пазухе является хорошая обозримость (после анемизации) всей нижней раковины, а для решетчатых клеток, лобной и основной пазух - всей средней раковины и обонятельной щели.
Если неясно, необходима ли предварительная резекция перегородки или можно обойтись без нее, то на основании наших опытов лучше итти на резекцию, так как она делает операцию на пазухах более легкой и быстрой. Это в особенности относится к лобной и основной пазухам.
|