Глава II
Носовые кровотечения

Кровоснабжение носа

Кровоснабжение носа очень обильное и происходит из наружной и внутренней сонных артерий. От основной ветви наружной сонной артерии - внутренней челюстной артерии - отходит крылонебная артерия, которая вступает через крылонебное отверстие в полость носа, где распадается на задне-носовую и носонебную артерии. Задне-носовая артерия делится на две ветви: боковую, которая снабжает большую часть латеральной стенки носа, и медиальную, разветвляющуюся в носовой перегородке. Верхняя часть носовой полости и решетчатые клетки получают еще кровь из передней и задней решетчатых артерий, отходящих от глазничной артерии (ветвь внутренней сонной артерии) и проникающих в нос из полости черепа через соответствующие отверстия в ситовидной пластинке (рис. 5-6).

Отток венозной крови происходит через многочисленные сосуды, которые повторяют ход артерий. Артерии носа, а особенно вены, широко анастомозируют как между собой, так и с сосудами соседних областей.

Рис. 5. Кровоснабжение носа. Артерии латеральной стенки. 1 - внутренняя челюстная артерия; 2 - крылонебная артерия; 3 - латеральные задне-носовые артерии; 4 - передняя решетчатая артерия; 5 - задняя решетчатая артерия; 6 - небная артерия.

Особенно густая, притом поверхностно расположенная, сосудистая сеть находится в переднем отделе носовой перегородки, в так называемом киссельбаховом или кровоточивом месте, которое является наиболее частым источником носовых кровотечений.

Переходя к носовым кровотечениям, следует раньше всего отметить, что не всякое кровотечение из носа имеет своим источником носовую полость или ее придаточные пазухи. Нередко при кровотечении из глотки, пищевода, желудка, трахеи, бронхов и легких кровь попадает через хоаны в нос и изливается наружу из ноздрей, симулируя носовое кровотечение. При повторных и обильных носовых кровотечениях необходимо помнить о возможном источнике их в полости черепа - аневризме черепного отдела внутренней сонной артерии¹, что имело место в одном из наблюдавшихся нами случаев.

Больной 3., 30 лет, получил при автомобильной аварии травму черепа и в бессознательном состоянии доставлен в больницу, где был обнаружен открытый перелом черепа в области правой половины лба. После соответствующей обработки рана была зашита наглухо и вскоре зажила. Через 1,5 месяца появилось сильное кровотечение из правой половины носа, которое вскоре самостоятельно остановилось, и больной через 2 месяца был выписан домой в хорошем состоянии. Дома через несколько дней кровотечение повторилось. Больной был доставлен в клинику, но кровотечение к этому времени самостоятельно прекратилось. Состояние больного при поступлении удовлетворительное, состав крови в пределах нормы (Hb 67%, эр. 4100000).

На 5-й день пребывания в клинике появилось сильнейшее кровотечение из правой половины носа, которое опять самостоятельно остановилось. Однако, несмотря на многократные переливания крови и другие мероприятия, кратковременные, но обильные кровотечения систематически повторялись каждые 2-4 дня. Была произведена перевязка сначала наружной, а затем общей сонной артерий. Но и после этих вмешательств кровотечения не прекратились, и на 28-й день пребывания в клинике больной скончался.

Рис. 6. Кровоснабжение носа. Артерии носовой перегородки. 1 - задние артерии перегородки носа; 2- анастомоз с небной артерией в canalis incisivus; 3 - передняя решетчатая артерия; 4 - задняя решетчатая артерия.

На вскрытии обнаружено: трещина основания черепа с повреждением латеральной стенки основной пазухи справа и нарушением целости внутренней санной артерии, ложная аневризма, проникшая в полость основной пазухи. Периодический разрыв аневризмы и вызывал наблюдавшиеся кровотечения из носа.

Аналогичный случай смертельного носового кровотечения описывает Л.Р. Зак. На вскрытии обнаружена аневризма внутренней сонной артерии с прорывом в турецкое седло. Этиология не выяснена, предполагается артериосклероз.

Наблюдаются и ошибки обратного характера, когда носовое кровотечение, исходящее из носовой полости, принимается за кровотечение из легких или из желудка. Это бывает у тяжело больных при тифе, скарлатине, тяжело протекающем гриппе и т.д., когда при кровотечениях из носа кровь в лежачем положении больного затекает в глотку, проглатывается и затем выбрасывается из желудка во время рвоты или аспирируется и выбрасывается при кашле.

У маленьких детей кровь при носовых кровотечениях также может иногда не показываться из носа, а затекать в глотку и проглатываться.