Виды внутриносовой операции

Как видно из анатомического очерка, гайморова пазуха может быть одинаково широко вскрыта эндоназально как через средний, так и через нижний носовой ход. Каждый из этих методов имеет свои преимущества, однако наиболее часто сейчас оперируют через нижний ход.

Рис. 86. Резекция нижней раковины.

Рис. 87. Вскрытие гайморовой пазухи.

Рис. 88. Операция закончена.

Причина такого выбора заключается в том, что при вертикальном положении дно гайморовой пазухи занимает самое низкое положение и поэтому дренаж по нижнему носовому ходу обеспечивает наиболее благоприятные условия для оттока секрета.

Внутриносовое вскрытие гайморовой пазухи через нижний носовой ход

1. Производится, тщательная анестезия путем смазывания нижней раковины и нижнего носового хода 10-20% раствором кокаина;
2. Резецируются приблизительно две передние трети нижней раковины, после чего открывается свободный доступ к нижнему отделу боковой стенки носа; резекцию раковины можно произвести любыми ножницами, но лучше всего пользоваться для этой цели щипцами Штруйкена (рис. 86); одну браншу щипцов (или ножниц) подводят под нижнюю раковину почти вертикально вверх до свода нижнего хода, пересекают эту часть раковины, затем разрез ведут горизонтально и опускают вниз; отсечь раковину сзади можно также петлей;
3. Вскрывается пазуха, для чего резецируется нижняя часть боковой стенки носа; легче начать вскрытие пазухи в наиболее тонкой ее части, т.е. в середине нижнего носового хода, а потом уже удалить более плотную кость; для ориентировки можно начать с пункции пазухи.

Вскрытие пазухи лучше всего производить слегка отогнутым желобоватым долотом (рис. 87). При благоприятных анатомических условиях можно все отверстие проделать долотом; при узком строении носа вначале проделывают небольшое отверстие, а затем расширяют его до требуемых размеров щипцами (конхотомом, окончатыми щипцами). Кость удаляют вместе со слизистой. Отверстие следует делать во избежание его заращения возможно более широким - примерно 2,5x1,5 см (рис. 88). Передняя часть подлежащей удалению кости недоступна для щипцов, ее удаляют долотом, стараясь дойти до передней грани пазухи, при этом не следует оперировать слишком высоко во избежание повреждения слезноносового канала. Не следует также оперировать слишком далеко кзади, где возможно ранение art. palatina descendens в крылонебном канале.

Для успеха операции важно отверстие проделать возможно ближе именно кпереди (без оставления кулис), так как отсюда легче следить за состоянием пазухи и производить промывания. При этом создаются также лучшие условия для аэрации пазухи, что сильно влияет на процесс излечения. Следует также хорошо сглаживать порог между пазухой и дном носа, что легче всего достигается при помощи плоского долота.

Слизистую оболочку пазухи не выскабливают, удаляют только ее резко измененные части и полипы. По окончании операции в проделанное отверстие (но не в пазуху) закладывают небольшой иодоформный тампон, который удаляют через 2-3 дня после тщательного отмачивания. Затем приступают к систематическому промыванию пазухи слабым антисептическим раствором. Реактивных явлений или расстройств со стороны зубов после операции обычно не наблюдается.

Мы не удаляем нижнюю раковину (если она не гипертрофирована и не доходит до дна носа), а надрезаем ее у места прикрепления и приподнимаем кверху. Затем круговым разрезом очерчиваем на латеральной стенке нижнего носового хода лоскут слизистой, отсепаровываем его и удаляем (наш опыт показал, что эти лоскуты плохо приживают). По окончании операции раковина опускается на прежнее место и фиксируется тампоном.

Л.Е. Комендантов несколько видоизменил эту операцию. Передняя часть нижней раковины удаляется только в случаях гипертрофии ее, обычно же при помощи удлиненного носорасширителя ее надламывают и приподымают кверху. Затем выкраивают лоскут слизистой на латеральной стенке нижнего носового хода основанием кзади, отсепаровывают его и откидывают назад. После образования костного отверстия в гайморову пазуху и частичного выскабливания ее слизистой лоскут заворачивают в пазуху и придавливают тампоном.

Результаты. Обычно запах исчезает непосредственно послеоперации, а выделение гноя прекращается постепенно - в течение ближайших недель. Все авторы, испытавшие этот метод на большом числе больных, высоко оценивают его эффективность (70-80% излечения).

Основной причиной неудовлетворительных результатов являются оставленные кариозные зубы или корни, наличие хронических воспалительных процессов в вышележащих пазухах, недостаточная проходимость носа и общие заболевания. Поэтому необходима предварительная (или одновременная) санация полости рта, вскрытие вышележащих заболевших пазух, восстановление проходимости носа и общее лечение.

Нужно иметь в виду, что излечение не всегда наступает сразу после операции; иногда оно идет очень медленно, поскольку операция является только фактором, улучшающим условия для самоизлечения. Поэтому в случае отсутствия быстрых результатов не следует спешить с более радикальным вмешательством, а нужно спокойно выжидать и применять консервативное местное лечение (промывание, физиотерапия) и общеукрепляющую терапию. Худшие результаты получаются: при гиперпластических процессах с наличием полипов, которые плохо поддаются излечению и дают рецидивы даже при радикальных вненосовых операциях.